20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、湖北省20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)目錄1、 無菌技術(shù)（鋪無菌盤）2、 皮內(nèi)注射術(shù)3、 肌內(nèi)注射術(shù)4、 靜脈留置針技術(shù)5、 吸痰6、 氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法）7、 口腔護(hù)理8、 生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫 脈搏 呼吸測(cè)量）9、 生命體征測(cè)量技術(shù)（無創(chuàng)血壓測(cè)量）10、 徒手心肺復(fù)蘇術(shù)11、 電除顫技術(shù)12、 鼻飼（腸內(nèi)營養(yǎng)）13、 更換引流袋/瓶技術(shù)14、 導(dǎo)尿術(shù)15、 灌腸術(shù)（大量不保留灌腸術(shù)）16、 胃腸減壓技術(shù)17、 胸腔閉式引流管的護(hù)理18、 痰標(biāo)本采集法19、 軸線翻身法20、 血糖檢測(cè)技術(shù)無菌技術(shù)（鋪無菌盤）【護(hù)理目標(biāo)】 正確使用無菌巾布置無菌盤（區(qū)域），形成無菌區(qū)，短期內(nèi)放

2、置無菌物品或進(jìn)行無菌技術(shù)操作，保持區(qū)域與無菌物品的無菌狀態(tài)?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1 嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。2 操作區(qū)寬敞、清亮、明亮。治療盤清潔、干燥。3 按無菌操作技術(shù)，取出無菌巾鋪于治療盤構(gòu)成無菌盤。鋪好的無菌盤上下層無菌巾的開口邊緣應(yīng)對(duì)齊并向上折疊蓋嚴(yán)。4 往無菌盤里擺放無菌物品放置有序，方便取出。擺放時(shí)不可觸及或跨越無菌區(qū)，并保持無菌盤于腰平面至視野之內(nèi)。5 鋪好的無菌盤在4h內(nèi)使用。無菌盤使用后即需更換。6 使用后的一次性醫(yī)療物品、敷料按醫(yī)療廢物處置要求進(jìn)行分類處置。非一次性使用醫(yī)療物品由消毒供應(yīng)室集中處置。治療巾由洗衣房集中清洗?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1鋪盤方法正確，無菌面沒有被污染。2污染

3、的無菌盤得到及時(shí)更換。3操作過程符合無菌技術(shù)操作原則?！鞠嚓P(guān)鏈接】無菌治療巾包內(nèi)治療巾的折疊方法：1 縱折法：治療巾縱折兩次，再橫折兩次，開口邊向外。2 橫折法：治療巾橫折后縱折，再重復(fù)一次?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】 操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的將無菌巾鋪在干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。4評(píng)估內(nèi)容操作環(huán)境是否符合要求。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)86儀表：符合要求。4操作用物：治療盤2個(gè)，無菌持物鉗，無菌物品，無菌包（內(nèi)有無菌巾數(shù)塊，滅菌指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶），記錄卡2張，彎盤，清潔抹布。6操作步驟： 1評(píng)估環(huán)境。4 2備清潔干燥的治療盤和治療臺(tái)，放治療盤于適當(dāng)

4、處。2 3洗手，戴口罩。4 4檢查無菌包有無松散、潮濕、破損，消毒指示膠帶有無變色及是否在有效期內(nèi)。6 5打開無菌包： 解開無菌包系帶，挽活結(jié)。 用手依次打開無菌包外層包布的外、左、右角。 取無菌鉗，用手打開外層包布的內(nèi)角，用無菌鉗依次打開內(nèi)層包布的外、左、右、內(nèi)角。 檢查滅菌指示卡有無變色。 10 6用無菌鉗取無菌巾一塊，放于治療盤內(nèi)。6 7用無菌持物鉗依次還原內(nèi)層包布的內(nèi)、右、左、外角，無菌持物鉗放回?zé)o菌容器內(nèi)。6 8用手還原無菌包外層包布的內(nèi)、右、左、外角，按“一”字型包好無菌包。4 9雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)。6 10將無菌巾上半層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口

5、邊向外，無菌面向上，備無菌盤內(nèi)物品。6 11雙手捏住無菌巾上半層兩角外面，上下邊緣對(duì)齊蓋好無菌物品。6 12折疊無菌巾邊緣（將開口處向上翻折兩次，兩側(cè)向下翻折一次）。4 13記錄備盤時(shí)間、內(nèi)容物及責(zé)任人，并記錄開包時(shí)間、剩余物品及責(zé)任人。4 14將無菌包放于同類物品的最前面，以便優(yōu)先使用，有效期為24小時(shí)。4 15處理用物。2 16洗手，取口罩。2操作速度：完成時(shí)間限5分鐘內(nèi)。注意事項(xiàng)1鋪無菌巾的區(qū)域必須清潔干燥。2避免無菌巾潮濕、污染。3手及其他有菌物品不可觸及無菌巾內(nèi)面。4注明鋪無菌盤的日期和時(shí)間，無菌盤有效期不超過4小時(shí)。4綜合質(zhì)量評(píng)分A 6分； B 4分；C 2分；D 0分6綜合評(píng)分1

