社區(qū)結核病管理技能培訓

1、社區(qū)結核病管理基技能培訓杭州市疾病預防控制中心結防所王勐目錄n中國結核病控制策略中國結核病控制策略n社區(qū)衛(wèi)生服務中心職能社區(qū)衛(wèi)生服務中心職能n社區(qū)結防人員應掌握的知識和技能社區(qū)結防人員應掌握的知識和技能一、中國結核病控制策略一、中國結核病控制策略n加強政府承諾n提高發(fā)現(xiàn)和治療肺結核患者工作質量n應對新領域的挑戰(zhàn)n完善社會動員和健康促進工作n強化監(jiān)控與評價n積極開展研究工作（2008版指南）（一）加強政府承諾n1.加強政府領導加強政府領導 各級政府要制定當?shù)亟Y核病防治規(guī)劃。在防治工作中，堅持政府領導、多部門合作、全社會參與，共同做好結核病防治工作的原則。n2.保障經費保障經費 堅持以政府投入為主

2、和多渠道籌資的原則，將結核病防治經費列入國民經濟發(fā)展總體規(guī)劃，保證結核病防治工作經費。n3.健全結核病防治服務體系健全結核病防治服務體系 健全各級結核病防治的領導機構和業(yè)務機構（結防機構、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)、村初級衛(wèi)生保健網絡或社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站）組成的結核病防治服務體系。本體系的各個機構和部門要各負其責，共同完成結核病防治工作。同時要制定各級結核病防治人力資源發(fā)展計劃，按照人力資源發(fā)展計劃配備人員、加強培訓、提高專業(yè)素質。（二）提高發(fā)現(xiàn)和治療肺結核患者工作質量n1.加強實驗室能力建設加強實驗室能力建設n2.積極發(fā)現(xiàn)肺結核患者積極發(fā)現(xiàn)肺結核患者n3.做好肺結核患者的治療與管理做好肺結核

3、患者的治療與管理n4.全面開展醫(yī)療機構與結核病防治機構合作全面開展醫(yī)療機構與結核病防治機構合作n5.健全抗結核病藥品的供應和管理系統(tǒng)健全抗結核病藥品的供應和管理系統(tǒng)（三）應對新領域的挑戰(zhàn)n堅持預防為主，開展耐多藥結核病防治工作；n開展結核病和艾滋病防治聯(lián)合行動；n將流動人口納入當?shù)亟Y核病防治規(guī)劃，重點關注高危和脆弱人群，以及礦場、監(jiān)獄等特殊場所的結核病防治工作。（四）完善社會動員和健康促進工作n制定并在全國范圍內實施倡導、交流和社會動員策略（Advocacy，Communication and Social Mobilization）。與多部門合作，開展結核病防治健康促進工作。充分利用結核病防

4、治健康教育材料資源庫，有計劃、有針對性地開展多種形式的健康促進活動，并進行效果評價。（五）強化監(jiān)控與評價n充分利用結核病管理信息系統(tǒng)，做好結核病常規(guī)資料的收集與整理，并做到及時報告；積極開展督導工作，規(guī)范督導方法，提高督導質量；采用現(xiàn)代流行病學方法開展專題調查，獲得科學資料。通過整理分析資料，對結核病防治規(guī)劃進行監(jiān)控與評價，以深入了解結核病防治規(guī)劃實施情況及其疫情狀況。（六）積極開展研究工作n開展為結核病防治規(guī)劃服務的研究工作，包括實施性和基礎性研究。確定實施性研究優(yōu)先領域，積極推廣實施性研究成果；研發(fā)新型診斷方法、藥品和疫苗。三位一體的結核病防治體系結核病防治管理辦法二、社區(qū)衛(wèi)生服務中心職責

5、n對肺結核患者進行治療管理；n收集結核病有關信息，負責本單位及所轄區(qū)域內的疫情報告工作；n推薦肺結核可疑癥狀者，開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤工作；n及時向縣（區(qū)）級結防機構報告外出及失訪肺結核患者的信息；n對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）結核病治療管理工作進行定期督導和檢查；n負責對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）人員的培訓；n發(fā)放健康教育資料，開展健康教育工作。n設立查痰點的單位開展痰涂片檢查工作；n(2008版指南)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）職責n對肺結核患者的治療進行督導管理，督促患者按時復查和取藥，按期留送合格的痰標本；n推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結防機構就診，協(xié)助開展肺結核或疑似肺

