PICC并發(fā)癥及護(hù)理[通用]

1、PICC并發(fā)癥及護(hù)理 PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療：7天1年常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈臨床常見(jiàn)并發(fā)癥 置管中并發(fā)癥 置管后并發(fā)癥PICC置管中并發(fā)癥滲血、血腫心律失常導(dǎo)管異位刺激神經(jīng)送管困難拔導(dǎo)絲困難誤穿動(dòng)脈穿刺失敗PICC置管后并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)的感染血栓形成堵管導(dǎo)管斷裂或破損導(dǎo)管移位或脫出局部皮疹肉芽組織增生靜 脈 炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：INS制定 0 級(jí)：無(wú)癥狀 1 級(jí)：紅，有或無(wú)疼痛 2 級(jí)：疼痛伴紅和

2、/或水腫 3 級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫， 可觸摸到條索狀靜脈 4 級(jí): 疼痛伴紅和/或水腫， 可觸摸到條索狀靜脈 1 英寸靜 脈 炎 穿刺插管時(shí)機(jī)械性損傷 化學(xué)性因素刺激 其他原因 導(dǎo)管選擇是否合適 血管條件（彈性、管徑）患者自身血管狀況（疾?。┪⒘５拇碳れo脈炎預(yù)防 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)管脫出勿再送入患者教育 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎（常發(fā)生于穿刺后3-7天）消毒劑種類 晾干后再穿刺防止導(dǎo)管移位使用濾器選擇細(xì)口徑硅膠導(dǎo)管盡量選擇貴要靜脈送管動(dòng)作輕柔，沖洗手套導(dǎo)管提高穿刺技術(shù)避免大幅度活動(dòng)（肘部），增加手指靈巧、精細(xì)活動(dòng)高危因素提前處理（理療、敷貼

3、的選擇） 靜脈炎處理 抬高患肢適當(dāng)活動(dòng)有效的濕熱敷（理療）3-4次/天20分鐘/次阿司匹林（血栓性）抗炎消腫藥物外搽按以上方法 處理2-3天，若無(wú)效或加重應(yīng)立即拔管導(dǎo)管相關(guān)性感染 提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀如下：1. 沒(méi)有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。導(dǎo)管相關(guān)感染分類局部感染隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)的血流 感染（CR-BSI） 指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)流膿，范圍在2cm內(nèi)； 指感染

4、癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過(guò)2cm；有全身感染癥狀，無(wú)其他明顯感染來(lái)源，病人外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管培養(yǎng)分離出相同的病原體導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析：穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，局部污染局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng)留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)更換敷貼知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下導(dǎo)管相關(guān)感染 預(yù)防 嚴(yán)格無(wú)菌操作，最大無(wú)菌屏障 選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法 采用合適的敷料覆蓋 高危因素可應(yīng)用抗生素封管 輸液管路每天更換 徹底沖管（TPN液的殘留） 使用濾器，可以祛除細(xì)菌及顆粒 選擇

5、合適的導(dǎo)管材料（微生物的黏附性與導(dǎo) 管感染密切相關(guān)） 導(dǎo)管相關(guān)感染處理預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 1、局部及隧道感染的處理： 加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦或抗生素，酌情口服抗生素。 2、全身感染的處理：停止從該管道輸液 通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。 拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。 CR-BSI的檢驗(yàn)與診斷血液培養(yǎng)注意事項(xiàng)：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng), 一次由對(duì)側(cè)外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。血栓形成原因分析： 患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；病人狀況腫瘤、長(zhǎng)期臥床等，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成渦流而至血栓形成觀察護(hù)理： 觀察穿刺處有無(wú)腫脹、疼痛，

