湖北三級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感評(píng)審方法與實(shí)踐TJMU

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理評(píng)審方法與策略評(píng)審方法與策略主要內(nèi)容u等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是國(guó)際上通用的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是國(guó)際上通用的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式u是醫(yī)院依據(jù)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院依據(jù)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)開展自我評(píng)價(jià)u對(duì)醫(yī)院（綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感）等工作進(jìn)行對(duì)醫(yī)院（綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感）等工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃、級(jí)別的功能持續(xù)改進(jìn)，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃、級(jí)別的功能任務(wù)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程任務(wù)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程u其目的是全面推進(jìn)

2、醫(yī)院建設(shè)和促進(jìn)醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量的不其目的是全面推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和促進(jìn)醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，以確?；颊甙踩珨嗵嵘?，以確?；颊甙踩燃?jí)醫(yī)院評(píng)審u在在理念理念上充分融入了上充分融入了“以病人為中心以病人為中心”和和“持續(xù)質(zhì)量改持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)”的思想的思想u在在操作操作中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用u在在過(guò)程過(guò)程中采取了更加豐富、多元化的評(píng)價(jià)方式，充分保中采取了更加豐富、多元化的評(píng)價(jià)方式，充分保證了評(píng)審的客觀性、科學(xué)性和公正性證了評(píng)審的客觀性、科學(xué)性和公正性u(píng)增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，更好地指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，更好地指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改

3、進(jìn)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)u“以人為本、以病人為中心以人為本、以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)理念構(gòu)筑的現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價(jià)值觀醫(yī)院管理核心價(jià)值觀u引入引入PDCAPDCA理念，側(cè)重管理的計(jì)劃性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行理念，側(cè)重管理的計(jì)劃性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程的科學(xué)性和有效性。過(guò)程的科學(xué)性和有效性。u運(yùn)用管理工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化，提高運(yùn)用管理工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平?jīng)Q策能力和水平現(xiàn)代等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)代等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重心轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)：重心轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)：u由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)向由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)向“以病人為中心以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換，評(píng)的是

4、醫(yī)院管理能力，不是專科水平評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換，評(píng)的是醫(yī)院管理能力，不是?？扑絬由強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財(cái)、物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院由強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財(cái)、物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院人、財(cái)、物配置合理性使用效率等過(guò)程項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)人、財(cái)、物配置合理性使用效率等過(guò)程項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本方式：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本方式： 調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、現(xiàn)場(chǎng)考核、文檔查閱、案例追調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、現(xiàn)場(chǎng)考核、文檔查閱、案例追蹤等蹤等等級(jí)醫(yī)院新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)醫(yī)院新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) （2020分）分）社會(huì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià) （2020分）分）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) （4040分）分）書面評(píng)價(jià)書面評(píng)價(jià) （2020分）分）新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

5、審方法：新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法：評(píng)審工作的四個(gè)維度：評(píng)審工作的四個(gè)維度：美國(guó)美國(guó)JCIJCI醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院評(píng)審u美國(guó)是國(guó)際上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的國(guó)家，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)美國(guó)是國(guó)際上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的國(guó)家，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（JCJC）是全美最大的獨(dú)立的、非政府、非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院評(píng)審）是全美最大的獨(dú)立的、非政府、非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院評(píng)審組織，總部位于美國(guó)第三大城市芝加哥。組織，總部位于美國(guó)第三大城市芝加哥。19981998年年JCJC前身的下屬前身的下屬機(jī)構(gòu)美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)資源部（機(jī)構(gòu)美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)資源部（JCRJCR）成立一個(gè)部門即美國(guó)醫(yī)療機(jī)）成立一個(gè)部門即美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（

6、joint commission joint commission international,JCIinternational,JCI）u19991999年開始開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，專門負(fù)責(zé)為美國(guó)以外的國(guó)家提年開始開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，專門負(fù)責(zé)為美國(guó)以外的國(guó)家提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等服務(wù)，至今已有供醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審等服務(wù)，至今已有5050個(gè)國(guó)家的個(gè)國(guó)家的450450多家公立和私多家公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了JCIJCI評(píng)審，并和超過(guò)評(píng)審，并和超過(guò)8080個(gè)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)個(gè)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部，以及全球性組織展開合作生部，以及全球性組織展開合作u我國(guó)是從我國(guó)是從20032003年開始參與年開

7、始參與JCIJCI評(píng)審，截止評(píng)審，截止20142014年，我國(guó)已有年，我國(guó)已有3030余余家醫(yī)院通過(guò)了認(rèn)證家醫(yī)院通過(guò)了認(rèn)證國(guó)際醫(yī)院等級(jí)評(píng)審德國(guó)德國(guó)KTQKTQ認(rèn)證體系認(rèn)證體系u主要使用的認(rèn)證體系是德國(guó)醫(yī)療透明質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)認(rèn)證主要使用的認(rèn)證體系是德國(guó)醫(yī)療透明質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)認(rèn)證體系（體系（KooperationKooperation fuerfuer TransparenzTransparenz und und QualitatQualitat imim GesundheitswesenGesundheitswesen, KTQ), KTQ)u其次是其次是ISOISO認(rèn)證體系