6、結核患者的追蹤；n對實施督導化療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指導；n及時向縣（區(qū)）級結防機構報告外出及失訪肺結核患者的信息；n向患者和公眾宣傳結核病防治知識。n(2008版指南)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在結核病防治工作中履行以下職責n（一）負責肺結核患者居家治療期間的督導管理；n（二）負責轉診、追蹤肺結核或者疑似肺結核患者及有可疑癥狀的密切接觸者；n（三）對轄區(qū)內居民開展結核病防治知識宣傳。n（結核病防治管理辦法）三、社區(qū)結防人員應掌握的知識和技能三、社區(qū)結防人員應掌握的知識和技能n病人發(fā)現(xiàn)、報告、密切接觸者篩查、追蹤n患者治療管理（治療方案、藥品、查痰、訪視等）n健康教育n培訓n督導n耐藥結

7、核?。ㄒ唬┙Y核病患者的發(fā)現(xiàn)n肺結核可疑癥狀者 咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。2022-5-18積極發(fā)現(xiàn)與治療管理結核病的目的是什么？n積極發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結核是現(xiàn)代結核病控制策略的核心，及早發(fā)現(xiàn)是前提，徹底治愈是保證，做到有癥必查、查必落實、查出必治、治必徹底、分散發(fā)現(xiàn)、歸口治管。即發(fā)現(xiàn)一例、報告一例、登記一例、治療一例、管理一例、治愈一例。發(fā)現(xiàn)方式n1.因癥就診因癥就診 指患者出現(xiàn)肺結核可疑癥狀后主動到結防機構就診。n2.轉診轉診 指患者出現(xiàn)肺結核可疑

8、癥狀后到醫(yī)療衛(wèi)生機構（不包括結防機構）就診，經胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結核或疑似肺結核后，患者攜帶醫(yī)生填寫的轉診單到結防機構就診。n3.追蹤追蹤 指對于醫(yī)療衛(wèi)生機構疫情報告（轉診）的肺結核和疑似肺結核患者，未按時到結防機構就診，由結防機構或鄉(xiāng)、村醫(yī)生進行追蹤，使其到結防機構接受檢查和治療。n4.因癥推薦因癥推薦 指醫(yī)務人員或有關人員將發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者推薦并督促其到結防機構接受檢查。n5.接觸者檢查接觸者檢查 對涂陽肺結核患者的家庭成員、同學、同事和鄰居等有肺結核可疑癥狀的密切接觸者進行結核病檢查。n6.健康檢查健康檢查 通過開展健康體檢的方式，對高發(fā)人群和重點行業(yè)的人群進行健康體檢，

9、以便及時發(fā)現(xiàn)和轉診肺結核患者。n（1）高發(fā)人群n 進入城市謀業(yè)的流動人口或移民、來自結核病高發(fā)地區(qū)和國家的外籍求職者；n 兒童及青少年中結核菌素反應強陽性者；n 結核病暴發(fā)流行的集體或人群；n 糖尿病、接受免疫抑制劑治療、矽肺、艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等。n（2）重點行業(yè)人群n 托幼機構及中小學校教職工；n 入伍新兵、大學新生、企事業(yè)招工對象以及由農村、邊遠少數(shù)民族地區(qū)進入城市工作或學習者；n 與社會人群接觸多、易受感染的衛(wèi)生服務行業(yè)員工；n 接觸職業(yè)性有害物質的廠礦、企業(yè)職工（如粉塵、有害氣體作業(yè)等）。n7.其他如流行病學調查等。結核病診斷分類結核病診斷分類按照2001年中華人民共和國衛(wèi)

10、生行業(yè)標準，結核病分為以下5類：n（1）原發(fā)性肺結核（簡寫為）n（2）血行播散性肺結核（簡寫為）n（3）繼發(fā)性肺結核（簡寫為）n（4）結核性胸膜炎（簡寫為）n（5）肺外結核（簡寫為）n【注：氣管支氣管結核按型肺結核進行分類】疫情報告疫情報告n依照中華人民共和國傳染病防治法乙類傳染病報告的要求，對肺結核病例限時進行報告。n各級疾病預防控制機構、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構和采供血機構均為責任報告單位；其執(zhí)行職務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。n凡在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷的肺結核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結核患者均為病例報告對象，分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢4類。（結核性

11、胸膜炎？肺外結核？）n凡肺結核或疑似肺結核病例診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位，應于24小時內寄/送出“中華人民共和國傳染病報告卡”（簡稱“傳染病報告卡”）給屬地疾病預防控制機構。2022-5-18結核病的報告對象有哪些？n疑似肺結核（大疫情）n確診的肺結核（專報）n新發(fā)現(xiàn)的結核性胸膜炎（專報）n其他肺外結核（GIS）肺結核患者轉診與追蹤肺結核患者轉診與追蹤n轉診對象轉診對象 n不需要住院治療的肺結核患者或疑似肺結核患者n出院后仍需治療的肺結核患者n結核性胸膜炎患者2022-5-18如何轉診？n填寫“肺結核轉診三聯(lián)單”，一聯(lián)交給病人，一

