三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

1、三甲復(fù)審工作匯報匯報提綱一、近期工作匯報二、階段成績?nèi)?、主要問題四、重點難點解讀五、下一步工作計劃及要求一、近期工作匯報634條款獨立條款科室及部門逐款核對支撐材料臨床、醫(yī)技科室重點難點統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)分部門統(tǒng)計達標(biāo)完善制度流程預(yù)案執(zhí)行臨床督查完成自查報告，迎接復(fù)審持 續(xù) 改 進明確目錄領(lǐng)導(dǎo)約談復(fù)查整改全員參與貫徹落實職能部門履行職責(zé)督查監(jiān)管1、完善各種規(guī)章制度、流程、預(yù)案2、支撐材料逐漸完善3、樣板科室建設(shè)初見成效（腫瘤外三科、肺科、婦產(chǎn)科、風(fēng)濕病科等）4、明確臨床科室準(zhǔn)備材料目錄5、領(lǐng)導(dǎo)約談，調(diào)動臨床二、階段成績?nèi)?、存在問題1、差距明顯，形式嚴(yán)峻2、臨床啟動緩慢3、主管部門監(jiān)管不夠4、持續(xù)改進資

2、料亟待完善5、規(guī)章制度落實不到位6、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容需加強7、病歷質(zhì)量難以滿足檢查要求8、培訓(xùn)、演練欠缺四、幾點注意事項 診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、危急重癥病例的搶救流程（薄弱環(huán)節(jié)） 1、各科室必須制定切合本科室實際的 2、組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí) 3、重點：落實，規(guī)范診療行為臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（重點） ?？婆R床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 1、每個臨床技術(shù)準(zhǔn)備5份病歷住院號 2、科室內(nèi)不能完成，聯(lián)系相關(guān)科室彌補 3、門診開展或檢查檢驗類的技術(shù)，提供相應(yīng)門診號或檢查化驗單編號應(yīng)急預(yù)案并組織演練（薄弱環(huán)節(jié)） 科內(nèi)制定本科內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案，至少包括： 1、消防預(yù)案 2、停電預(yù)案 3、成批傷員入住預(yù)案（部分科室除外） 4、值班人員替代預(yù)案 5、

3、網(wǎng)絡(luò)癱瘓應(yīng)急預(yù)案重點：預(yù)案的演練，做到人人熟知抗菌藥物管理（重點）合理用藥管理按政策辦履職考核記錄與評價（難點） 腫瘤外三科模式推廣考核記錄內(nèi)容： 1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2、醫(yī)療質(zhì)量（門診病人量，手術(shù)臺次，收治病人數(shù)） 3、科研與教學(xué)（課時數(shù)、帶教質(zhì)量） 4、科室評價保證病人診療計劃適宜性的措施（難點） 科室制定本科可執(zhí)行的措施，并落實，如： 1、根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃 2、根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景 3、診療計劃和方案由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn) 4、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo) 落實在病歷中質(zhì)量與安全管

4、理（重點）科室質(zhì)量與安全管理小組發(fā)揮作用統(tǒng)計本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，并分析定期進行活動，有記錄?；顒觾?nèi)容： 1、分析異常指標(biāo)的變化趨勢，提出改進措施 2、科室自查診療指南、操作規(guī)范執(zhí)行情況 3、自查病情評估、診療計劃適應(yīng)性等落實情況 4、開展病歷質(zhì)量自查，重點檢查核心制度落實情況 5、開展手術(shù)質(zhì)量評價（如并發(fā)癥、非計劃再次手術(shù)等） 6、抗菌藥物治理（抗菌藥物使用合理性、預(yù)防用抗菌藥物） 7、召開全科會議，通報院科兩級檢查通報，整改提高以上自查根據(jù)科室實際情況，選擇性輪流進行隨訪管理（薄弱環(huán)節(jié)）標(biāo)準(zhǔn)要求：貫徹落實出院患者隨訪、預(yù)約管理制度，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率 ；查看出院后隨訪和

5、指導(dǎo)流程以及隨訪資料 。 參照安醫(yī)二附院檢查經(jīng)驗： 科室準(zhǔn)備對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪資料亦可以 病歷質(zhì)量要求（薄弱環(huán)節(jié)）保證每一份到病案室的病歷為合格病歷病歷記錄的內(nèi)容要充實，能體現(xiàn)出各種核心制度能得到貫徹落實，如： 1、診療計劃、診療方案 2、各種檢查診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械有病程記錄說明 3、診療計劃變更有病程記錄說明 4、異常檢查結(jié)果分析評價意見、處理 5、危急值處理情況病歷中體現(xiàn) 6、三級查房制度、術(shù)前、疑難、死亡討論手術(shù)、手術(shù)安全核查、搶救等核心制度能完整體現(xiàn) 7、患者知情同意 8、上級醫(yī)師查房內(nèi)容能體現(xiàn)查房醫(yī)師水平 9、出院記錄應(yīng)明確告知預(yù)約復(fù)診時

6、間 10、輸血病程記錄 早交班及教學(xué)查房準(zhǔn)備1、交班時間：上午8：002、交班地點：醫(yī)師辦公室（或示教室）3、參加人員：科主任、護士長，交班醫(yī)師、交班護士，接班醫(yī)師、接班護士，科內(nèi)其他正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護（師）士，進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)護士等。4、主持人：科主任5、交班站位：按矩形站位，科主任、護士長在一邊正中站位，交班醫(yī)師、交班護士在另一邊正中站位（科主任、護士長對面），其他醫(yī)師、護（師）士按職稱高低分別緊鄰科主任、護士長依次站位。6、交班內(nèi)容（1）護理交班：病人總數(shù)，出入院病人、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、危重、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊

7、檢查等病人情況，患者的診斷、病情、思想波動、治療與護理情況，留送各種標(biāo)本完成情況等。（2）醫(yī)療交班：夜間入院急癥病人除介紹病人的病史、查體、診斷、治療措施及療效外，還要介紹交班時病人的情況。危急重癥病人重點介紹夜間病情變化及采取的治療措施；交班時病人的情況。手術(shù)科室應(yīng)交手術(shù)病人一夜病情，以及第二天準(zhǔn)備手術(shù)的病人情況。夜間急診手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師重點介紹手術(shù)中情況、術(shù)后應(yīng)加強的醫(yī)療和護理措施等。7.護士長介紹白天護理工作，護理工作點評與總結(jié)。8.科主任總結(jié)夜班情況，提出工作要求，以及工作安排，傳達醫(yī)院政策，落實醫(yī)院制度。9、交班流程：科主任宣布交班開始全體醫(yī)務(wù)人員起立值班護士交班值班大夫交班護士長介紹白天護理工作科主任總結(jié)夜班情況，提出工作要求危重病人要床頭交接班。四、下一步工作計劃及要求下周進行第三輪三甲復(fù)審督查進行各項專項檢查（重點環(huán)節(jié)、重點部門）補充完善自評材料督促各部門進行培訓(xùn)、演練月底前進行專家模擬評審9月30日前完成三甲復(fù)審申報書完成三甲復(fù)審匯報材料和幻燈制作迎評準(zhǔn)備謝謝！第一章至第六章條款所有條款檢查條款應(yīng)達標(biāo)條款D級C級B級A級數(shù)量比例數(shù)量比例數(shù)量比例數(shù)量比例標(biāo)準(zhǔn)要求6346357190%38160%12720%自評結(jié)果46613329%33271%19943%10021%核心條款檢查條款檢查條款應(yīng)達標(biāo)條款D級C級B級A級數(shù)量