8、，它在醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助科室應(yīng)用比較多認(rèn)證體系，它在醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助科室應(yīng)用比較多國(guó)際醫(yī)院等級(jí)評(píng)審澳大利亞醫(yī)院評(píng)審澳大利亞醫(yī)院評(píng)審u澳大利亞將對(duì)醫(yī)院的審評(píng)為澳大利亞將對(duì)醫(yī)院的審評(píng)為“衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量審評(píng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量審評(píng)”，是針對(duì)醫(yī)院服務(wù)，是針對(duì)醫(yī)院服務(wù)效果的績(jī)效評(píng)價(jià)活動(dòng)，澳大利亞審評(píng)采用的標(biāo)準(zhǔn)包括澳大利亞服務(wù)質(zhì)效果的績(jī)效評(píng)價(jià)活動(dòng)，澳大利亞審評(píng)采用的標(biāo)準(zhǔn)包括澳大利亞服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHSACHS）的標(biāo)準(zhǔn)）的標(biāo)準(zhǔn)u20102010年澳大利亞共有年澳大利亞共有637637家公立醫(yī)院，家公立醫(yī)院，5265152651張病房接受了審評(píng)，有張病房接受了審評(píng)，有543543家私立醫(yī)院，家私立醫(yī)院，27

9、04527045張家接受了審評(píng)張家接受了審評(píng)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審u19861986年年1111月醫(yī)療法公布將醫(yī)院評(píng)審及教學(xué)醫(yī)院評(píng)審作月醫(yī)療法公布將醫(yī)院評(píng)審及教學(xué)醫(yī)院評(píng)審作業(yè)納入規(guī)定業(yè)納入規(guī)定u19881988年起全面實(shí)施醫(yī)院評(píng)審，并持續(xù)原有之教學(xué)醫(yī)院年起全面實(shí)施醫(yī)院評(píng)審，并持續(xù)原有之教學(xué)醫(yī)院評(píng)審，評(píng)審合格期為三年評(píng)審，評(píng)審合格期為三年境外醫(yī)院等級(jí)評(píng)審我國(guó)醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院分級(jí)管理何謂醫(yī)院評(píng)審何謂醫(yī)院評(píng)審u是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估u以正確判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度以正確判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足

10、質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審還涉及醫(yī)院分級(jí)管理，一、二、三級(jí)醫(yī)院和醫(yī)院分等相關(guān)概念我國(guó)醫(yī)院評(píng)審還涉及醫(yī)院分級(jí)管理，一、二、三級(jí)醫(yī)院和醫(yī)院分等相關(guān)概念何謂醫(yī)院分級(jí)管理何謂醫(yī)院分級(jí)管理u是指按照醫(yī)院功能，對(duì)其相應(yīng)規(guī)模、技術(shù)建設(shè)、管理和服務(wù)質(zhì)量等各方面綜合是指按照醫(yī)院功能，對(duì)其相應(yīng)規(guī)模、技術(shù)建設(shè)、管理和服務(wù)質(zhì)量等各方面綜合水平水平u提出規(guī)范要求，將其劃分為一定級(jí)別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，并通過(guò)評(píng)審機(jī)制督提出規(guī)范要求，將其劃分為一定級(jí)別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，并通過(guò)評(píng)審機(jī)制督促落實(shí)促落實(shí)由基層往上逐級(jí)稱為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院由基層往上逐級(jí)稱為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院u一級(jí)醫(yī)院：直接為一定范圍社區(qū)人群服

11、務(wù)的醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院：直接為一定范圍社區(qū)人群服務(wù)的醫(yī)院u二級(jí)醫(yī)院：為多個(gè)社區(qū)人群服務(wù)的醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院：為多個(gè)社區(qū)人群服務(wù)的醫(yī)院u三級(jí)醫(yī)院：多個(gè)社區(qū)構(gòu)成一個(gè)地區(qū)，多個(gè)地區(qū)構(gòu)成一個(gè)衛(wèi)生區(qū)域，而為一個(gè)衛(wèi)三級(jí)醫(yī)院：多個(gè)社區(qū)構(gòu)成一個(gè)地區(qū)，多個(gè)地區(qū)構(gòu)成一個(gè)衛(wèi)生區(qū)域，而為一個(gè)衛(wèi) 生區(qū)域或面向全省、全國(guó)人群的醫(yī)院生區(qū)域或面向全省、全國(guó)人群的醫(yī)院我國(guó)醫(yī)院分級(jí)（三級(jí)十等）醫(yī)院分級(jí)醫(yī)院分級(jí)等級(jí)等級(jí)一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院甲、乙、丙甲、乙、丙二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院甲、乙、丙甲、乙、丙三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院特、甲、乙、丙特、甲、乙、丙 我國(guó)醫(yī)院級(jí)別是由規(guī)劃決定的，表明其功能定位，醫(yī)院我國(guó)醫(yī)院級(jí)別是由規(guī)劃決定的，表明其功能定位，醫(yī)院等次是按照評(píng)審

12、標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建出來(lái)的，體現(xiàn)其以醫(yī)療質(zhì)量和安全等次是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建出來(lái)的，體現(xiàn)其以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心的綜合水平。為核心的綜合水平。醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院分級(jí)管理我國(guó)醫(yī)院評(píng)審第一周期我國(guó)醫(yī)院評(píng)審第一周期u全國(guó)全國(guó)3131個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共評(píng)審個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共評(píng)審1736817368所醫(yī)院所醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）u三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院558558所，三級(jí)甲等醫(yī)院所，三級(jí)甲等醫(yī)院376376所，所，67.38%67.38%u二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院30843084所，二級(jí)甲等醫(yī)院所，二級(jí)甲等醫(yī)院17651765所，所，57.23%57.23%u一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）1372

13、613726所，一級(jí)甲等醫(yī)所，一級(jí)甲等醫(yī)院院75617561所，所，55.09%55.09%醫(yī)院評(píng)審目的醫(yī)院評(píng)審目的u醫(yī)院評(píng)審工作體現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審工作體現(xiàn)“以病人為中心以病人為中心”，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效為評(píng)審重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，服務(wù)成效為評(píng)審重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，達(dá)到提高質(zhì)量、保證安全、優(yōu)化服務(wù)、改善績(jī)效、提升管理達(dá)到提高質(zhì)量、保證安全、優(yōu)化服務(wù)、改善績(jī)效、提升管理u以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵醫(yī)院評(píng)審的作用醫(yī)院評(píng)審的作用u作為政府部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理的一種手段作為政府部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行

