鞍區(qū)常見腫瘤的影像鑒別診斷

1、鞍區(qū)常見腫瘤的影像鑒別診斷鞍區(qū)常見腫瘤的影像鑒別診斷鞍區(qū)常見四種大型腫瘤鞍區(qū)常見四種大型腫瘤 1、垂體大腺瘤（成人最常見） 2、顱咽管瘤（小兒最常見） 3、腦膜瘤 4、動脈瘤 （以上均為腦外腫瘤）影像檢查方法影像檢查方法 超聲：無價值。 X線：平片-應(yīng)用價值有很大限度； DSA-有創(chuàng)，一般不用。 CT：平掃+增強(qiáng)+重建，能夠很好地做出定位和定性診斷。 MR：多方位、多參數(shù)和三維成像及功能成像，準(zhǔn)確定位、定量、定界，甚至定性。（故通常選用CT和MR檢查，MRI診斷率較高）基本征象基本征象鞍區(qū)腫塊（密度/信號、結(jié)構(gòu)、形態(tài)）強(qiáng)化類型與程度間接征象：間接征象：顱骨改變瘤周腦水腫（腦外腫瘤一般無或輕）占

2、位征周圍組織侵犯特異征象：特異征象：鈣化、出血等直接征象：直接征象：各論：各論：疾病概念疾病概念病因病因臨床與病理臨床與病理影像學(xué)應(yīng)用影像學(xué)應(yīng)用影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)（特征）（特征）治療原則治療原則影像鑒別小結(jié)影像鑒別小結(jié)新進(jìn)展新進(jìn)展垂體大腺瘤 垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉發(fā)生的腫瘤，為鞍區(qū)最常見的腫瘤；直徑大于10mm的為垂體大腺瘤。 病因不清，可能誘因：遺傳因素、物理和化學(xué)因素以及生物因素等。 病理：（1）功能性（有分泌激素功能）：泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤（嗜酸細(xì)胞腺瘤）；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（嗜堿細(xì)胞腺瘤）等。（2）無功能性：嫌色細(xì)胞腺瘤。 臨床：發(fā)生于成人，大腺瘤一般無明顯內(nèi)分泌表現(xiàn)，常

3、因壓迫癥狀（視力障礙、頭痛、垂體功能低下等）就診或意外發(fā)現(xiàn)。 CT和MRI對其定位和定性診斷價值均高；MRI能清楚顯示腫瘤與大血管和相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，優(yōu)于CT。 密度/信號不均勻，束腰征/雪人征。鞍內(nèi)及鞍上見一類圓形實性占位病變，邊界尚清楚，密度欠均勻，鞍內(nèi)及鞍上見一類圓形實性占位病變，邊界尚清楚，密度欠均勻，CT值值約約41-58HU。垂體窩擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)稍變薄。垂體窩擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)稍變薄。CT平掃平掃289447 男男 49歲歲 肢端麻木肢端麻木2月。偶頭暈頭痛月。偶頭暈頭痛鞍區(qū)見一較大腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，鞍區(qū)見一較大腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，T1WI呈等信號，呈等信號，T2WI呈

4、高低混雜信號；呈高低混雜信號；矢狀面和冠狀面上可見典型矢狀面和冠狀面上可見典型束腰征、雪人征束腰征、雪人征（腺瘤通過鞍膈（腺瘤通過鞍膈向上生長時，由于受到鞍膈的限制而形成對稱的切跡）。向上生長時，由于受到鞍膈的限制而形成對稱的切跡）。T1T1T2病灶不均勻病灶不均勻 明顯強(qiáng)化。視交叉、垂體柄受壓上移。明顯強(qiáng)化。視交叉、垂體柄受壓上移。T1+C330527 女女 20歲歲發(fā)現(xiàn)雙眼偏盲半年余。視野檢查為顳側(cè)偏盲。發(fā)現(xiàn)雙眼偏盲半年余。視野檢查為顳側(cè)偏盲。蝶鞍蝶鞍-鞍上池內(nèi)見一類圓形腫塊影，密度鞍上池內(nèi)見一類圓形腫塊影，密度不均勻不均勻。蝶鞍稍擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)變薄，鞍上池受壓變窄。蝶鞍稍擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)變