6、.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位: 扣2分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處: 扣2分6.一般違反操作原則: 扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則: 扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分皮內(nèi)注射術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。操作規(guī)范、過敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、確保患者安全，準(zhǔn)確判斷過敏試驗(yàn)結(jié)果和正確處理過敏反應(yīng)，并將操作不適感降低到最低限度?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1 嚴(yán)格遵循查對(duì)制度、無菌技術(shù)操作原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則、安全注射和給藥原則。2 評(píng)估患者過敏史、用藥史、家族史，進(jìn)食情況等。如有青霉素過敏

7、史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)，有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。3 備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)，如青霉素過敏試驗(yàn)必須備0.1%鹽酸腎上腺素等。4 皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。5 患者不宜空腹時(shí)進(jìn)行皮試，皮試后20min內(nèi)不得離開病房或注射室。6 正確判斷皮試結(jié)果。7 密切觀察病情，及時(shí)處理各種過敏反應(yīng)，若發(fā)生過敏性休克應(yīng)就地?fù)尵取? 詳細(xì)記錄皮試結(jié)果。對(duì)皮試結(jié)果陽性者，應(yīng)在其體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、一覽表、注射單、護(hù)理記錄單/門診病歷上用紅筆加以注明，并將結(jié)果告知患者及其家屬?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 患者/家屬對(duì)所作解釋工作表示理解。2 操作規(guī)范、未給患者造成不必要的損傷。3 給藥時(shí)間正確、劑量準(zhǔn)確。4

8、 準(zhǔn)確判斷及記錄試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)正確進(jìn)行搶救或處理。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的常用于各種藥物過敏試驗(yàn)、預(yù)防接種或作為局部麻醉的起始步驟。1評(píng)估患者1 詢問了解患者的身體狀況、意識(shí)狀態(tài)。2 評(píng)估患者局部皮膚狀況：藥物過敏試驗(yàn)常用前臂中段內(nèi)側(cè)；預(yù)防接種也可選在上臂三角肌下緣。3 向患者解釋皮內(nèi)注射的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)90儀表：符合要求。5 操作用物：1 基礎(chǔ)治療盤：無菌治療巾、無菌持物鉗、無菌紗布、碘伏、70%酒精、砂輪、棉簽、彎盤。2 注射盤：70%酒精、棉簽、彎盤，做過敏試驗(yàn)時(shí)另備搶救盒（0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性

9、注射器）。3 其他：1ml一次性注射器、注射單及藥液。10操作步驟： 1核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估病人，詢問有無藥物過敏史，向病人做好解釋，以取得病人配合。4 2洗手，戴口罩。備齊用物。33在治療室備藥取無菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于治療盤內(nèi)。按注射單取藥，查對(duì)藥名、濃度、劑量、有效期，檢查藥液質(zhì)量。彈下安瓿頸部藥液，用75%酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕跡。用75%酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內(nèi)有無碎屑。檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。核對(duì)藥物無誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內(nèi)的藥液中，按無菌操作原則吸取藥液。抽吸完畢，排盡空氣，再次核對(duì)藥物無誤，將空安瓿

10、套住針梗，置于預(yù)先備好的無菌巾內(nèi)。3334355 4整理治療臺(tái)。2 5攜用物至病人床旁，核對(duì)病人床號(hào)、姓名，作好解釋。4 6選擇注射部位，用75%酒精消毒皮膚。3 7再次核對(duì)。排盡注射器內(nèi)空氣，調(diào)整針尖斜面。3 8左手繃緊前臂內(nèi)側(cè)的皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入。5 9待針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器。左手拇指固定針?biāo)?，右手推注入藥?.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出針頭。6 10再次核對(duì)，記錄時(shí)間。3 11皮試1520min后觀察結(jié)果。5 12向病人交待如有不適隨時(shí)告知，詢問病人需要，整理床單位。3 13處理用物。3 14洗手，取口罩。2 15觀察反應(yīng)

11、并記錄結(jié)果。3操作速度：完成時(shí)間限10分鐘內(nèi)。5注意事項(xiàng)1 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌操作原則。2 作藥物過敏試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問用藥史與過敏史。3 忌用碘類消毒劑，以免影響對(duì)局部反應(yīng)的觀察。4 保證進(jìn)針角度的準(zhǔn)確及注入的藥量準(zhǔn)確；如對(duì)結(jié)果有懷疑，應(yīng)在另一側(cè)前臂皮內(nèi)注入0.1ml生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。4綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、服務(wù)態(tài)度一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.操作程序按各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.違反無菌操作原則或注射原則一次: 扣5分6.認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，違反一項(xiàng): 扣5分7