14、監(jiān)督管理的一種手段u通過(guò)評(píng)估和審查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療機(jī)通過(guò)評(píng)估和審查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展構(gòu)自身發(fā)展u為社會(huì)公眾提供可信度標(biāo)志，社會(huì)和群眾提供明確的醫(yī)療為社會(huì)公眾提供可信度標(biāo)志，社會(huì)和群眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息質(zhì)量、安全可信度信息 醫(yī)院評(píng)審目的與作用三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)轉(zhuǎn)變u 發(fā)展方式上發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 u 管理模式上管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。u 投資方向上投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提：醫(yī)院支出要

15、從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 三個(gè)提高三個(gè)提高u 提高效率：通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高效率：通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效u 提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理u 提高待遇：通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性提高待遇：通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性 醫(yī)院評(píng)審三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高u共設(shè)置共設(shè)置7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)u第第1 1章章第第6 6章章6767節(jié)節(jié)342342條條636636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)

16、綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用，章節(jié)中帶并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用，章節(jié)中帶“”為為“核心條款核心條款”，共共4848項(xiàng)項(xiàng)u第第7 7章共章共6 6節(jié)節(jié)3636條為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)條為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)項(xiàng)目分類：項(xiàng)目分類：u基本標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有的三級(jí)綜合醫(yī)院：適用于所有的三級(jí)綜合醫(yī)院u核心條款核心條款：為最基本、最常用、最易做到、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，若：為最基本、最常用、最易做到、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，若未達(dá)到合格以上，會(huì)影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益未達(dá)到合格以上

17、，會(huì)影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益u可選項(xiàng)目可選項(xiàng)目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目項(xiàng)目醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)綜合管理綜合管理（213213款）款）醫(yī)療藥事醫(yī)療藥事（221221款）款）護(hù)理院感護(hù)理院感（203203款）款）公共條款公共條款（31款）款）637款（款（5級(jí)）級(jí)）16章的條款分布 章章節(jié)節(jié) 條條 款款 核心條款核心條款1 1、堅(jiān)持醫(yī)院公益性、堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 6 31 31 33334 42 2、醫(yī)院服

18、務(wù)、醫(yī)院服務(wù) 8 8 33 33 38385 53 3、患者安全、患者安全1010 2525 26264 44 4、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2727163163 37937927274-204-20、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)1 1 8 8 18184 45 5、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5 53030 53 532 26 6、醫(yī)院管理、醫(yī)院管理111160601071076 6 合計(jì)合計(jì)67673423426366364848u分為分為A A、B B、C C、D D、E E 五檔表述五檔表述 AA優(yōu)秀；優(yōu)秀；BB良好；良好

19、；CC合格；合格；DD不合格；不合格；EE不適用不適用評(píng)審判定原則：評(píng)審判定原則：u要達(dá)到要達(dá)到“BB良好良好”者，必須先符合者，必須先符合“CC合格合格”的要求，的要求，要達(dá)到要達(dá)到“AA優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“BB良好良好”的要求的要求 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果：u評(píng)價(jià)遵循評(píng)價(jià)遵循PDCAPDCA循環(huán)的原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組循環(huán)的原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)評(píng)審表述方式A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)改進(jìn)有持續(xù)改進(jìn)成效良好成效良好有監(jiān)

20、管有結(jié)果有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效有機(jī)制且能有效執(zhí)行執(zhí)行僅有制度或規(guī)章僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行或流程，未執(zhí)行PDCAPDCAPDCPDCPDPD僅僅P P或全無(wú)或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)條款的表達(dá)評(píng)評(píng) 審審 結(jié)結(jié) 果果項(xiàng)目項(xiàng)目類別類別1616章基本標(biāo)準(zhǔn)章基本標(biāo)準(zhǔn)4848項(xiàng)核心條數(shù)項(xiàng)核心條數(shù)C C級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)A A級(jí)級(jí)C C級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)A A級(jí)級(jí)甲等甲等90906060202010010070702020乙等乙等80805050101010010060601010等等 級(jí)級(jí) 醫(yī)醫(yī) 院院 評(píng)評(píng) 審審 方方 法法追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué): u 評(píng)審專家以病人和評(píng)審者的雙重身份評(píng)審專家以病人和評(píng)審者

21、的雙重身份, 評(píng)價(jià)醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)評(píng)價(jià)醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)。品質(zhì)。 個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤: 是追蹤患者就診全過(guò)程是追蹤患者就診全過(guò)程, 考察各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)與流程考察各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)與流程是否合理、有效是否合理、有效(ICU 、急診、急診PCI 、SSI) 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤: 是側(cè)重追蹤規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制、臨床路徑等是側(cè)重追蹤規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制、臨床路徑等文件的執(zhí)行力文件的執(zhí)行力, 從而評(píng)價(jià)醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套從而評(píng)價(jià)醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套 選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程和項(xiàng)目選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程和項(xiàng)目(藥事、應(yīng)急、火藥事、應(yīng)急、火災(zāi)、地震、設(shè)施管理及安全質(zhì)量和患者安全