5、薄，鞍上池受壓變窄。CT平掃平掃治療（綜合）： 手術(shù)切除（根本治愈） 放射（可控制腫瘤發(fā)展） 藥物（溴隱亭，對催乳素腺瘤和生長激素細(xì)胞腺瘤有一定效果） 顱咽管瘤 由外胚葉形成的顱咽管的殘余上皮細(xì)胞發(fā)展起來的一種胚胎殘余組織腫瘤。顱內(nèi)最常見的先天性腫瘤。 病因：胚胎殘余學(xué)說-源于顱咽管退化過程中的殘留上皮細(xì)胞。 病理：成釉細(xì)胞型和乳頭狀型 臨床：常見于兒童（發(fā)育障礙、顱壓增高、視力視野障礙等），鞍上多見。 一般無腦水腫，室間孔阻塞則出現(xiàn)腦積水。 CT和MRI定位及定性均較準(zhǔn)確，MRI更優(yōu)。 密度/信號復(fù)雜，多有囊變和鈣化灶（蛋殼樣鈣化，CT）；增強(qiáng)邊緣或?qū)嵸|(zhì)明顯強(qiáng)化。T1T1 FLAIRT2 F

6、LAIR389618 男，男，2歲歲雙視力障礙雙視力障礙鞍區(qū)見一類圓形鞍區(qū)見一類圓形囊性囊性腫塊，腫塊，呈長呈長T1長長T2信號，囊壁厚薄不均。信號，囊壁厚薄不均。囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，囊內(nèi)未見明顯強(qiáng)化。，囊內(nèi)未見明顯強(qiáng)化。病灶占據(jù)蝶鞍、鞍上池及第三腦室前部，病灶占據(jù)蝶鞍、鞍上池及第三腦室前部，邊緣清楚。邊緣清楚。T1 +CCT平掃平掃+重建重建鞍區(qū)見一類圓形鞍區(qū)見一類圓形囊性囊性腫塊，囊壁呈腫塊，囊壁呈蛋殼樣鈣化。蛋殼樣鈣化。腫塊腫塊向下壓入蝶鞍，向向下壓入蝶鞍，向上達(dá)到第三腦室水上達(dá)到第三腦室水平。平。T1WIT1 FLAIRT2WIT2 FLAIRT2WI209094 男男 17

7、歲歲語言異常、視力減退、尿失禁、語言異常、視力減退、尿失禁、昏睡昏睡1月余月余鞍上池鞍上池-第三腦室見一類圓形第三腦室見一類圓形囊實性囊實性占位，邊界清晰，占位，邊界清晰，內(nèi)部以囊性長內(nèi)部以囊性長T1、長、長T2信號信號為主，信號均勻；另在囊下壁為主，信號均勻；另在囊下壁可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀實性病灶，可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀實性病灶，呈乳頭狀向囊內(nèi)凸起。呈乳頭狀向囊內(nèi)凸起。囊內(nèi)實性病灶及囊壁明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)實性病灶及囊壁明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。視交叉受壓向前移位，垂體可見，但垂體柄顯示不清。視交叉受壓向前移位，垂體可見，但垂體柄顯示不清。中腦結(jié)構(gòu)向后移位，中腦導(dǎo)水管通暢。中腦結(jié)構(gòu)向后移位，中腦

8、導(dǎo)水管通暢。第三腦室明顯變窄，雙側(cè)側(cè)腦室、第四腦室外形正常。第三腦室明顯變窄，雙側(cè)側(cè)腦室、第四腦室外形正常。腫塊鄰近腦實質(zhì)呈受壓改變，關(guān)系清楚，腫塊鄰近腦實質(zhì)呈受壓改變，關(guān)系清楚，無腦實質(zhì)浸潤及水腫信號。無腦實質(zhì)浸潤及水腫信號。（壓迫視交叉、垂體柄、中腦；無梗阻性腦積水）（壓迫視交叉、垂體柄、中腦；無梗阻性腦積水）TT1+C治療： 手術(shù)為主，盡量完整切除 部分切除術(shù)后輔以局部放療 大的囊性單腔性，可用同位素32P內(nèi)放療腦膜瘤是起源于蛛網(wǎng)膜粒帽狀細(xì)胞的衍生物。病因：一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異、顱腦外傷、放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等因素綜合加速了蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的分裂速度，可能是導(dǎo)致細(xì)胞變