12、聯(lián)寄給病人現(xiàn)住址所屬疾控中心，一聯(lián)保存在保健科n給病人轉診單時做好宣教2022-5-18追蹤對象1、已報告的肺結核和結核性胸膜炎病人沒有轉診和轉診沒有到位者；2、確診治療期病人未按時復查配藥者（1周）；3、與涂陽病人密切接觸未去結防機構檢查者。追蹤未到位肺結核患者追蹤未到位肺結核患者n追蹤對象 轄區(qū)內、外醫(yī)療衛(wèi)生機構報告的長期居住在本轄區(qū)的患者中具備下列情況之一者為追蹤對象：n 醫(yī)療衛(wèi)生機構報告或轉診的非住院肺結核患者或疑似肺結核患者，在報告后24小時內未到當?shù)亟Y防機構就診者；n 在醫(yī)療衛(wèi)生機構進行住院治療的肺結核患者，出院后2天內未與當?shù)亟Y防機構取得聯(lián)系的患者。n（2）追蹤方法n 縣（區(qū)）級

13、醫(yī)生電話追蹤：由縣（區(qū)）結防機構負責追蹤的人員直接與患者電話聯(lián)系，了解患者未就診原因，勸導患者到結防機構就診和治療。n 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內未到位的患者，縣（區(qū)）結防機構追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生電話聯(lián)系，或將“患者追訪通知單”傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生，告知患者的詳細情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生接到信息后，及時通知村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生與患者進行聯(lián)系，勸導患者到結防機構就診。n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：經電話和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生追蹤的患者，若5天內未到

14、結防機構就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生應主動到患者家中了解具體情況，勸導患者到結防機構就診。同時電話通知或填寫“患者追訪通知單”第二聯(lián)，向縣（區(qū)）級結防機構進行反饋。n縣（區(qū)）級醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：經電話、鄉(xiāng)（村）醫(yī)生追蹤，7天內仍未到位的患者，縣（區(qū)）結防機構追蹤人員應主動到患者家中了解具體情況，勸導患者到結防機構就診。肺結核患者中斷治療的追蹤方法肺結核患者中斷治療的追蹤方法n追蹤對象：超過規(guī)定時間1周未到縣結防機構取藥的患者為追蹤對象n追蹤方式：1.縣級電話通知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)上門。2. 一周后仍未到位，縣級上門。3.若患者離開當?shù)兀h結防機構應了解患者去向，同患者居住地結防機構聯(lián)系2022-5

15、-18未按時復診追蹤流程圖未按時復診追蹤流程圖縣級現(xiàn)場追蹤縣級現(xiàn)場追蹤追蹤追蹤治療結果治療結果了解去向了解去向同居住地結防機構聯(lián)系同居住地結防機構聯(lián)系不知居住地不知居住地聯(lián)系戶籍地結防機構聯(lián)系戶籍地結防機構患者離開患者離開1周內到位周內到位1周未到位周未到位縣級直接電話通知患者縣級直接電話通知患者縣級確定追蹤對象（需追蹤患者）縣級確定追蹤對象（需追蹤患者）同時縣級電話通知患者所在鄉(xiāng)的鄉(xiāng)醫(yī)追蹤同時縣級電話通知患者所在鄉(xiāng)的鄉(xiāng)醫(yī)追蹤涂陽肺結核患者密切接觸者檢查涂陽肺結核患者密切接觸者檢查n系指與新登記的痰涂片陽性的肺結核患者（包括初治和復治）直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學等。密切接觸

16、者篩查流程n詢問患者密切接觸者的信息n了解密切接觸者的狀況（是否有癥狀）n登記“涂陽肺結核患者密切接觸者登記本” n健康教育（咳嗽、咳痰2周、咯血是肺結核病的主要可疑癥狀，一旦出現(xiàn)肺結核可疑癥狀，應及早到結防機構就診 ）n有癥狀的密切接觸者進一步檢查（PPD、胸片、痰檢）n登記“涂陽肺結核患者密切接觸者登記本” n發(fā)現(xiàn)的肺結核患者進入報告程序學校結核病密切接觸者調查涂陽肺結核患者同班、同寢室、同教室的學生和教職員工，以及其他密切接觸的人員篩查新發(fā)現(xiàn)肺結核患者未發(fā)現(xiàn)肺結核患者篩查同層（同單元）寢室、教室的學生和教職員工，以及與新發(fā)陽性患者密切接觸的人員如果工作學習最小單位(如學校班級、集體宿舍)