12、.藥物過敏試驗(yàn)前，必須先詢問過敏史，未詢問：扣5分8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分肌內(nèi)注射術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】遵醫(yī)囑對(duì)患者肌內(nèi)注射。確保注射安全，操作規(guī)范，并將操作不適感降低到最低限度?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1 嚴(yán)格遵循查對(duì)制度，遵循無菌技術(shù)操作原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則、安全注射和給藥原則。2 評(píng)估患者病情、用藥史、注射部位皮膚情況、藥物的作用等。3 告知藥物相關(guān)知識(shí)及注射的配合技巧、注意事項(xiàng)。4 選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位，用細(xì)長針頭將藥物注入深部組織，可避免或減少硬結(jié)的產(chǎn)生。5 掌握進(jìn)針深度，對(duì)消瘦者及小兒應(yīng)減少刺入的深度。一旦發(fā)生斷針，即用一手捏緊局部肌肉

13、以防針頭移位，并盡快用止血鉗將斷端取出。6 進(jìn)針后回抽無回血方可推注藥液。7 注射時(shí)掌握無痛注射技巧：取適當(dāng)體位，放松局部肌肉，分散注意力；注射時(shí)二快一慢；對(duì)刺激性強(qiáng)的藥物（如鉀鹽、藥液量過大或pH值過高或過低的藥物）應(yīng)選擇長型的針頭，進(jìn)針要深，推藥速度要慢；多種藥物同時(shí)注射，應(yīng)先注入無刺激性或刺激性小的藥物。8 注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及副作用等?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 患者/家屬對(duì)所作解釋工作表示理解。2 操作規(guī)范，未給患者造成不必要的損傷。3 給藥時(shí)間正確、劑量準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1 因藥物或病情因素不宜采用口服給藥。2 要求藥物在短時(shí)間內(nèi)

14、發(fā)生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射。3 藥物刺激性較強(qiáng)或藥量較大，不適于皮下注射。1.5評(píng)估患者1 詢問了解患者的意識(shí)狀況和身體狀態(tài)。2 評(píng)估患者注射局部皮膚狀況：肌肉注射一般以臀大肌為最常用，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌。3 臀大肌注射的定位方法有兩種。一為“十字法”：從臀裂頂點(diǎn)向左或向右作一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)作一垂直線，其外上象限為注射部位。注意避開內(nèi)角。二為“聯(lián)線法”：取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。4 向患者解釋肌肉注射的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)儀表：符合要求。5 操作用物：1 基礎(chǔ)治療盤：無菌治療巾、無菌持物鉗、無菌紗布、碘伏、75%

15、酒精、砂輪、棉簽、彎盤。2 注射盤：碘伏、棉簽、彎盤、止血鉗。3 其他：5ml一次性注射器、注射單及藥液。10操作步驟：751 核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估病人皮膚情況，向病人解釋操作目的。3 2洗手，戴口罩。準(zhǔn)備用物。33在治療室備藥 取無菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于注射盤內(nèi)。 按注射單取藥，查對(duì)藥名、濃度、劑量、有效期，檢查藥液質(zhì)量。 彈下安瓿瓶頸部藥液，用75%酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕跡。 用75%酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內(nèi)有無碎屑。 檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。 核對(duì)藥物無誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內(nèi)的藥液中，按無菌操作原則吸取藥液。

16、 抽吸完畢，排盡空氣，再次核對(duì)藥物無誤，將空安瓿瓶套住針梗，置于預(yù)先備好的無菌巾內(nèi)。3533355 4整理治療臺(tái)。2 5攜用物至病人床旁，核對(duì)病人床號(hào)、姓名，作好解釋。3 6協(xié)助病人取合適體位，暴露注射部位。3 7常規(guī)消毒皮膚，待干。3 8再次核對(duì)，排盡空氣。3 9一手拇指和食指繃緊注射部位皮膚，一手持注射器，以中指或無名指固定針?biāo)?，用手臂帶?dòng)腕部的力量，將針頭迅速垂直刺入肌肉內(nèi)2.53.5cm（針梗的2/3）。8 10松開繃緊皮膚的手，抽動(dòng)活塞，如無回血可均勻而緩慢的推注藥液，同時(shí)觀察病人的表情及反應(yīng)。5 11注射完畢，用干棉簽輕壓針眼處，快速拔針，并繼續(xù)按壓至無出血。4 12再次核對(duì)無誤后

17、協(xié)助病人取舒適臥位，詢問病人需要，整理床單位。5 13處理用物。3 14洗手，取口罩。3操作速度：完成時(shí)間限10分鐘內(nèi)。5注意事項(xiàng)1 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌操作原則。2 需長期作肌肉注射者，要有計(jì)劃地更換注射部位。3 切勿把針梗全部刺入，一旦發(fā)生斷針，應(yīng)盡快用止血鉗將斷端取出。4 注射時(shí)須無回血方可推注藥液，如有回血?jiǎng)t應(yīng)拔出針頭重新消毒、注射。5 保證準(zhǔn)確與安全用藥；需要兩種藥液同時(shí)注射時(shí)，要注意配伍禁忌。6 2歲以下嬰幼兒不宜選在臀大肌處進(jìn)行注射，有損傷坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)，可選用臀中肌、臀小肌處注射為佳。0.50.50.50.50.51綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分; B 4分; C 3分; D 2分;

