心絞痛的分型治療及鑒別診斷

1、心絞痛的分型、治療及鑒別診斷心絞痛的分型、治療及鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血 與缺氧所引起的臨床綜合征。與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征心絞痛的臨床癥狀、體征一、勞累性心絞痛一、勞累性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛三、混合性心絞痛三、混合性心絞痛 臨床

2、分型（WHO） 疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休息或增加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失舌下含服硝酸甘油后迅速消失一、勞累性心絞痛一、勞累性心絞痛1 1 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)無(wú)改變疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含硝酸甘油后可迅速緩解2 初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛 病程在一個(gè)月以?xún)?nèi) 年齡相對(duì)較輕 心絞痛閾值變異性較大 臨床表現(xiàn)可以是中度勞力時(shí)偶發(fā)的，也可以是輕 微勞力或休息

3、時(shí)頻發(fā)的嚴(yán)重型3 惡化型心絞痛惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的患者在3個(gè)月內(nèi)疼痛的、率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化可發(fā)展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn) 定型 胸痛發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少有關(guān)。無(wú)誘因；時(shí)間長(zhǎng)；程度重，對(duì)硝酸甘油療效差二、自發(fā)性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛1 臥位型心絞痛臥位型心絞痛p休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作p不易為硝酸甘油所緩解p可能與做夢(mèng)、夜間血壓降低或未被覺(jué)察的左心衰竭，一直狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)p也可能由平臥時(shí)靜脈回流增加、心臟工作量和需氧量增加所引起p可發(fā)展為心肌梗死或猝死p多于午夜到凌晨或休息時(shí)和輕

4、微活動(dòng)時(shí)發(fā)作p多在同一時(shí)期呈周期性發(fā)作p發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)ST段暫時(shí)抬高，T波高聳p發(fā)作時(shí)常伴心律失常p發(fā)作前一般無(wú)心肌耗氧量指標(biāo)的增加p冠脈造影顯示冠脈正常者約占20%2 變異型心絞痛變異型心絞痛3 急性冠狀動(dòng)脈功能不全o也叫中間綜合征o疼痛發(fā)生在休息或睡眠時(shí)o歷時(shí)較長(zhǎng)但無(wú)心肌梗死客觀證據(jù)o常為心肌梗死前奏4 梗死后心絞痛o急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛o隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能三、混合性心絞痛三、混合性心絞痛p勞力型心絞痛合并有自發(fā)或變異型心絞痛p心肌耗氧量增加或單純心肌供血突然減少或兩種因素并存均可誘發(fā)p誘發(fā)心絞痛的閾值可變性較大p 運(yùn)動(dòng)耐量可變性大p白天以勞力型心絞痛為主，夜間以

5、自發(fā)型發(fā)作p 發(fā)作時(shí)缺血的部位都相同 勞累性心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛類(lèi)型心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)ST-T改變改變持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 （min）低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作發(fā)作ST下移下移0.120中危組中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者ST下移下移 0.120B: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛ST下移下移 0.120B: 靜息心絞痛靜息心絞痛鑒別診斷（一）胸壁病變 1皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀

6、皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周；2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；（一）胸壁病變 3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難4骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、

7、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。 （二）胸腔臟器疾病o1心血管系統(tǒng)疾病o（1）心肌梗死多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。o（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類(lèi)似心肌缺血性胸痛o1心血管系統(tǒng)疾病o（3）急性心包炎：o 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾?。?肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等o（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤： 主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈

8、動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。o1心血管系統(tǒng)疾病（6)心肌病可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸痛（7）肺動(dòng)脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：o如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效。o2呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)： o胸痛因呼吸和咳嗽加??；局部無(wú)壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線(xiàn)檢查多可提示病變。o2呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜

9、炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽(tīng)診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑兀?）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤o3食管疾病o包括o返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室o4縱隔腫瘤：o壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。 （三）腹腔臟器疾病o1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3 .膽絞痛 4 .胰腺炎5 .消化性潰瘍穿孔6. 脾梗死（四）肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病o治療o(wú)治療原則是：n改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心機(jī)的耗氧改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心機(jī)的耗氧n同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化1 1、

10、休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在活動(dòng)停止后癥狀即可消失、休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在活動(dòng)停止后癥狀即可消失2 2、藥物治療：硝酸酯類(lèi)（擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量、藥物治療：硝酸酯類(lèi)（擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量外，還可通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心外，還可通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心機(jī)的需氧，室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心機(jī)的需氧，從而緩解心絞痛。）從而緩解心絞痛。）（1 1）硝酸甘油：）硝酸甘油：0.3-0.6mg0.3-0

11、.6mg舌下含化，舌下含化，1-21-2分鐘起效，約半小時(shí)作用消失。分鐘起效，約半小時(shí)作用消失。（2 2）硝酸異山梨酯：）硝酸異山梨酯：5-10mg5-10mg舌下含化，舌下含化，2-52-5分鐘見(jiàn)效，作用維持分鐘見(jiàn)效，作用維持2-32-3小時(shí)。小時(shí)。（3 3）鎮(zhèn)靜藥）鎮(zhèn)靜藥一、發(fā)作時(shí)的治療一、發(fā)作時(shí)的治療二、緩解期的治療一般治療：一般治療：應(yīng)盡量避免各種明確足以誘發(fā)的因素。 調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不能過(guò)飽； 禁絕煙酒； 調(diào)整日常生活與工作量； 減輕精神負(fù)擔(dān)； 保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛為度； 一般不需臥床休息。 緩解期的治療1、藥物治療（1）受體阻滯劑：減慢心率、降低血壓，減低心

12、肌收縮力和耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還降低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量的水平上心機(jī)耗氧量較少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。 美托洛爾25-100mg，2次/日，緩釋片95-190mg，1次/日 比索洛爾2.5-5mg，1次/日緩解期的治療（2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：片或膠囊3次/日，每次5-20mg，服后半小時(shí)起作用，持續(xù)3-5小時(shí)；緩釋劑藥效可維持12小時(shí)，可用20mg，2次/日。b、5-單硝酸異山梨酯：長(zhǎng)效的硝酸酯類(lèi)藥物，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、長(zhǎng)效的硝酸甘油制劑：長(zhǎng)效

13、片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8-12小時(shí)，可每8小時(shí)付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏貼片（含5-10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。緩解期的治療（3）鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周?chē)?，降低?dòng)脈壓，減少心臟負(fù)荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。 氨氯地平5-10mg，1次/日 地爾硫卓30-60mg，3次/日（頭痛、頭暈、失眠）緩解期的治療（4）曲美他嗪：通過(guò)抑

14、制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服（5）中醫(yī)中藥治療：“活血化瘀”最為常用。（6）其他治療。3.外科手術(shù)治療pCABGp適應(yīng)癥的掌握4.運(yùn)動(dòng)鍛煉治療o(wú)適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的發(fā)展，提高活動(dòng)耐量而改善癥狀不穩(wěn)定型心絞痛的處理治療原則：治療原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)病情發(fā)展常難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中危或高危組的患者應(yīng)住院或住院治療，而中危或高危組的患者應(yīng)住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。理。不穩(wěn)定型心絞痛的處理 1 1、低危組、低危組抗血小板抗血小板抗缺血治療抗缺血治療調(diào)脂治療調(diào)脂治療門(mén)診隨訪癥狀、門(mén)診隨訪癥狀、ECGECG、肌鈣蛋白，評(píng)價(jià)結(jié)果陽(yáng)性按高危組處理、肌鈣蛋白，評(píng)價(jià)結(jié)果陽(yáng)性按高危組處理。2 2、中、高危組、