22、改進(jìn)災(zāi)、地震、設(shè)施管理及安全質(zhì)量和患者安全改進(jìn))u 通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)門診部的服務(wù)是否規(guī)通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)門診部的服務(wù)是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合是否到位與范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合是否到位與服務(wù)流程是否順暢高效、醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考量服務(wù)流程是否順暢高效、醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考量評(píng)評(píng) 審審 方方 法法 u 體現(xiàn)體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)u 體現(xiàn)崗位職責(zé)和職能協(xié)調(diào)協(xié)作體現(xiàn)崗位職責(zé)和職能協(xié)調(diào)協(xié)作 1. 有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)及成效

23、實(shí)及成效 2. 有責(zé)任部門、責(zé)任人有責(zé)任部門、責(zé)任人, 部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作 3. 安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制及系統(tǒng)上找問(wèn)題安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制及系統(tǒng)上找問(wèn)題評(píng)評(píng) 審審 形形 式式 u 評(píng)審員與被檢查醫(yī)院進(jìn)行共同檢查評(píng)審員與被檢查醫(yī)院進(jìn)行共同檢查u 由一組知情人員接待檢查由一組知情人員接待檢查: 醫(yī)院感染、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、介入、輸血、影像、病理等、被查部門的負(fù)責(zé)人等介入、輸血、影像、病理等、被查部門的負(fù)責(zé)人等u 情況匯報(bào)與演講相結(jié)合情況匯報(bào)與演講相結(jié)合u循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)u體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)醫(yī) 院院 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 依依 據(jù)

24、據(jù) PDCA循環(huán)的四個(gè)階段循環(huán)的四個(gè)階段將將PDCA引入到醫(yī)院感染預(yù)防控制管理中引入到醫(yī)院感染預(yù)防控制管理中 追 蹤 法掌 握 方 法追蹤方法學(xué)（追蹤方法學(xué)（tracer methodology) 個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤 通過(guò)對(duì)病人就診過(guò)程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直通過(guò)對(duì)病人就診過(guò)程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)方法以評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)方法u個(gè)案追蹤：個(gè)案追蹤：是從隨機(jī)抽取病種的住院病歷檢查開始，是從隨機(jī)抽取病種的住院病歷檢查開始，將其從住院病歷檢查中獲

25、得的信息，用于評(píng)價(jià)患者在將其從住院病歷檢查中獲得的信息，用于評(píng)價(jià)患者在醫(yī)院內(nèi)接受診療過(guò)程中實(shí)施各類操作中遵循評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院內(nèi)接受診療過(guò)程中實(shí)施各類操作中遵循評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的程度，對(duì)各種單個(gè)因素進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，如診療要求的程度，對(duì)各種單個(gè)因素進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，如診療計(jì)劃制定、圍術(shù)期感染預(yù)防與控制（計(jì)劃制定、圍術(shù)期感染預(yù)防與控制（ICU、急診）等、急診）等追蹤檢查方法追蹤檢查方法 個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程）個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程）個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤 外科手術(shù)部位感染患患 者者: 病史、體征等基本情況病史、體征等基本情況(如有無(wú)糖尿病等如有無(wú)糖尿病等)手術(shù)有關(guān)手術(shù)有關(guān): 皮膚的準(zhǔn)備、是否急

26、診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉的皮膚的準(zhǔn)備、是否急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉的形式、術(shù)前抗菌藥物的使用、與感染相關(guān)因素等形式、術(shù)前抗菌藥物的使用、與感染相關(guān)因素等病病 房房: 環(huán)境、診療過(guò)程、手衛(wèi)生、備皮、切口的護(hù)理及環(huán)境、診療過(guò)程、手衛(wèi)生、備皮、切口的護(hù)理及與感染相關(guān)情況與感染相關(guān)情況實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室: 采樣、送檢、細(xì)菌培養(yǎng)等采樣、送檢、細(xì)菌培養(yǎng)等醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、無(wú)菌物品醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、無(wú)菌物品: 是否合格是否合格其其 他他: 可能與感染相關(guān)的因素等可能與感染相關(guān)的因素等 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤u選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高流程或項(xiàng)目選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)

27、較高流程或項(xiàng)目u從個(gè)案追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的，被告確定為感染預(yù)防與控從個(gè)案追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的，被告確定為感染預(yù)防與控制管理系統(tǒng)中潛在的危險(xiǎn)因素制管理系統(tǒng)中潛在的危險(xiǎn)因素u參照與所選擇主題在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中所涉及各個(gè)診療單元參照與所選擇主題在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中所涉及各個(gè)診療單元u從某一個(gè)診療單元開始，到另一個(gè)單元從某一個(gè)診療單元開始，到另一個(gè)單元u查看診療單元醫(yī)務(wù)人員遵循評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的程度與訪查看診療單元醫(yī)務(wù)人員遵循評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的程度與訪談相關(guān)人員了解評(píng)審要求與目標(biāo)的知曉程度（醫(yī)院感談相關(guān)人員了解評(píng)審要求與目標(biāo)的知曉程度（醫(yī)院感染相關(guān)）染相關(guān)）u多渠道、多維度采集信息多渠道、多維度采集信息系統(tǒng)追蹤 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、多部

28、門、多學(xué)科的合作 MDROs 感染的控制臨床檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)科 臨床各科臨床各科 感染管理科感染管理科 醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處(科科) 護(hù)理部護(hù)理部 門診部門診部 藥劑科藥劑科 行政管理行政管理多部門合作多部門合作 病原學(xué)病原學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué) 抗菌藥物學(xué)抗菌藥物學(xué) 感染管理學(xué)感染管理學(xué) 多部學(xué)科合作多部學(xué)科合作 根據(jù)任務(wù)條款根據(jù)任務(wù)條款檢查員檢查員查閱與檢查護(hù)理部、院內(nèi)感染科查閱與檢查護(hù)理部、院內(nèi)感染科相關(guān)條款（含共同條款）相關(guān)條款（含共同條款）確立信息采集點(diǎn)確立信息采集點(diǎn)護(hù)理部、院內(nèi)感染科、人事科、急診科、門診、病區(qū)、護(hù)理部、院內(nèi)感染科、人事科、急診科、門診、病區(qū)、手術(shù)室、新生兒室、供應(yīng)室、手術(shù)室、