18、E 1分; F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、服務(wù)態(tài)度一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.操作程序按各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.違反無菌操作原則或注射原則一次: 扣5分6.認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，違反一項(xiàng): 扣5分7.用錯(cuò)藥物此項(xiàng)不得分8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分靜脈留置針技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1. 嚴(yán)格遵循查對(duì)制度、安全注射及無菌技術(shù)操作技術(shù)。2. 評(píng)估患者的病情、治療及用藥、外周血管狀況。3. 告知患者留置針的意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，囑留置針口不能泡在水中，弄濕敷料隨時(shí)更換。

19、說明留置針側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)或長時(shí)間下垂等注意事項(xiàng)。4. 選擇彈性好、走向直、清晰的血管。5. 加強(qiáng)輸液前后導(dǎo)管的封管及護(hù)理。6. 嚴(yán)密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時(shí)處理置管相關(guān)并發(fā)癥?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患者家屬對(duì)所作解釋及護(hù)理措施表示理解和滿意。2. 操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。3. 留置針達(dá)到使用目標(biāo)?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者5評(píng)估患者1. 詢問了解患者的身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力。2. 評(píng)估患者局部皮膚狀況、靜脈充盈程度及血管彈性。3. 向患者解釋使用靜脈留置針的目的，取得患者配

20、合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65儀表：符合要求3 操作用物：1. 治療盤：無菌持物鉗、碘伏、75%酒精、砂輪、剪刀、啟瓶器、棉簽、彎盤。2. 輸液盤：碘伏、棉簽、止血帶、膠布、一次性手套、靜脈留置針、透明敷貼、一次性輸液器、瓶套、一次性治療巾、彎盤。3. 醫(yī)囑單、輸液卡，不干膠藥物標(biāo)簽、遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液。4. 輸液掛鉤或輸液架、抹布。5操作步驟： 1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2 2.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。10 3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液，擦凈瓶上灰塵，核對(duì)藥名、濃度、劑量及有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶內(nèi)液體。3 4.填寫、粘貼輸液卡，并倒貼于輸液瓶上，套瓶套。2 5.洗手，戴口罩，準(zhǔn)備膠布。2 6.啟開藥液瓶

21、鋁蓋中心部分，常規(guī)消毒瓶塞。按醫(yī)囑查對(duì)后加入藥物。瓶簽上簽名。3 7.檢查輸液器后關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取出輸液管和通氣管針頭同時(shí)插入瓶塞至針頭根部。再次核對(duì)。2 8.整理治療臺(tái)。再次洗手。1 9.攜用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名及藥物，協(xié)助患者取舒適體位。2 10.掛輸液瓶，排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，檢查輸液管內(nèi)由無空氣。3 11.檢查留置針型號(hào)及有效期，包裝是否完好。取出留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽內(nèi)，排盡空氣。3 12.檢查并打開透明敷貼外包裝。鋪一次性治療巾，選擇適合的穿刺部位，在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎上止血帶，常規(guī)消毒。3 13.戴手套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，再次核對(duì)并排盡空氣，

22、關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取下外套管。2 14.左手緊繃皮膚固定靜脈，右手持留置針針翼，囑病人握拳，在血管上方使針頭與皮膚成15-30°角進(jìn)針，見回血后再進(jìn)針少許，送外套管。3 15.松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，一手固定留置針針翼，抽出枕芯（開放式留置針壓住導(dǎo)管前端處靜脈，抽出針芯后，連接肝素帽或正壓接頭）。用無菌透明貼膜作封閉式固定。再無菌透明貼膜上注明穿刺日期、時(shí)間、責(zé)任人。5 16.取回止血帶，撤去治療巾，脫下手套。根據(jù)病情、年齡和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。3 17.再次核對(duì)，在輸液卡上注明時(shí)間、滴數(shù)并簽名。2 18.協(xié)助患者取舒適臥位，詢問需要并將呼叫器置于患者可及的位置。1 19.隨

23、時(shí)觀察病情變化。1 20.處理用物。1 21.洗手，取下口罩。1 22.封管時(shí)，消毒肝素帽或正壓接頭，用5-10ml肝素鈉鹽水正壓封管。2操作速度:完成時(shí)間限15分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者1. 向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。2. 告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時(shí)，也盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。20注意事項(xiàng)1. 更換透明貼膜后，也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日期。2. 靜脈套管針保留時(shí)間可參照使用說明。3. 每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅腫，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；

24、F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位: 扣2分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處: 扣2分6.一般違反操作原則: 扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則: 扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分吸 痰【護(hù)理目標(biāo)】能吸凈痰液，呼吸道通暢。【操作重點(diǎn)步驟】1. 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、生命狀態(tài)、血氧飽和度、痰液的量和黏稠情況，聽診濕啰音的部位和程度。根據(jù)患者咳嗽有痰、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。2. 選擇粗細(xì)合適（小于氣管套管內(nèi)徑