17、前期篩查結核菌素試驗中度陽性（PPD反應15mm）超過30%，應對相鄰的最小單位進行篩查。 nPPD95%以上n15歲以上，PPD強陽性或沒有做PPD、有可疑癥狀的做胸片檢查n胸片異常或有可疑癥狀的做痰涂片檢n（浙江省結核病聚集性疫情處置方案）（二）、肺結核患者治療管理n職責n管理方式n督導員工作n治療方案、藥品以及不良反應處置治療分類n初治：指有下列情況之一者。從未因結核病應用過抗結核藥品治療的患者；正進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準）；不規(guī)則化療未滿1 個月的患者。n復治：指有下列情況之一者。因結核病不合理或不規(guī)律用抗結核藥品治療1個月的患者；初治失敗和復

18、發(fā)患者。登記分類n新患者：從未應用過抗結核藥品治療或應用抗結核藥品化療不足1個月（因其他疾病應用抗結核藥品治療除外），或首次進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結防機構登記過的肺結核患者；n復發(fā)：指過去有明確的結核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結核患者；n返回：指結防機構確診的患者治療1個月，中斷治療2個月后再次到結防機構接受治療的患者；n初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性；涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗；n 其他：除項以外的患者。轉歸分類n治愈：涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結果陰性，其

19、中1次是治療末的涂片。n完成療程：涂陰肺結核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。n結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。n非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。n失?。和筷柗谓Y核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性的患者；涂陰肺結核患者治療中轉為涂陽肺結核患者。n丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結防機構轉出后，雖經醫(yī)生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。n不良反應：指患者因服用抗結核藥后

20、出現(xiàn)嚴重不良反應，而無法繼續(xù)服藥。n診斷變更：患者在治療過程中排除肺結核診斷。n拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結核藥品。只要患者接受過一次抗結核藥品治療，該患者即為接受治療的患者。接受治療后停藥不能算為拒治。n轉入耐多藥治療：指患者在治療過程中，藥敏試驗檢查結果為耐多藥，經確診后轉入耐多藥方案治療。2022-5-18為什么要督導管理？n通過督導管理，確保肺結核病人在早期，通過督導管理，確保肺結核病人在早期，規(guī)律、聯(lián)合、適量和全程實施化療，最規(guī)律、聯(lián)合、適量和全程實施化療，最終達到治愈。終達到治愈。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）職責n對患者進行訪視n落實患者的治療管理工作n在“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結

21、核患者管理登記本”上進行登記n對每位患者在全療程中至少訪視4次，了解患者治療情況n督導村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生和其他督導人員實施直接面視下的短程化療，并將訪視結果記錄在“肺結核患者治療記錄卡”上村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）及企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)護人員職責n1.每次督導患者服藥后，按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡”。n2.患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。n3.一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。n4.督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。n5.患者完成全程治療后，督促患者將“肺結核患者治療記錄卡”送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存。n6

22、.在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生實施督導化療有困難的地區(qū)，可選擇具備一定文化水平的志愿者（如村干部、小學教師、學生等）或家庭成員進行培訓，以代替村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生實施督導化療。治療管理方式n全程督導化療n強化期督導化療n全程管理和自服藥n1.全程督導化療全程督導化療 n指在肺結核患者的治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行。n2.強化期督導強化期督導 n指在肺結核患者治療強化期內，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行，繼續(xù)期采用全程管理。n全程管理全程管理 n 指在肺結核患者治療全過程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品量

23、、尿液抽檢等），誤期（未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。全程管理n（1）做好對肺結核患者初診的宣教，內容包括解釋病情，介紹治療方案、藥品劑量、用法和不良反應，以及堅持規(guī)則用藥的重要性。n（2）定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強化期每2周或1個月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應及時通過電話、家庭訪視等方式追回患者，并加強教育，說服患者堅持按時治療。對誤期者，城鎮(zhèn)要求在3天內追回，農村在5天內追回。n（3）培訓患者和家庭成員，使其能識別抗結核藥品，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應，并督促患者規(guī)則用藥。如病人因故未能按時服藥，要采取補治措施，在當