9、性的早期重要階段。 病理： 呈球形生長，有包膜，與腦組織邊界清楚， 可見出血或鈣化，血運(yùn)豐富，以廣基底與硬腦膜相連。 臨床：多見于成年人，女性發(fā)病率約為男性2倍。主要為壓迫癥狀。 好發(fā)部位依次為：矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、溴溝、鞍結(jié)節(jié)等。 MRI首選，CT補(bǔ)充（是否鈣化、有無出血、顱骨有無累及等）。 密度/信號均勻，有包膜，可有斑點狀鈣化；增強(qiáng)均勻 、顯著強(qiáng)化，腦膜尾征。鞍上可見一類圓形鞍上可見一類圓形均勻均勻稍高密度灶，稍高密度灶，CT值約值約47HU，邊界清楚，其內(nèi)見一小點片狀鈣化灶；繼發(fā)鞍上池受壓伴變性。邊界清楚，其內(nèi)見一小點片狀鈣化灶；繼發(fā)鞍上池受壓伴變性。CT平掃平掃482933 女

10、女 61歲歲 反復(fù)頭暈反復(fù)頭暈3年余年余鞍區(qū)占位腫塊，呈等鞍區(qū)占位腫塊，呈等T1等等T2信號，信號信號，信號均勻均勻，邊界清楚。，邊界清楚。T1T2病灶呈病灶呈均勻、顯著均勻、顯著強(qiáng)化（饅頭樣），以寬基底與前顱窩底相連，強(qiáng)化（饅頭樣），以寬基底與前顱窩底相連，冠狀位和矢狀位見冠狀位和矢狀位見腦（硬）膜尾征腦（硬）膜尾征；腫塊突入鞍上池，向上推壓視交叉，后緣緊鄰垂體柄，與雙側(cè)頸內(nèi)動脈相鄰。腫塊突入鞍上池，向上推壓視交叉，后緣緊鄰垂體柄，與雙側(cè)頸內(nèi)動脈相鄰。（腦膜尾征：增強(qiáng)掃描，腫塊鄰近的增厚硬腦膜呈窄帶狀強(qiáng)化，隨著遠(yuǎn)離腫瘤（腦膜尾征：增強(qiáng)掃描，腫塊鄰近的增厚硬腦膜呈窄帶狀強(qiáng)化，隨著遠(yuǎn)離腫瘤而逐漸

11、變細(xì)。）而逐漸變細(xì)。）T1+C顱內(nèi)動脈走形自然，管壁光滑，未見局灶性異常狹窄或擴(kuò)大征象。顱內(nèi)動脈走形自然，管壁光滑，未見局灶性異常狹窄或擴(kuò)大征象。MRA鞍區(qū)見一類圓形稍高密度腫塊影，鞍區(qū)見一類圓形稍高密度腫塊影，密度較密度較均勻均勻，邊界較清，邊界較清，位置稍偏右，向上突入鞍上池內(nèi)，位置稍偏右，向上突入鞍上池內(nèi)，周圍骨質(zhì)未見破壞。周圍骨質(zhì)未見破壞。CT平掃平掃176488 男男 62歲歲右眼視朦半年右眼視朦半年前顱窩底、鞍前區(qū)見一腫塊影，前顱窩底、鞍前區(qū)見一腫塊影，呈等呈等T1等等T2信號，信號信號，信號均勻均勻，邊緣清楚，以寬基底與顱底接觸。邊緣清楚，以寬基底與顱底接觸。T1T2病灶呈病灶呈