29、新生兒室、供應(yīng)室、ICU、檢驗(yàn)科、介入、血液、檢驗(yàn)科、介入、血液凈化科、感染性疾病科、康復(fù)、傳染科、營(yíng)養(yǎng)科、病理凈化科、感染性疾病科、康復(fù)、傳染科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、特殊部門等科、特殊部門等全面全員質(zhì)量管理全面全員質(zhì)量管理進(jìn)行護(hù)理、院內(nèi)感染管理評(píng)價(jià)進(jìn)行護(hù)理、院內(nèi)感染管理評(píng)價(jià)訪談人員訪談人員護(hù)理部與院感科主任、人事科主護(hù)理部與院感科主任、人事科主任、護(hù)理院內(nèi)感染委員會(huì)成員任、護(hù)理院內(nèi)感染委員會(huì)成員評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)通過(guò)查閱護(hù)理與院感委員會(huì)文件、關(guān)通過(guò)查閱護(hù)理與院感委員會(huì)文件、關(guān)制度、職責(zé)、方案、專題會(huì)議會(huì)議記制度、職責(zé)、方案、專題會(huì)議會(huì)議記錄評(píng)價(jià)相落實(shí)履職情況錄評(píng)價(jià)相落實(shí)履職情況臨床護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)

30、量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（適用臨床所有病區(qū)）（適用臨床所有病區(qū)）現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看1.4.4.2 2.4.2.2 2.6.1.1 2.8.5.1等 3.1.2.1 3.1.3.1 3.10.1.1 3.10.2.1 3.2.2.1 3.2.3.1 3.4.1.13.4.2.1 3.5.1.2 3.6.2.1 3.7.1.1 3.8.1.1 3.9.2.1 4.15.2.4 4.15.2.5 4.9.4.1 5.3.1.1 5.3.11.15.3.3.1 5.3.4.1 5.3.7.1 5.3.9.1 6.8.4.1 6.8.4.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2人

31、力資源人力資源5.2.3.1 5.2.2.1知曉內(nèi)容知曉內(nèi)容1.4.4.2 2.6.1.1 3.1.2.1 3.2.3.1 3.5.1.2 3.6.1.1 3.7.1.1 3.8.2.1 3.9.1.1（）4.2.4.2 4.16.2.5 5.1.3.1 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.5 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.2.2 5.3.1.1 5.3.2.1 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.6.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.11.1 5.1.1.2 5.4.5.1 5.4.6.1 6.8.7.3 4.20.1.2 4.

32、20.2.1 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.6.1 4.20.6.3 4.20.7.1 提供材料提供材料5.4.3.1 5.1.4.3外科病房需加外科病房需加3.3.1.1 5.3.5.1 評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)護(hù)理、院內(nèi)感染工作制度、流程護(hù)理、院內(nèi)感染工作制度、流程護(hù)理院內(nèi)感染質(zhì)量監(jiān)控體系護(hù)理院內(nèi)感染質(zhì)量監(jiān)控體系患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)病人的身份識(shí)別與轉(zhuǎn)科的交接重點(diǎn)病人的身份識(shí)別與轉(zhuǎn)科的交接不良事件的報(bào)告制度、流程與處理不良事件的報(bào)告制度、流程與處理醫(yī)護(hù)配合患者權(quán)益的保護(hù)醫(yī)護(hù)配合患者權(quán)益的保護(hù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理病房護(hù)理落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理病房護(hù)理落實(shí)患者知情同意患者知情同

33、意訪談病區(qū)人員訪談病區(qū)人員科主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同年資醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同年資醫(yī)生、不同年資護(hù)士、患者、家屬、清不同年資護(hù)士、患者、家屬、清潔工相關(guān)技術(shù)人員等潔工相關(guān)技術(shù)人員等特殊護(hù)理單元護(hù)理與院內(nèi)感染特殊護(hù)理單元護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（手術(shù)室、（手術(shù)室、急診室急診室、ICU、新生兒室、供應(yīng)室）新生兒室、供應(yīng)室）特殊護(hù)理單元護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)量特殊護(hù)理單元護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)條款現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)條款急診急診現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看x.x.x.x等，手術(shù)室手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)察看現(xiàn)場(chǎng)察看x.x.x.x等，ICU現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看x.x.x.x，新生兒室新生兒室現(xiàn)場(chǎng)察看現(xiàn)場(chǎng)察看x.x.x.x等，供應(yīng)室供

34、應(yīng)室現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看x.x.x.x 等訪談人員訪談人員科主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同年資醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同年資醫(yī)生、不同年資護(hù)士、患者、家屬、清潔不同年資護(hù)士、患者、家屬、清潔工及相關(guān)技術(shù)人員等工及相關(guān)技術(shù)人員等評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)人員的資質(zhì)人員的資質(zhì)緊急預(yù)案的落實(shí)緊急預(yù)案的落實(shí)搶救設(shè)備和藥品的管理?yè)尵仍O(shè)備和藥品的管理消毒隔離制度執(zhí)行與檢測(cè)消毒隔離制度執(zhí)行與檢測(cè)醫(yī)療服務(wù)與安全核查醫(yī)療服務(wù)與安全核查訪談人員訪談人員科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員、醫(yī)生、護(hù)士醫(yī)生、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 科室護(hù)理質(zhì)量和院內(nèi)感染質(zhì)量的自查科室護(hù)理質(zhì)量和院內(nèi)感染質(zhì)量的自查情況情況 職能部門對(duì)科室質(zhì)量的監(jiān)