24、日（每日療法的病人）或者24小時內（間歇方案的病人）補服n（4）全程管理也應使用“肺結核患者治療記錄卡”，由患者及家庭成員填寫。n（5）家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生接到新的治療患者報告后應盡早做家庭訪視，3內進行初訪，強化期每周一次，鞏固期每月家庭訪視1次，內容包括健康教育，核實服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促患者按期門診取藥和復查等。n（6）做好痰結核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復查。2022-5-18督導管理對象有哪些？n涂陽肺結核涂陽肺結核n重癥涂陽肺結核重癥涂陽肺結核n涂陰肺結核強化期涂陰肺結核強化期n耐多藥項目患者耐多藥項目

25、患者2022-5-18全程管理對象有哪些？n涂陰肺結核鞏固期涂陰肺結核鞏固期n未查痰活動性肺結核未查痰活動性肺結核自服藥自服藥n指雖然已對肺結核患者進行了規(guī)范化療的宣教，但因缺少有效管理而自服藥的患者2022-5-18督導員的選擇收到縣疾控中心發(fā)出的“患者治療管理通知單”后，3 3天內天內聯(lián)系村醫(yī)與患者，了解患者相關情況，確定督導員。衛(wèi)生服務中心結防醫(yī)生、村醫(yī)、患者一起確定督導員。督導治療管理人員分類督導治療管理人員分類n醫(yī)務人員n家庭成員n志愿者督導員的選擇n原則上由醫(yī)務人員進行督導。n如果患者居住地距村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員

26、督導或者志愿者督導。n如果患者居住地離村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的距離小于1.5公里，但患者和（或）家屬拒絕接受醫(yī)務人員督導管理，可以在保證服藥依從性的情況下實行家庭成員督導或者志愿者督導n對拒絕面視下督導的患者可采用由縣、鄉(xiāng)管理醫(yī)生進行電話督導n接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務人員進行督導2022-5-18督導員的選擇在確實村醫(yī)督導有困難的地區(qū)，可選擇：n有一定文化（初中）的志愿者，年齡18歲（如村干部、小學教師學生等）n家庭成員，年齡15歲，小學及以上文化對上述成員進行培訓，使之可代替村醫(yī)督導患者治療并記錄督導治療管理人員的職責督導治療管理人員的職責n（1）應根據(jù)肺結核患者實際

27、情況確定服藥地點和時間，面視患者服藥；n（2）患者如未按時服藥，應及時采取補救措施；n（3）每次督導服藥后，按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡”；n（4）一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施；n（5）督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本；n（6）患者完成全程治療后，督促患者及時將“肺結核患者治療記錄卡”送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存。2022-5-18醫(yī)務人員督導管理內容是什么？醫(yī)務人員督導管理內容是什么？n督導病人定期服藥，盡力說服病人做到全療程規(guī)律服藥。督導病人定期服藥，盡力說服病人做到全療程規(guī)律服藥。n督促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，做好定期隨訪記督

28、促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，做好定期隨訪記錄。錄。n掌握病人用藥情況、用藥后癥狀改善情況、病情情況、各種掌握病人用藥情況、用藥后癥狀改善情況、病情情況、各種不良反應，有無斷藥、有無困難，以及時采取措施，最大限不良反應，有無斷藥、有無困難，以及時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定療程。度地保證病人完成規(guī)定療程。n采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治知識的健康采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高病人的依從性，以及對社會和家庭的責任心，爭教育，提高病人的依從性，以及對社會和家庭的責任心，爭取痰菌早期轉陰，以減少社會傳播。取痰菌早期轉陰，以減少社會傳播。n對結

29、核病的警覺性：密切接觸者檢查、有癥狀及時就醫(yī)對結核病的警覺性：密切接觸者檢查、有癥狀及時就醫(yī)2022-5-18n盡快找到病人，詢問漏服的原因，勸病人繼續(xù)服藥n在24小時內補服遺漏的藥品，并進行記錄n連續(xù)漏服藥2周，找出漏服的原因，勸說病人繼續(xù)服藥，治療方案可不變n連續(xù)漏服藥2周，則督促病人到縣結防機構重新進行痰涂片檢查，以確定繼續(xù)治療的方案病人在治療期間漏服藥要采取的措施隨訪查痰隨訪查痰n夜痰、晨痰、即時痰n初治涂陽、涂陰肺結核患者：2、5、6（療程末）n復治涂陽肺結核患者2、5、8（療程末）n初、復治涂陽肺結核患者在治療第2個月末，痰菌仍為陽性者，應在治療第3個月末增加痰涂片檢查一次n確診并