12、均勻明顯強(qiáng)化均勻明顯強(qiáng)化（饅頭樣），見（饅頭樣），見腦膜尾征腦膜尾征；腫塊后緣部分進(jìn)入鞍內(nèi)，擠壓腫塊后緣部分進(jìn)入鞍內(nèi)，擠壓垂體前方和視交叉，垂體前方和視交叉，垂體柄顯示不清楚。垂體柄顯示不清楚。右側(cè)大腦前動脈右側(cè)大腦前動脈A1段完全被腫瘤包繞；左側(cè)段完全被腫瘤包繞；左側(cè)大腦前動脈大腦前動脈A1段與腫瘤分界不清，但無明顯段與腫瘤分界不清，但無明顯包繞和推移。雙側(cè)海綿竇未見異常征象。包繞和推移。雙側(cè)海綿竇未見異常征象。T1+C治療： 手術(shù)切除（最有效） 無法全切者，術(shù)后放療 其他：激素治療、分子生物學(xué)治療、中醫(yī)治療等動脈瘤指顱內(nèi)動脈的局灶性異常擴(kuò)大。病因：尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是在顱內(nèi)動脈管壁

13、局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動脈硬化和血管炎等與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 病理：絕大多數(shù)瘤體以蒂（瘤頸）與載瘤動脈相連。根據(jù)形態(tài)分為：粟粒狀、囊狀、梭形、壁間（夾層）或不規(guī)則型。鏡下見動脈中層在瘤頸處突然終止或逐漸消失，彈力層中纖維大多數(shù)斷裂，瘤壁主要由不同厚度的膠原纖維將內(nèi)膜與外膜相連，在較大的動脈瘤壁內(nèi)可見較厚的玻璃樣變并常合并鈣化斑和形成附壁血栓。 臨床：中青年發(fā)病多見。瘤未破裂時常無癥狀，部分病例可有癲癇、頭痛、腦神經(jīng)壓迫癥狀以及由于血栓形成引起的腦缺血或腦梗死癥狀。破裂后常導(dǎo)致SAH、腦內(nèi)血腫的相應(yīng)癥狀。 DSA-金標(biāo)準(zhǔn)、最可靠，但有創(chuàng)，且不能顯示完全血栓化

14、的動脈瘤，而CT、MRI則可顯示。（CTA、MRA可診斷，尤其是MSCTA具有較高的敏感性和特異性。） 瘤體多為圓形、卵圓形，亦可呈不規(guī)則形；邊界清楚、銳利。影像學(xué)表現(xiàn)與瘤腔內(nèi)有無血栓有關(guān)：1、無血栓者：CT平掃呈稍高密度影，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。2、部分血栓者：CT增強(qiáng)掃描，中心和囊壁明顯強(qiáng)化-靶征。3、完全血栓者：CT平掃呈等密度影，增強(qiáng)時僅囊壁強(qiáng)化。（無血栓者，T1WI、T2WI上均為無信號或低信號-流空效應(yīng)；有血栓者，T1WI、T2WI上均為混雜信號。）橋腦右前方見一類圓形橋腦右前方見一類圓形高低高低混合（有血栓）混合（有血栓）T1及及T2信號影，信號影，邊界清楚、銳利。邊界清楚、銳

15、利。T1T2T2 FLAIR454750 女女 58歲歲頭暈、嘔吐頭暈、嘔吐明顯不均勻強(qiáng)化（瘤內(nèi)有血栓）。與基底動脈分界不清明顯不均勻強(qiáng)化（瘤內(nèi)有血栓）。與基底動脈分界不清T1+C頭顱頭顱CTA： 基底動脈起始部血管局部瘤樣突起（寬基底），無占位效應(yīng)。基底動脈起始部血管局部瘤樣突起（寬基底），無占位效應(yīng)。CTA鞍上區(qū)見一團(tuán)塊狀稍高密度影，鞍上區(qū)見一團(tuán)塊狀稍高密度影，邊界尚清，密度均勻。邊界尚清，密度均勻。CT平掃平掃456242 女女 72歲歲發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)現(xiàn)糖尿病3年余年余鞍上右上方見一類橢圓形鞍上右上方見一類橢圓形流空影流空影。T1T2病灶明顯強(qiáng)化（瘤內(nèi)血栓未強(qiáng)化），病灶明顯強(qiáng)化（瘤內(nèi)血栓未