6、需行彩超檢查處理：溶栓治療 低分子肝素鈉、尿激酶 溶栓治療過(guò)程中，密切觀察病情，防出血 拔管視情況而定，拔管時(shí)的急救靜脈血栓形成發(fā)生部位：淺靜脈和/或深靜脈。 頭靜脈置管，可達(dá)57%。表現(xiàn)：可無(wú)任何癥狀，或同側(cè)手臂脹痛手臂圍周徑大于2cm是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。原因：與帶管時(shí)間關(guān)系密切原因：與導(dǎo)管直徑關(guān)系密切 原因 穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷 局部的加壓和制動(dòng) 疾病本身處于高凝狀態(tài)靜脈血栓形成 預(yù)防 準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度 盡量選擇細(xì)口徑的導(dǎo)管 避免反復(fù)穿刺 盡量不選擇頭靜脈穿刺 進(jìn)行準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)幕贾顒?dòng) 每次靜點(diǎn)完成用肝素鹽水封管 血液粘度增加時(shí)應(yīng)追加沖管次數(shù)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓靜脈血栓處理 保守治療

7、：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥 物，并觀察病人的一般情況。 癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮拔管（備好急救）應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)一步治療。導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管脫出指導(dǎo)管位置移 動(dòng)0.5cm以上，但功能未喪失導(dǎo)管意外脫掉或移動(dòng)，致使不能繼續(xù)使用導(dǎo)管移位或脫出 原因固定不當(dāng)：是主要原因活動(dòng)過(guò)度胸腔壓力改變意外情況 導(dǎo)管移位、脫出預(yù)防處理觀察和記錄行x線重新定位不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管敷料更換和固定，可能更換導(dǎo)管固定技術(shù) 導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的 下1/3患者及家屬教育導(dǎo)管斷裂或破損 體外斷裂 體內(nèi)斷裂 原因修剪送管時(shí)損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管置管后護(hù)理不當(dāng)：如：高壓注射沖管、 不正確的固定（如用膠帶纏繞導(dǎo)管） 換藥不當(dāng)消毒液種類年齡導(dǎo)管

8、留置時(shí)間和導(dǎo)管其他并發(fā)癥（如堵塞、滲漏）是導(dǎo)管斷裂的高危因素導(dǎo)管斷裂 預(yù)防 勿用力沖管 選擇合適注射器 正確固定（方法、位置） 避免用利器 禁止在置管部位肌注 健康教育處理體外部分?jǐn)嗔芽蛇M(jìn)行修復(fù)，嚴(yán)重者或完全斷裂時(shí)應(yīng)拔管體內(nèi)斷裂時(shí)首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開(kāi)取出導(dǎo)管 接頭破損-預(yù)防及處理預(yù)防處理勿用力過(guò)猛及時(shí)更換導(dǎo)管堵塞 原因血栓性堵塞 各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致非血栓性堵塞導(dǎo)管扭曲打折 異物顆粒堵塞 藥物結(jié)晶沉積導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁堵 塞表現(xiàn)：液體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警； 回抽血液困難或無(wú)法見(jiàn)回血； 沖管

9、時(shí)阻力大或無(wú)法沖管處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管血栓性堵管怎樣溶栓？不完全堵塞 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期-及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無(wú)法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管。 完全堵塞 負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管， 留5分鐘后回吸可見(jiàn)回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按5分鐘回吸一次，第二個(gè)30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時(shí)，推薦24-48小時(shí)。溶栓劑的配制萬(wàn)單位的尿激酶加ml生理鹽水1ml注射器抽肝素鈉6250U脲激酶或肝素鈉20ml空注射器非血栓性堵塞 預(yù)防非血栓性

10、堵塞關(guān)鍵在于正確 導(dǎo)管扭曲打折 異物顆粒堵塞 藥物結(jié)晶沉積 檢查體外段解除阻塞勿強(qiáng)行推入完全堵塞只能拔管 選擇藥物對(duì)抗溶解結(jié)晶藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國(guó)內(nèi)暫無(wú)）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。局部皮疹原因：皮膚過(guò)敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時(shí)用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重時(shí)，皮膚科會(huì)診。局部肉芽組織增生處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。導(dǎo)管拔除困難 原 因?qū)Ч苤萌霑r(shí)間過(guò)長(zhǎng)靜脈壁粘附情緒變化導(dǎo)致的血管痙攣靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等 處 理如遇阻力 應(yīng)立即停止 不可強(qiáng)行拔管預(yù)先備好止血帶上臂盡量外展對(duì)血管部位 進(jìn)行熱敷向?qū)Ч軆?nèi)注射溫?zé)猁}水 515min后再拔第2次拔管仍有阻力 可固定好導(dǎo)管 1224h后 再拔管注意拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起