30、登記的涂陰肺結核患者，即使患者因故未接受治療，也應在登記后滿2個月和滿6個月時進行痰菌檢查2022-5-18化療原則n早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程常用抗結核藥品n異煙肼（Isoniazid，簡寫INH，H） 片劑，每片0.1g，特制每片0.3g。n利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R） 膠囊劑，每粒0.15g，特制每粒0.3g。n利福噴?。≧ifapentine） 膠囊劑，每粒0.15g。n吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z） 片劑，每片0.25g，特制每片0.5g。n乙胺丁醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，每片0.25g。n鏈

31、霉素（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑（硫酸鹽），每支0.75g。不同療法中常用抗結核藥品的用量藥名藥名每日療法每日療法間歇療法間歇療法成人（g）兒童成人（g）50kg（mg/kg）50kg異煙肼0.30.310150.60.6鏈霉素0.750.7520300.750.75利福平0.450.610200.60.6利福噴汀-0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0常用抗結核藥品的主要不良反應藥名藥名常見不良反應常見不良反應罕見不良反應罕見不良反應異煙肼肝毒性、末梢神經炎驚厥、糙皮病、關節(jié)痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應、皮疹、急性精神

32、病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應皮疹、腎功能障礙利福平肝毒性、胃腸反應、過敏反應急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感綜合征”、假膜性結腸炎、偽腎上腺危象、骨質軟化癥、溶血性貧血利福噴?。ㄍＦ剑ㄍＦ剑┮野范〈家暳φ系K、視野縮小皮疹、關節(jié)痛、周圍神經病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應、痛風樣關節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血2022-5-18不良反應名稱不良反應名稱可疑藥物可疑藥物惡心、嘔吐、腹瀉惡心、嘔吐、腹瀉丙硫異煙胺，對氨基水楊酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺丙硫異煙胺，對氨基水楊酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺胃炎胃炎 對氨基水楊酸，丙硫異煙胺對氨基水楊酸，丙硫異煙胺電解質紊亂電解質紊亂卷曲霉素，丁

33、胺卡那霉素，鏈霉素卷曲霉素，丁胺卡那霉素，鏈霉素外周神經炎外周神經炎環(huán)絲氨酸，異煙肼，氟喹諾酮類，鏈霉素，丁胺卡那霉環(huán)絲氨酸，異煙肼，氟喹諾酮類，鏈霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫異煙胺素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫異煙胺耳聾耳聾 鏈霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素鏈霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素精神癥狀精神癥狀 環(huán)絲氨酸，異煙肼，氟喹諾酮類，丙硫異煙胺環(huán)絲氨酸，異煙肼，氟喹諾酮類，丙硫異煙胺抑郁抑郁環(huán)絲氨酸，氟喹諾酮類，丙硫異煙胺環(huán)絲氨酸，氟喹諾酮類，丙硫異煙胺甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥對氨基水楊酸，丙硫異煙胺對氨基水楊酸，丙硫異煙胺驚厥驚厥環(huán)絲氨酸，異煙肼，氟喹諾酮類環(huán)絲氨酸，異

34、煙肼，氟喹諾酮類肝炎肝炎 吡嗪酰胺，對氨基水楊酸，丙硫異煙胺，乙胺丁醇，氟吡嗪酰胺，對氨基水楊酸，丙硫異煙胺，乙胺丁醇，氟喹諾酮類喹諾酮類腎功能衰竭腎功能衰竭 鏈霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素鏈霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素視神經炎視神經炎 乙胺丁醇乙胺丁醇關節(jié)痛關節(jié)痛 吡嗪酰胺，氟喹諾酮類吡嗪酰胺，氟喹諾酮類過敏過敏鏈霉素，卷曲霉素，利福平等鏈霉素，卷曲霉素，利福平等2022-5-18藥物不良反應的嚴重性n處理不當影響化療的持續(xù)進行n處理不當必然造成不規(guī)則用藥,間斷用藥的發(fā)生,也是導致耐藥發(fā)生的禍根 ，嚴重者可危及生命。 抗結核藥物不良反應的處理原則n1.化療前要了解患者的藥品過敏史和肝腎疾病史

35、，對有肝腎功能障礙者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結核藥品n2.要向患者說明服用抗結核藥品可能出現(xiàn)的不良反應，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應要及時報告醫(yī)生n3.口服抗結核藥品應晨間空腹頓服，如患者對藥品耐受性較差，可由縣（區(qū)）結防機構醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。n4.輕微不良反應，例如胃腸道反應和關節(jié)痛等，可在醫(yī)生觀察指導下繼續(xù)用藥n5.如不良反應較重，應及時報告縣（區(qū)）結防機構，并囑患者到縣（區(qū)）結防機構就診，經臨床觀察決定是否停用導致不良反應的藥品。不得自行任意更改化療方案n6.如發(fā)生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，同時要按照藥物不良反應報告規(guī)范進行報告n