25、的12）、長短合適（經(jīng)口鼻吸痰、氣管切開的吸痰管長約30cm；經(jīng)氣管插管吸痰管長約55cm）、質(zhì)地適宜的吸痰管。普通吸痰管一用一換。3. 掌握正確的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合適深度，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。（成人300-400mmHg,小兒250-300mmHg）。左右旋轉(zhuǎn)，自深部向上提拉吸凈痰液。先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻腔。每次吸痰時(shí)間15秒，間歇3-5分鐘。4. 吸痰后肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3-5分鐘，待血氧飽和度回升后再吸。5. 吸痰時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，如患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、期前收縮、血壓下降等應(yīng)停止操作，給予吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】

26、1. 清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。2. 患者的氣道通暢，無黏膜損傷?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5評(píng)估患者1. 了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。2. 患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位。3. 對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65儀表：符合要求3 操作用物：1. 中心電動(dòng)吸痰裝置。2. 治療盤：治療碗2個(gè)（內(nèi)盛無菌生理鹽水、分別用于吸痰前預(yù)吸以及吸痰后沖洗導(dǎo)管），無菌鑷及缸，一次性治療巾，手電筒，彎盤。3. 必要時(shí)備壓舌板，口咽氣道，接線板。5操作步驟： 1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2 2.核對(duì)床號(hào)

27、、姓名，評(píng)估患者。10 3.檢查吸引器儲(chǔ)液瓶內(nèi)消毒液（200ml），擰緊瓶塞。連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，將吸引器放于床邊適當(dāng)處。3 4.洗手，戴口罩。2 5.備齊用物攜至患者床旁，再次核對(duì)、解釋，以取得合作。3 6.檢查患者口、鼻腔，取下活動(dòng)義齒。3 7.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，略向后仰，鋪治療巾于頜下。3 8.戴手套，連接吸痰管，打開吸引器開關(guān)，試吸少量生理鹽水，檢查吸引器是否通暢，潤滑導(dǎo)管前端。4 9.如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者用壓舌板或口咽氣道幫助張口，吸痰完畢取出壓舌板或口咽氣道。3 10.一手反折吸痰管末端，另一手用無菌持物鉗持吸痰管前端，插入口咽部，然

28、后放松導(dǎo)管末端。5 11.先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，將吸痰管左右旋轉(zhuǎn)緩慢上提吸凈痰液。5 12.吸痰管取出后，吸生理鹽水沖凈痰液，以免堵塞。3 13.必要時(shí)更換無菌鑷及吸痰管經(jīng)鼻腔吸引。吸痰完畢，關(guān)上吸引器開關(guān)，擦凈患者面板分泌物，脫手套。3 14.整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢問患者需要。3 15.處理用物。2 16.洗手，取口罩。2 17.記錄。1操作速度：完成時(shí)間限7分鐘內(nèi)。指導(dǎo)患者1. 如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。2. 告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排出。20注意事項(xiàng)1. 按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔、敏捷。2. 吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間

29、不超過15秒；如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。3. 痰液黏稠，可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或霧化吸入，出現(xiàn)缺氧癥狀如紫紺、心率下降等應(yīng)立即停止吸痰，休息后再吸。4. 觀察患者痰液性狀、顏色和量。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位: 扣2分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處: 扣2分6.一般違反操作原則: 扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則: 扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%

30、: 扣1分氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法）【護(hù)理目標(biāo)】改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1. 評(píng)估患者的病情、呼吸狀況、缺氧程度、鼻腔情況（有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。2. 告知患者安全用氧的重要性，做號(hào)四防：防震、防火、防熱、防油。嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)氧流量。3. 根據(jù)評(píng)估的情況，選擇合適的氧療方法。1） 鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧是臨床上最常見的方法。2） 面罩法：簡(jiǎn)易面罩適用于缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留的患者；儲(chǔ)氣袋面罩可以較低流量氧來提供高的吸氧濃度；Venturi（卞得里）面罩吸氧適合于需要嚴(yán)格控制的持續(xù)低濃度氧療患者。3） 氧氣帳法或頭罩法。主要用于兒童或神智不清、不能合作的

31、患者。4. 根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。5. 使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。6. 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。如為氧氣筒供氧，筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力至少要保留5kg/cm2，以免灰塵進(jìn)入引起爆炸。對(duì)未用或已用空的氧氣筒，要用標(biāo)志區(qū)分?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 選擇的氧療方法符合病情的需要。2. 患者缺氧癥狀得到改善?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的提高患者的血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。5評(píng)估患者1. 詢問患者身體情況：病情和缺氧情況意識(shí)狀態(tài)及合作程度患者鼻腔有無鼻痂、鼻中隔偏曲、損傷和出血。2. 向患者解釋吸氧的目的，取得