35、管情況職能部門對(duì)科室質(zhì)量的監(jiān)管情況 運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)科室的評(píng)價(jià)條款相關(guān)科室的評(píng)價(jià)條款（介入、介入、門診、康復(fù)、門診、康復(fù)、中醫(yī)、血透、傳染科、病理、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科、感染管理科、中醫(yī)、血透、傳染科、病理、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科、感染管理科、特殊科室）特殊科室）醫(yī)院護(hù)理和醫(yī)院內(nèi)感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)情況醫(yī)院護(hù)理和醫(yī)院內(nèi)感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)情況訪談人員訪談人員分管院長(zhǎng)分管院長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)量目標(biāo)管醫(yī)院護(hù)理與院內(nèi)感染質(zhì)量目標(biāo)管理、薄弱環(huán)節(jié)、難點(diǎn)及整改措施理、薄弱環(huán)節(jié)、難點(diǎn)及整改措施護(hù)理院感組追蹤路線圖護(hù)理院感組追蹤路線圖 現(xiàn)場(chǎng)追蹤問(wèn)題對(duì)象人：

36、操作者、服務(wù)者、家屬機(jī)：設(shè)施、設(shè)備、消防料：耗材、藥品、血液法：制度、法規(guī)、指南環(huán)：環(huán)境測(cè)：監(jiān)控方法u 第第2章章: 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)u 第第3章章: 患者安全患者安全u 第第4章章: 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1. 質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5. 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 6. 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 8. 急診管理與持續(xù)改進(jìn)急診管理與持續(xù)改進(jìn) 9. 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 10.感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改

37、進(jìn) 15.藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 16.臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 17.病理管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二十: 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 8條條18款（其中款（其中4款為核心條款）款為核心條款）u 第第7章章: 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第第6節(jié)節(jié): 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)審中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)要求涉及有關(guān)章節(jié)直接指標(biāo)、間接指標(biāo)直接指標(biāo)、間接指標(biāo)直接指標(biāo)：感染率、現(xiàn)患率、醫(yī)院感染預(yù)防控制成直接指標(biāo)：感染率、現(xiàn)患率、醫(yī)院感染預(yù)防控制成本、經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)院感染暴發(fā)、多重耐藥菌感染、

38、本、經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)院感染暴發(fā)、多重耐藥菌感染、醫(yī)源性感染、危險(xiǎn)因素、醫(yī)療糾紛等醫(yī)源性感染、危險(xiǎn)因素、醫(yī)療糾紛等間接指標(biāo)（環(huán)節(jié)和過(guò)程指標(biāo)）：執(zhí)行醫(yī)院感染措施間接指標(biāo)（環(huán)節(jié)和過(guò)程指標(biāo)）：執(zhí)行醫(yī)院感染措施的依從性，清潔、消毒、滅菌合格率、手衛(wèi)生依從的依從性，清潔、消毒、滅菌合格率、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)院感染培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備的完整性性、醫(yī)院感染培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備的完整性體現(xiàn)醫(yī)院感染管理效果體現(xiàn)醫(yī)院感染管理效果u組織管理及其職責(zé)、履職情況組織管理及其職責(zé)、履職情況u規(guī)章制度及落實(shí)規(guī)章制度及落實(shí)u相關(guān)培訓(xùn)相關(guān)培訓(xùn)u醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及醫(yī)院暴發(fā)的報(bào)告與處置醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及醫(yī)院暴發(fā)的報(bào)告與處置u手衛(wèi)生：設(shè)

39、施、標(biāo)識(shí)、洗手的正確性與依從性手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、洗手的正確性與依從性u(píng)MDROs的監(jiān)測(cè)控制的監(jiān)測(cè)控制u參與抗菌藥物的管理參與抗菌藥物的管理u消毒與隔離消毒與隔離u醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)評(píng)審中醫(yī)院感染檢查內(nèi)容涉及有關(guān)u職能科室：醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、門診、器械（設(shè)職能科室：醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、門診、器械（設(shè)備）科、后勤處（總務(wù)科）、醫(yī)院感染管理科（辦）備）科、后勤處（總務(wù)科）、醫(yī)院感染管理科（辦）u臨床：病房（內(nèi)科、外科）、臨床：病房（內(nèi)科、外科）、ICU、手術(shù)室、消毒供、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒、產(chǎn)房、血液透析中心、胃鏡室、口應(yīng)中心

40、、新生兒、產(chǎn)房、血液透析中心、胃鏡室、口腔科等腔科等u醫(yī)技：檢驗(yàn)科微生物室、病理科、藥劑科等醫(yī)技：檢驗(yàn)科微生物室、病理科、藥劑科等u后勤：醫(yī)療廢物的管理、污水處理、保潔人員等后勤：醫(yī)療廢物的管理、污水處理、保潔人員等評(píng)審中醫(yī)院感染檢查內(nèi)容涉及部門等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理核心條款醫(yī)院感染管理核心條款 4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施防控

41、制措施并實(shí)施等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理核心條款醫(yī)院感染管理核心條款 4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn) 4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制 4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理院感組相關(guān)核心條款護(hù)理院感組相關(guān)核心條款 4.19.5.1有有血液貯存質(zhì)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制息反饋的制度。度。 4.19.5.2有臨床輸血有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的效果評(píng)價(jià)的制度與流程制度與流程 4.19.5.4有控制輸血有控制輸血嚴(yán)重危害嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與