36、老年、兒童、女性病人、營養(yǎng)不良（或低體重）、嗜酒者、吸毒者等病人易出現(xiàn)肝損害，用藥時應密切注意。n對已有肝功能損害者（酗酒、肝硬化、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗結核藥物發(fā)生過肝功能損害者應慎重，嚴密觀察2022-5-18停藥指征（1）出現(xiàn)單一不良反應、程度較重，可能引起嚴重后果。（2）多種藥物不良反應并存。 （3）轉氨酶持續(xù)上升。（4）為辯明是哪種藥物引起的不良反應而需要進行直接鑒別法試驗。（5）為了能繼續(xù)使用該種藥而需要進行藥物脫敏處理 2022-5-18治療期間監(jiān)測n聽力檢查SM、KM、CPMn視野檢查EMBn肝功能檢查RFP、PZA、TH1321、TB1（氨硫脲 ）n尿常規(guī)檢查、腎功能

37、檢查KM、CPMn血常規(guī)檢查RFP、TB1n皮試SMn電解質AKM 、CPMn甲狀腺功能檢查TH1321 、PAS化療方案化療方案n初治活動性肺結核化療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3全療程用藥共計90次2HRZE/4HR全療程用藥共計180次1. 如新涂陽肺結核患者治療至2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應延長1個月的強化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰；如第5個月末痰菌陰性，則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療至第5個月末或療程結束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。2. 如新涂陰肺結核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。3.所有初治失

38、敗患者均應進行重新登記，分類為“初治失敗”，用復治涂陽肺結核化療方案治療。復治涂陽肺結核化療方案n2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3全療程用藥共計120次n2HRZES/6HRE全療程用藥共計240次因故不能使用鏈霉素患者，延長1個月的強化期，即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；如復治涂陽肺結核患者治療至第2個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療患者則應延長1個月的復治強化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者，則應再延長1個月的強化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3

39、R3E3或4HRZE/6HRE，均應在第3個月末增加一次查痰；第5個月末或療程結束時痰菌陽性為復治失?。唤Y核性胸膜炎化療方案n2HRZE/10HRE全療程用藥共計360次n2H3R3Z3E3 /10H3R3E3全療程用藥共計180次n初治輕癥患者可適當縮短療程，但不短于9個月（三）健康教育n傳染源、傳染途徑、易感人群n如何預防n感染和發(fā)病n結核病是可以治愈的n定點醫(yī)院n早期治療的好處n不規(guī)則治療的壞處n藥品不良反應n定期復查的重要性免費政策n免費治療藥品 ：怡諾尼康（FDC-HRZE）、異福片（FDC-HR）、異福酰胺（ FDC-HRZ ）以及配套的乙胺丁醇（E）n免費檢查項目 ：n患者治療開

40、始前、結束后各一張胸片n每月3個痰涂片、肝功能（正規(guī)療程中）n治療前乙肝三系n肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核病人免費做痰涂片（3個）和攝X線胸片1張 上述未提及的均不免費（全球基金耐多藥結核病項目除外）結核病減免政策即將變動，目前正與醫(yī)保部門協(xié)調面向所有人群的核心信息面向所有人群的核心信息n1.肺結核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。n2.肺結核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播。n3.勤洗手、多通風、強身健體可以有效預防肺結核。n4.咳嗽噴嚏掩口鼻、不隨地吐痰可以減少肺結核的傳播n5.如果咳嗽、咯痰2周以上，應及時到醫(yī)院診治。n6.我國在結核病定點醫(yī)療衛(wèi)生機構對肺結核檢查治療的部分項目實行免費政

41、策面向醫(yī)務人員的核心信息面向醫(yī)務人員的核心信息n1.對咳嗽、咯痰兩周以上的患者要警惕肺結核。n2.發(fā)現(xiàn)疑似肺結核病例，依法報告、轉診。n3.要對疑似肺結核患者及家屬進行健康教育。面向肺結核患者的核心信息面向肺結核患者的核心信息n1.堅持完成全程規(guī)范治療是治愈肺結核、避免形成耐藥的關鍵。n2.避免肺結核傳播是保護家人、關愛社會的義務和責任面向密切接觸者的核心信息面向密切接觸者的核心信息n1.要督促患者按時服藥和定期復查，堅持完成規(guī)范治療。n2.如出現(xiàn)咳嗽、咯痰要及時就診。n3.注意房間通風和個人防護面對流動人口的核心信息n1.肺結核診治優(yōu)惠政策不受戶籍限制。n2.患者盡量留在居住地完成全程治療；