16、強(qiáng)化），邊界清楚，與右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿段分界不清。邊界清楚，與右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿段分界不清。垂體大小、形態(tài)未見異常。垂體大小、形態(tài)未見異常。T1+C治療：手術(shù)：動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎、動脈瘤孤立術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)、血管內(nèi)介入治療 破裂出血后的非外科治療：防止再出血、降低顱內(nèi)壓、腦脊液引流（腦室引流、腰椎穿刺或腰大池引流）、防治腦血管痙攣鞍區(qū)常見腫瘤的影像鑒別要點鞍區(qū)常見腫瘤的影像鑒別要點垂體大腺瘤 顱咽管瘤 腦膜瘤 動脈瘤 部位 鞍內(nèi)為主鞍內(nèi)為主 鞍上為主鞍上為主 鞍內(nèi)或鞍旁鞍內(nèi)或鞍旁 鞍內(nèi)或鞍旁鞍內(nèi)或鞍旁 形態(tài) 束腰征束腰征 橢圓形橢圓形 規(guī)則規(guī)則 圓形，圓形，光滑光滑 垂體 消失消失 存在存在 存在

17、存在 存在存在 密度/信號 不均勻不均勻不均勻，多為不均勻，多為囊實性囊實性均勻均勻，較高或，較高或等密度等密度均勻稍高密度均勻稍高密度/流空信號流空信號 鈣化 少見少見多見，多見，殼樣殼樣或或斑點樣斑點樣多見，斑點樣多見，斑點樣或砂粒樣或砂粒樣少見，位于邊少見，位于邊緣緣 鄰近骨質(zhì)案底骨質(zhì)吸收或案底骨質(zhì)吸收或破壞破壞部分出現(xiàn)受壓部分出現(xiàn)受壓吸收改變吸收改變鄰近骨質(zhì)增生鄰近骨質(zhì)增生硬化硬化 多無變化多無變化 強(qiáng)化明顯，多數(shù)實質(zhì)明顯，多數(shù)實質(zhì)均勻強(qiáng)化均勻強(qiáng)化明顯，明顯，邊緣邊緣或或?qū)嵸|(zhì)強(qiáng)化實質(zhì)強(qiáng)化顯著、均勻強(qiáng)顯著、均勻強(qiáng)化，化，腦膜尾征腦膜尾征多明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)多明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)有有血栓血栓時強(qiáng)化不

18、均時強(qiáng)化不均勻勻 術(shù)前垂體腺瘤與鞍區(qū)非垂體起源的腫瘤相鑒別對于制定手術(shù)方案十分重要。CT和MRI能夠為鑒別診斷提供線索，這些線索和鑒別診斷對于神經(jīng)外科醫(yī)生十分重要，能夠避免“經(jīng)碟入路”腫瘤未能全切的尷尬局面并且減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。 MRI增強(qiáng)增強(qiáng)掃描能夠清晰地呈現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變的 大小范圍、形態(tài)特征、角落邊緣以及病變內(nèi)部組 織的詳細(xì)情況。只要充分認(rèn)識鞍區(qū)占位的影像學(xué) 特征并結(jié)合有關(guān)臨床資料，進(jìn)行全面綜合分析， 將有助于進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。 MRS新進(jìn)展：新進(jìn)展：看圖識瘤CTT1+CT1WIT2WI腦膜瘤：均勻，明顯強(qiáng)化，腦膜尾征！T1WIT2WIMR增強(qiáng)CTA動脈瘤：光滑，流空信號，CTA、MRACTT1WIT1WIT2WIMR增強(qiáng)MR增強(qiáng)垂體大腺瘤：欠均勻 束腰征、雪人征 垂體消失CT平掃CT重建T1WIT2 FLAIRMRI增強(qiáng)顱咽管瘤：不均勻、囊實性 蛋殼樣鈣化 邊緣或?qū)嵸|(zhì)明顯強(qiáng)化謝謝！謝謝！ 臨床：發(fā)生于成人，大腺瘤一般無明顯內(nèi)分泌表現(xiàn)，常因壓迫癥狀（視力障礙、頭痛、垂體功能低下等）就診或意外發(fā)現(xiàn)。 CT和MRI對其定位和定性診斷價值均高；MRI能清楚顯示腫瘤與大血管和相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，優(yōu)于CT。 密度/信號不均勻，束腰征