32、患者的配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65儀表：符合要求3 操作用物：1. 氧氣筒及氧氣架2. 氧氣表安裝盤：氧氣壓力表裝置一套，濕化瓶內(nèi)盛1312冷開水或蒸餾水，扳手，彎盤，“四防”卡，玻璃接管及保護(hù)套。3. 輸氧盤：治療碗（內(nèi)盛小無菌鑷、紗布、鼻導(dǎo)管2根），小杯（內(nèi)盛清水），棉簽，別針，剪刀，膠布，手電筒，筆，輸氧單，彎盤。5操作步驟 1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2 2.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。10 3.洗手，戴口罩。2 4.檢查氧氣筒是否處于備用狀態(tài)（有“四防”及“滿”的標(biāo)記），氧氣架是否牢固，系好安全帶。3 5.打開總開關(guān)，使小量氣體從氣門流出，隨即迅速關(guān)上。安裝氧氣表，連接通氣導(dǎo)管，安裝濕化

33、瓶及輸氧導(dǎo)管，并連接于流量表上。3 6.關(guān)流量表開關(guān)，開總開關(guān)，再開流量表開關(guān)，檢查氧氣是否通暢。將鼻導(dǎo)管連接輸氧導(dǎo)管，檢查全套裝置是否完好，有無漏氣。3 7.分離鼻導(dǎo)管，關(guān)流量表開關(guān)。3 8.推氧氣筒于患者床旁。洗手。2 9.攜用物至患者床邊，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名。2 10.備膠布，協(xié)助患者取舒適體位。3 11.用濕棉簽清潔患者鼻腔。1 12.測(cè)量鼻導(dǎo)管插入長度：鼻尖至耳垂23長度。3 13.將鼻導(dǎo)管前端蘸冷開水濕潤，自鼻孔輕輕插入鼻腔，觀察有無嗆咳。用膠布固定于鼻翼及臉頰部。3 14.根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。5 15.將鼻導(dǎo)管與輸氧導(dǎo)管連接，用別針固定輸氧管于適當(dāng)處。2 16.記錄用氧時(shí)間、

34、流量，并簽名。2 17.整理床單位。詢問患者需要。2 18.處理用物。2 19.洗手，取口罩。2 20.記錄。2操作速度：完成時(shí)間12分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者1. 根據(jù)患者病情指導(dǎo)有效呼吸。2. 告知患者勿自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。3. 告知患者若感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。4. 告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。20注意事項(xiàng)1. 用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。2. 注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”：即防火、防震、防熱、防油。3. 使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，以免一旦開關(guān)出錯(cuò)，大量氧氣進(jìn)入呼吸道而損傷肺部組織。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量

35、，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。4. 急性肺水腫患者濕化瓶內(nèi)加20%30%酒精，以改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。5. 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。6. 觀察、評(píng)估患者吸氧效果。7. 氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表至少要保留5kg/ cm2，以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時(shí)引起爆炸。8. 對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位: 扣2分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.

36、操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處: 扣2分6.一般違反操作原則: 扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則: 扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分口腔護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適；預(yù)防和治療口腔感染?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1. 評(píng)估患者口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。1） 護(hù)士為危重、大手術(shù)后、留置胃管、留置氣管插管或氣管套管、昏迷等患者實(shí)施口腔護(hù)理，至少2次日。2） 特殊治療如化療、放療、使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔，必要時(shí)護(hù)士協(xié)助。3） 護(hù)士協(xié)助禁食者清潔口腔。4） 鼓勵(lì)有自理能力的臥床患者自行刷牙。2. 告知患者家屬操作目的

37、和必要的配合，進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)教育。3. 選擇合適的口腔護(hù)理液及器材。1） 根據(jù)口腔pH值或咽拭子培養(yǎng)結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果等，選擇合適的口腔護(hù)理溶液。2） 一般患者可選用長棉簽或棉球擦洗口腔。對(duì)不合作或昏迷患者，護(hù)士應(yīng)使用止血鉗夾緊棉球進(jìn)行操作。3） 對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，護(hù)士另外準(zhǔn)備無菌開口器、舌鉗、壓舌板。4. 操作過程中，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作原則。5. 記錄口腔評(píng)估情況，使用的口腔護(hù)理液名稱、異常情況的處理及效果、操作時(shí)間和操作者姓名?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患者及家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作滿意。2. 口腔衛(wèi)生得到改善。3. 口腔黏膜和牙齒無損傷，異常情況得到及時(shí)、正確的處理。4. 記錄準(zhǔn)確

38、?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。2. 觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。3. 保證患者舒適。5評(píng)估患者1. 詢問了解患者的病情及口腔衛(wèi)生狀況。2. 向患者解釋口腔護(hù)理的目的、方法，注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65儀表：符合要求3 操作用物：治療盤、治療碗2個(gè)（一個(gè)盛漱口水溶液，一個(gè)盛浸濕的無菌棉球）、彎止血鉗、鑷子、紗布、手電筒、棉簽、深彎盤、治療巾、吸水管、水杯內(nèi)盛溫開水、液體石蠟，根據(jù)病情選擇口腔護(hù)理溶液，必要時(shí)備開口器。5操作步驟 1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2 2.核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。10