42、如必須離開，要主動告知主管醫(yī)生。n3.患者返鄉(xiāng)或到新的居住地后，要主動到當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)治療耐多藥肺結核健康教育的重點n 提高患者治療依從性，堅持完成全療程的治療。q幫助患者建立信心q使患者了解病情及可能的預期q使患者了解可能出現(xiàn)的不良反應及對策q盡可能解除患者的疑慮和困難健康教育的內容 核心信息 耐多藥肺結核是一種嚴重類型的肺結核，如果不堅持規(guī)范治療可引發(fā)更為嚴重的廣泛耐藥肺結核，將幾乎無藥可治； 耐多藥結核病治療時間一般為2年，多數(shù)患者堅持完成療程可以治愈； 耐多藥肺結核患者要在指定醫(yī)療機構進行住院治療，出院治療期間要定期到指定醫(yī)療機構復查； 服藥期間出現(xiàn)藥物不良反應或不適要

43、及時咨詢醫(yī)生，由醫(yī)生調整治療方案，不能擅自停藥； 傳染期耐多藥肺結核患者要通過減少外出、房間通風、戴口罩、避免正對他人咳嗽以及咳嗽時捂住口鼻、不隨地吐痰等措施減少對他人的傳染。（四）培訓n家庭督導員及志愿者培訓n轄區(qū)衛(wèi)生服務站人員培訓家庭督導員、志愿者培訓內容n結核病防治基本知識，如防止結核病傳染的方法、治療療程等。n患者所用藥品的名稱、每次用藥劑量和方法。n做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者應在24小時內補上。n藥品常見不良反應，如有不良反應，及時督促患者找醫(yī)生處理。n在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個

44、月 （復治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復查，具體時間詳見“肺結核患者治療記錄卡”。n做好患者每次服藥記錄（如何填寫？交去哪里？）（五）督導n縣（區(qū)）級縣（區(qū)）級 對所轄各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）每12個月督導1次，每次要對目前有免費治療患者的各村進行督導，對每例涂陽肺結核患者全程至少訪視2次，其中強化期1次。n鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 對每例涂陽肺結核患者全程至少訪視4次，其中強化期2次。同時對村衛(wèi)生室和村醫(yī)生進行督導。n村級村級 對所管理的結核病患者，按照治療方案，做到送藥到手、看服到口、記錄再走。對家庭督導員進行督導。（六）耐多藥結核病n耐多藥 （MDR-TB) 結核患者感染的結核桿菌至少同時

45、對異煙肼和利福平耐藥，伴或不伴有對其他藥物的耐藥。 n廣泛耐藥（XDR-TB) 在MDR-TB基礎上，對任何氟喹諾酮類藥物耐藥且至少對一種二線抗結核注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐藥。2022-5-18MDR-TB管理中采取DOT的作用是什么nMDR-TB治療通常是患者最后治愈的機會，如果治療失敗將會造成嚴重的公共衛(wèi)生問題n因此所有接受MDR-TB治療的患者，無論治療是在社區(qū)、衛(wèi)生中心、還是在醫(yī)院，都必須接受DOT。 標準化治療方案n6 Z Km (AmCm) Lfx(Mfx) Pto PAS (Cs)/18 Z (Mfx) Lfx Pto PAS (Cs)q第一階段為注射期，包括

46、5種藥物，每日用藥，持續(xù)時間一般為6個月，或痰培養(yǎng)陰轉后至少4個月；q第二階段為非注射期，每周用藥6次，時間為18個月。常用藥物劑量n注射劑:nKm（卡那霉素）：750mg/日（規(guī)格：1000mg）nAk（阿米卡星）： 500mg/日（規(guī)格：500mg）nCm（卷曲霉素）： 750mg/日（規(guī)格：1000mg）n一線口服藥：nZ（吡嗪酰胺）:10001750mg/日（規(guī)格：400mg/）nE（乙胺丁醇）:8001200mg/日（規(guī)格：400mg/）常用藥物劑量n氟喹諾酮類：nLfx（左氧）:750mg/日（規(guī)格：250mg/片）nMfx（莫西沙星）:400mg/日（規(guī)格：400mg/片）n二線口服藥：nPto（丙硫異煙胺）:500750mg/日（規(guī)格：250mg/片），從小劑量開始使用，逐漸加至足量nCs（環(huán)絲氨酸）: 500mg/日（規(guī)格：250mg/片）nPas（對氨基水楊酸鈉）:8g/日（規(guī)格：4g/袋），與酸奶等飲料同服卡那及丁胺卡那霉素 1）耳毒性：很少損害前庭器，主要損害