42、實(shí)的方案與實(shí)施情況記錄施情況記錄4.6.8.2醫(yī)院對(duì)醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄進(jìn)效果的記錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理院感組核心條款護(hù)理院感組核心條款3.3.3.1有手術(shù)安全有手術(shù)安全核查與手術(shù)核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程度與流程14個(gè)個(gè)3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度與流程與流程4.19.4.3建立輸血標(biāo)建立輸血標(biāo)本采集流程，本采集流程，執(zhí)行輸血前執(zhí)行輸血前核對(duì)制度核對(duì)制度 4.19.5.1有有血液貯存質(zhì)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與

43、信量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制息反饋的制度。度。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理院感組核心條款護(hù)理院感組核心條款4.6.8.2醫(yī)院對(duì)醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄進(jìn)效果的記錄 4.6.8.3有有“非計(jì)劃非計(jì)劃再次手術(shù)再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原的監(jiān)測(cè)、原因分析、反因分析、反饋、整改和饋、整改和控制體系控制體系 5.3.3.1實(shí)施實(shí)施“以病以病人為中心人為中心”的整體護(hù)理，的整體護(hù)理，為患者提供為患者提供適宜的護(hù)理適宜的護(hù)理服務(wù)服務(wù) 5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)服務(wù)落實(shí)到位到位等

44、級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理院感組相關(guān)科室評(píng)審要點(diǎn)（略）護(hù)理院感組相關(guān)科室評(píng)審要點(diǎn)（略）手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)師、麻醉科、感染性疾病、傳染手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)師、麻醉科、感染性疾病、傳染病疫情報(bào)告、康復(fù)科、實(shí)驗(yàn)室、病理科、輸血科、病疫情報(bào)告、康復(fù)科、實(shí)驗(yàn)室、病理科、輸血科、感染管理科、介入科、血液透析、消毒供應(yīng)中心、感染管理科、介入科、血液透析、消毒供應(yīng)中心、新生兒、設(shè)備、藥品、患者安全、員工患者、特新生兒、設(shè)備、藥品、患者安全、員工患者、特殊科室、污水處理、醫(yī)療廢物等殊科室、污水處理、醫(yī)療廢物等護(hù)理管理醫(yī)藥專業(yè)交叉專業(yè)交叉 部門交叉部門交叉 環(huán)環(huán)相扣環(huán)環(huán)相扣院感院感u題目：檢查醫(yī)院的手衛(wèi)生落實(shí)情況題目：檢查

45、醫(yī)院的手衛(wèi)生落實(shí)情況u案例描述：手衛(wèi)生是預(yù)防控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)案例描述：手衛(wèi)生是預(yù)防控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)患單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)患者診療環(huán)境和診療過(guò)程，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)者診療環(huán)境和診療過(guò)程，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)自覺(jué)遵循自覺(jué)遵循等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染現(xiàn)場(chǎng)檢查模式（案例）檢查方法檢查方法u 采樣地點(diǎn)：臨床、醫(yī)技科室（病房、采樣地點(diǎn)：臨床、醫(yī)技科室（病房、ICU、手術(shù)室、胃鏡室、手術(shù)室、胃鏡室、口腔科、新生兒等）醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員和后勤相口腔科、新生兒等）醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員和后勤相關(guān)人員等關(guān)人員等u 采樣內(nèi)容

46、：手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性與依采樣內(nèi)容：手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性與依從性從性u(píng) 具體方法：臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門具體方法：臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、胃鏡室、血液透析中心等）、手術(shù)室、新生兒病房、胃鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存處的手衛(wèi)生設(shè)施與人員與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存處的手衛(wèi)生設(shè)施與人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督

47、查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的效果如何等的效果如何等評(píng)審中醫(yī)院感染現(xiàn)場(chǎng)檢查模式 ICU病房導(dǎo)管留置超期原因分析認(rèn)知不足 無(wú)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化流程 其他 主目標(biāo) 改善前 目標(biāo)值 導(dǎo)尿管留置天數(shù) 7.01.1天 6.0天 導(dǎo)尿管留置致泌尿道感染率（）11.53.1 10.0據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)尿管留置天數(shù)大于6天，則敗血癥有明顯上升 ICU病房留置導(dǎo)尿管患者護(hù)理評(píng)核表 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 評(píng)判結(jié)果評(píng)估尿量、顏色、性質(zhì)并記錄 是 否交班導(dǎo)尿管使用天數(shù)并記錄 是 否患者放置導(dǎo)尿管第五天起每天要提醒醫(yī)師評(píng)估并在護(hù)理單上用紅筆在插管天數(shù)旁做好標(biāo)記 是 否患者放置導(dǎo)尿管第五天填寫流程導(dǎo)尿管超期原因登錄表是 否導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)通

48、暢 是 否導(dǎo)尿管適當(dāng)固定 是 否會(huì)陰部清潔無(wú)異味 是 否降低手術(shù)室器械包盤滅菌效期到期重消率改善前：平均過(guò)期包盤數(shù)量=697包/ /月每包重消成本：42元/包每包包盤成本=每包燃油成本+包布清洗成本+人力工時(shí)成本月份 過(guò)期包盤數(shù)量 花費(fèi)成本5/26-6/25 780 327606/26-7/25 614 25788手術(shù)器械包盤到期重消率過(guò)高特性要因分析為何手術(shù)器械包盤到期重消率過(guò)高？方法：工作量太大，講求速度，設(shè)備：備用單包，器械過(guò)多，不斷新增器械人員：替代包盤不清楚，護(hù)理人員選錯(cuò)包裝材料，未按有效期取用，供應(yīng)室人員專業(yè)知識(shí)不足，對(duì)器械不熟悉，包盤使用率低，單一器械無(wú)可取代，包盤缺乏警示，不同