39、 3.洗手，戴口罩。2 4.攜用物至床邊，再次核對(duì)。2 5.協(xié)助取合適體位：側(cè)臥或者仰臥，頭偏向操作者一側(cè)。2 6.取治療巾，圍于患者頜下，置彎盤于口角旁。2 7.棉簽濕潤口唇。1 8.協(xié)助患者用吸水管吸水漱口，必要時(shí)用治療巾擦凈口唇周圍。2 9.囑患者張口，操作者一手持手電筒，一手持壓舌板觀察口腔情況。由義齒者先取下。3 10.用彎止血鉗夾取含有口腔護(hù)理液的棉球，擰干棉球。囑患者咬合上、下齒，擦洗對(duì)側(cè)牙齒外側(cè)面2次；近側(cè)牙齒外側(cè)面2次（縱向擦洗到門齒）。5 11.囑患者張口，擦洗對(duì)側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面；下內(nèi)側(cè)面、下咬合面（由內(nèi)向外，縱向擦洗到門齒），弧形擦洗對(duì)側(cè)頰部。5 12.同法擦洗近側(cè)。

40、5 13.擦洗硬腭、舌面及舌下（對(duì)側(cè)、近側(cè)）。3 14.協(xié)助患者漱口，用紗布擦凈患者口唇。1 15.再次用電筒查看口腔情況，確定是否清洗干凈。2 16.撤去彎盤及治療巾。2 17.詢問患者感受，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。3 18.處理用物。2 19.洗手，取口罩。2 20.記錄。1操作速度：完成時(shí)間限10分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者1. 告知患者再操作過程中的配合事項(xiàng)。2. 指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。20注意事項(xiàng)1. 操作者動(dòng)作輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。2. 對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。3. 使用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入

41、。4. 擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。5. 如患者有活動(dòng)假牙，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。6. 護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位: 扣2分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處: 扣2分6.一般違反操作原則: 扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則: 扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫、脈搏、呼吸測(cè)量）【護(hù)理目標(biāo)】1. 安全、準(zhǔn)確地測(cè)量患者體溫，為疾病

42、診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。2. 準(zhǔn)確測(cè)量患者脈搏，了解其心血管功能及血容量變化，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。3. 準(zhǔn)確評(píng)估患者的呼吸狀況，為疾病的診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。【測(cè)量體溫重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者入院天數(shù)、年齡、病情、檢查、手術(shù)、用藥情況、合作程度、近期體溫、體溫曲線圖及變化等，決定測(cè)量體溫的時(shí)機(jī)、頻率、測(cè)量工具和部位。2. 對(duì)入院后三天、手術(shù)前一天、手術(shù)（分娩）當(dāng)天及后3天每天測(cè)體溫4次。危重患者、早產(chǎn)兒、發(fā)熱及體溫不升患者需密切觀察體溫變化。采取物理降溫措施30分鐘后需重測(cè)體溫。3. 測(cè)量體溫前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響體溫的因素。4

43、. 體溫測(cè)量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等。嬰幼兒體溫測(cè)量部位可采取頸部或腹股溝。5. 對(duì)新生兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)在患者旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。6. 體溫與病情不相符時(shí)，必須重新測(cè)量，必要時(shí)肛溫、腋溫、口溫3種方法對(duì)照復(fù)查。7. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過高時(shí)，觀察有無寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、皮疹、出血、關(guān)節(jié)腫痛等現(xiàn)象，同時(shí)注意患者的各項(xiàng)輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B超結(jié)果等。8. 發(fā)現(xiàn)患者體溫過低，注意觀察患者由無畏寒、四肢冰冷、發(fā)紺等現(xiàn)象，并注意觀察呼吸頻率、心率有無減慢等臨床表現(xiàn)。9. 做好使用后體溫計(jì)的消毒。10. 及時(shí)準(zhǔn)確記錄?！緶y(cè)量脈搏的重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者主

44、訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定測(cè)量脈搏的時(shí)機(jī)、頻率和觀察的重點(diǎn)內(nèi)容。2. 協(xié)助患者取自然體位，評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位。避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢、脈管炎、傷口等部位測(cè)量脈搏。3. 護(hù)士測(cè)量脈搏的指法、力度準(zhǔn)確，避免用拇指診脈，測(cè)30秒，心律失常、危重患者測(cè)1分鐘，脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，聽心率1分鐘。4. 對(duì)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，應(yīng)注意其心電圖結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，需2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈率，計(jì)時(shí)1分鐘。5. 發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過速、過緩、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如觀察有無心悸、頭暈，并及時(shí)與醫(yī)生及上級(jí)

45、責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理措施。6. 結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。【測(cè)量呼吸的重點(diǎn)步驟】1. 根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度以及呼吸困難程度等決定測(cè)量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率等。同時(shí)，注意觀察咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等伴隨癥狀，以及有無胸部手術(shù)史、外傷史和胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物等。2. 患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部的起伏，測(cè)30秒，危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘。3. 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度、聲音和類型等情況，以及體位改變對(duì)呼吸造成的影響。4. 觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。5. 觀察患者神志變化，有

46、無煩躁不安、意識(shí)模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。6. 對(duì)于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變化，能簡(jiǎn)單判斷酸堿平衡。7. 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。注意將測(cè)量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。【測(cè)量體溫的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士測(cè)量體溫的方法正確。2. 及時(shí)準(zhǔn)確獲得患者的體溫資料。3. 記錄準(zhǔn)確?！緶y(cè)量脈搏的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士測(cè)量脈搏方法正確。2. 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。3. 記錄準(zhǔn)確?！緶y(cè)量呼吸的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 護(hù)士操作方法正確。2. 記錄準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 判斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無異常。2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫

47、、脈搏、呼吸的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供。5評(píng)估患者1. 詢問患者身體情況：1） 病情、營養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、年齡、合作程度。2） 患者30分鐘內(nèi)有無進(jìn)食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)，使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。3） 被測(cè)量部位有無創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥。2. 向患者解釋測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn)65儀表：符合要求。3操作用物：治療盤、體溫計(jì)、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計(jì)1支），另備一容器（放使用后的體溫計(jì)）、含消毒液的紗布、表（帶秒針）、彎盤、記錄本、筆。測(cè)量肛溫時(shí)另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。5操作步驟 1.核

48、對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。10 2.洗手，戴口罩。檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35以下。4 3.備齊用物攜至床旁。再次核對(duì)。3 4.根據(jù)患者病情、年齡等選擇測(cè)量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。35.測(cè)量體溫：按要求放置體溫計(jì)，計(jì)時(shí)。1）測(cè)腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測(cè)量時(shí)間10分鐘。2）測(cè)口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測(cè)量時(shí)間3分鐘。3）測(cè)肛溫：先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門34cm，測(cè)量時(shí)間3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。86.測(cè)量脈搏：1）以食指、中指、無名指的指端按壓橈

49、動(dòng)脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜。2）一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常者，測(cè)量1分鐘，核實(shí)后報(bào)告醫(yī)師。57.測(cè)量呼吸：1）將手放至患者的診脈部位擬似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。2）重病人呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。5 8.告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。3 9.按規(guī)定時(shí)間取出體溫計(jì)，并用含消毒液紗布擦拭后讀取體溫?cái)?shù)。3 10.告知患者測(cè)量結(jié)果，并記錄。3 11.整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者需要。3 12.清理用物，消毒體溫計(jì)。3 13.洗手，取口罩。2 14.將測(cè)量結(jié)果繪制于體溫單上。2操作速度：完

50、成時(shí)間限12分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者1. 告知患者測(cè)量結(jié)果。2. 告知患者測(cè)量體溫、脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。3. 告知患者測(cè)量口溫前1530分鐘勿進(jìn)食過冷過熱的食物，測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。4. 根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的方法。20注意事項(xiàng)1. 嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測(cè)量體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守護(hù)在患者身旁。2. 如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。5. 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維素食物

51、以促進(jìn)汞的排泄。6. 脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另 護(hù)士聽心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。7. 呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。8. 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。5綜合質(zhì)量評(píng)分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或者不符合要求: 扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求: 扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位: 扣2分4.操作程序顛倒一處: 扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處: 扣2分6.一般違反操作原則: 扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則: 扣10分以上8.操作時(shí)間每超過規(guī)定時(shí)限20%: 扣1分生命體征測(cè)量技術(shù)（無創(chuàng)血壓）【護(hù)理

52、目標(biāo)】準(zhǔn)確測(cè)量患者血壓，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。【操作重點(diǎn)步驟】1. 掌握血壓測(cè)量的時(shí)機(jī)。1）根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等，決定測(cè)量時(shí)機(jī)及頻率。2）住院患者每周測(cè)量血壓一次。3）高血壓患者、危重患者密切觀察血壓變化，調(diào)整升壓或降壓藥前后均需測(cè)量血壓。2. 選擇合適測(cè)量部位。評(píng)估被測(cè)血壓肢體功能、測(cè)量部位皮膚狀況。3. 選擇合適的血壓工具。4. 指導(dǎo)患者取合適的坐位或臥位。5. 被測(cè)肢體與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)在同一水平。血壓聽不清或有異常時(shí)，將水銀柱降至“0”點(diǎn)，間隔12分鐘后重新測(cè)量。6. 發(fā)現(xiàn)患者血壓過高，應(yīng)觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動(dòng)異常等伴隨的癥狀和體征?；颊哐獕哼^低時(shí)，觀察有無脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)生和上級(jí)責(zé)任護(hù)士溝通，調(diào)整或制定醫(yī)療護(hù)理