49、科別器械沒(méi)有統(tǒng)一調(diào)整醫(yī)師：醫(yī)師專用器械，醫(yī)師習(xí)慣偏好管理：未定期檢查包盤使用率，教育培訓(xùn)未落實(shí)，未制定SOP降低ICU病房導(dǎo)管造成皮膚破損發(fā)生率導(dǎo)管皮膚破損：因?qū)Ч茉斐善つw破損的原因：查檢結(jié)果：皮膚狀況不佳，發(fā)生108次，34.2%；固定方式不當(dāng)，發(fā)生56次，51.9%；膠布選擇性較少，發(fā)生52次，68.4%；膠布使用方式不當(dāng)，發(fā)生32次，78.5%；管路壓迫，發(fā)生24次，86.1%；惡病質(zhì)，發(fā)生16次，91.1%；意識(shí)不清，發(fā)生12次，94.9%；分泌物太多，發(fā)生12次，98.7%；未注意，發(fā)生4次，100%導(dǎo)管造成皮膚破損原因改善前后柏拉圖分析比較（略）降低手術(shù)室不計(jì)價(jià)衛(wèi)材囤積對(duì)病人而言：

50、縮短手術(shù)物料取材準(zhǔn)備等待時(shí)間，使病人得到最大的照護(hù)對(duì)同仁而言：減少人員因不計(jì)價(jià)衛(wèi)材管控不流暢影響手術(shù)時(shí)效，提升人員成本對(duì)醫(yī)院而言：避免衛(wèi)材浪費(fèi)和短缺而造成手術(shù)時(shí)間延后，確保病人手術(shù)安全為何手術(shù)室不計(jì)價(jià)衛(wèi)材囤積要因分析人員：人力不足，負(fù)責(zé)工作范圍不明確，臨時(shí)改變手術(shù)方法，手術(shù)人數(shù)量增加，衛(wèi)材囤積，無(wú)成本概念工作：物料無(wú)標(biāo)準(zhǔn)處理規(guī)范，未確實(shí)依申請(qǐng)量供應(yīng)，手術(shù)安排量不易估計(jì)設(shè)備：不計(jì)價(jià)物料標(biāo)示不明確，材料室存放空間不足制度：無(wú)核查制度，手術(shù)室物料無(wú)統(tǒng)一擺放規(guī)格，未建立手術(shù)室物料補(bǔ)充原則效果確認(rèn)雷達(dá)圖（略）評(píng)估項(xiàng)目前后對(duì)比團(tuán)隊(duì)精神，活動(dòng)前33分，活動(dòng)后97分；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題活動(dòng)前34分，活動(dòng)后93分；安全保

51、障活動(dòng)前31分，活動(dòng)后95分；QC手法，活動(dòng)前30分，活動(dòng)后88分；信心責(zé)任，活動(dòng)前36分，活動(dòng)后93分；表達(dá)能力，活動(dòng)前32分，活動(dòng)后96分；重視程度，活動(dòng)前40分，活動(dòng)后96分QCC在降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率中的應(yīng)用活動(dòng)計(jì)劃表，開始時(shí)間，現(xiàn)狀調(diào)查，制定對(duì)策，實(shí)施對(duì)策，檢查效果，鞏固措施原因分析：出血、切口愈合不良、切口裂開感染、肺栓塞、深靜脈栓塞、瘺、漏、腸梗阻、腸穿孔、引流管不通暢、斷裂、植入物不理想、術(shù)后診斷為癌/瘤、其它原因等。診療流程入院評(píng)估：患者年齡、患者性別、患者受教育的程度、患者語(yǔ)言溝通能力、患者原發(fā)病、患者感染、患者體重、患者營(yíng)養(yǎng)診療流程入院體查：患者入院生理指標(biāo)（體溫、呼

52、吸、脈搏、血壓等）、入院各項(xiàng)體格檢查、專科檢查、輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告診療流程術(shù)前評(píng)估：術(shù)前檢查、術(shù)前臟器功能評(píng)估、術(shù)前病例討論，診斷明確診療流程術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)方案的制定、手術(shù)類別、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)路徑的選擇、麻醉計(jì)劃的制定、麻醉人員及方法的選擇、患者手術(shù)知情同意、醫(yī)護(hù)人員術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)當(dāng)日手術(shù)量、手術(shù)室的合理選擇、手術(shù)室的空氣消毒、手術(shù)室凈度檢測(cè)（菌落數(shù)、溫度、濕度）、術(shù)前手術(shù)器械嚴(yán)格消毒、抗菌藥物的使用、手術(shù)的持續(xù)時(shí)間等。診療流程術(shù)中操作：手術(shù)持續(xù)時(shí)間，是否連臺(tái)手術(shù)、麻醉醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)與技巧、臺(tái)上護(hù)士和巡回護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中出血量，輸血量、使用電刀放置植入物，放置引流管診療流程術(shù)后處理：患者

53、生命體征、術(shù)后輔助檢查、診療計(jì)劃、術(shù)后護(hù)理、飲食健康教育、抗菌藥物的使用、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感、主治醫(yī)師、管床護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)u中華人民共和國(guó)傳染病防治法中華人民共和國(guó)傳染病防治法u突發(fā)公眾衛(wèi)生事件應(yīng)急條例突發(fā)公眾衛(wèi)生事件應(yīng)急條例u醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例u醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法 - 4. 20. 1. 1 依據(jù)依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院建立醫(yī)院 感感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作 - 4. 20. 1. 2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中與控制貫徹于所有醫(yī)療

54、服務(wù)中評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及的醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)u醫(yī)院感染監(jiān)制規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)制規(guī)范（WS/T312-2009）u導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）u導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） - 4. 20. 3. 1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè) - 4. 20. 3. 2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（） - 4. 20. 8 醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感