髕骨軟骨軟化癥的康復.pptx

1、第十章 髕骨軟骨軟化癥的康復1十八髕骨軟化癥2髕骨軟化癥3學習要求掌握髕骨軟骨軟化癥的定義掌握髕骨軟骨軟化癥的臨床特點掌握髕骨軟骨軟化癥的康復治療 熟悉髕骨軟骨軟化癥的病因熟悉髕骨軟骨軟化癥的康復評定了解髕骨生物力學功能 了解髕骨軟骨軟化的基本病理4第一節(jié) 概 述一、病因二、髕骨軟骨軟化的分級三、髕骨形態(tài)和髕骨軟骨組成四、髕骨的主要生物力學五、髕股關節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關系六、病理5定 義髕骨軟骨軟化癥：又稱髕骨軟骨病，是多種原因引起髕骨軟骨及相對應的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進行性病變，導致軟骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫等而出現(xiàn)膝關節(jié)痠軟、疼痛、活動受限。屬臨床常見病，多發(fā)生在40歲以上中

2、老年人、運動員和體育愛好者。6髕骨軟骨軟化癥這一診斷名詞只是對手術中所見髕骨軟骨面病變的形態(tài)學描述。髕骨軟骨軟化主要說明髕骨關節(jié)軟骨的退變，應視其為軟骨的病理狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。 7一、病 因 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，而是由于各種原因引起的髕股關節(jié)生理結構的力學關系紊亂，造成髕骨半脫位或傾斜，致使髕股外側小關節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損。8而內(nèi)側缺乏應力刺激，導致髕股關節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落。這一系列變化與髕股關節(jié)的解剖結構紊亂密切相關。9常見的原因:軟骨軟化原因 生物力學原因 生物化學原因 急性 慢性 疾病醫(yī)源性 退行性 10二、髕骨軟骨軟化的分級Outerbridg

3、e根據(jù)軟骨退變鏡下特征性表現(xiàn)將其分為五級。0級,正常,軟骨呈白色。級,軟骨連續(xù)性完好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹及軟化。11級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,但范圍小于1.3cm。級,病理表現(xiàn)同級，但病變范圍大于1.3cm。12級,軟骨下骨裸露，無法與骨關節(jié)相區(qū)分，有些情況下,關節(jié)軟骨可因分層作用而呈斑片樣剝脫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴重（或級）軟骨軟化常發(fā)生在女性和超體重患者。1314三、髕骨形態(tài) (一)形態(tài) 髕骨關節(jié)面是不對稱卵圓形，橫徑較長，頂點指向肢體遠端，它與股骨滑車相關節(jié)。髕骨的關節(jié)面由中央嵴分為內(nèi)外兩個面，這兩個面的相對面積變化較大。根據(jù)面積大小的變化將髕骨分為四型，見圖。151617 從型到型髕骨

4、，髕骨的內(nèi)側關節(jié)面逐漸變小，外側關節(jié)面逐漸變大。其中、型為穩(wěn)定型髕骨，和型極可能是髕骨半脫位后在不平衡應力作用下繼發(fā)的不穩(wěn)定型。18髕骨分型：右圖示。型：內(nèi)、外側關節(jié)面的大小大致相等，都有輕度凹面。型：內(nèi)側面略小于外側面，內(nèi)側面稍扁平或輕度突出。19型：與外側面比較，內(nèi)側面明顯減小，內(nèi)側面突出甚至垂直。型：沒有中央嵴或內(nèi)側面。20(二)髕股關節(jié)接觸面與膝屈伸 角度的關系 通常情況下，髕骨并非完全位于股骨滑車內(nèi)，隨膝關節(jié)屈伸，髕股關節(jié)間接觸面不斷發(fā)生變化。 膝關節(jié)屈曲1020時，髕骨下極內(nèi)外側關節(jié)面同時與股骨滑車相接觸。隨關節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側、外側移行。21 膝關節(jié)屈曲

5、45時，髕股關節(jié)接觸面積達最大值。 屈曲90后，隨屈曲度數(shù)進一步增加，髕骨對應股骨的內(nèi)外側接觸面逐漸分離而相互獨立。22伸膝位或者輕微屈膝位的 髕股關節(jié)屈膝45時的髕股關節(jié)23髕股關節(jié)半脫位時屈膝45髕骨不在股骨滑車歸位屈膝80 時髕骨才歸位2425(三)髕股關節(jié)軟骨構成 主要成分是膠原纖維基質與分布其中的水化蛋白多糖構成的高度分化的結締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結構并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細胞的分布可分為若干個不同的區(qū)。26 越靠近軟骨下骨，軟骨細胞的密度越大，反之，越鄰近關節(jié)面，軟骨細胞的密度越低。髕骨軟骨營養(yǎng)：髕骨軟骨沒有血運，一般認為軟骨淺層的軟骨細胞從關節(jié)液

6、中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細胞從軟骨下骨攝取營養(yǎng)。27四、髕骨的主要生物力學 髕骨的主要生物力學功能在于增加股四頭肌的力臂。隨著膝關節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕股關節(jié)間的應力也加大，與此同時髕股關節(jié)間的接觸面積也增大，增大的接觸應力分布于較大的接觸面積。28如果膝關節(jié)由屈曲位對抗應力伸直，則與上述情況相反，髕股關節(jié)間應力增大而接觸面積變少，使關節(jié)面軟骨單位面積上承受作用力更大。2930五、病 理髕骨軟骨軟化的基本病理：病變開始是軟骨深層的基質成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來發(fā)展的結果。這種病變可以觸知，但看不到，且表面光滑完整。軟骨軟化歸因于基質中硫酸粘多糖蛋白的減少。 3

7、1閉合性軟骨軟化是最早的病灶（級）。此時的軟骨軟化只能用探子檢出。軟骨喪失了正常的彈性，在用器械加壓后可觀察到“壓痕性水腫”。有些病例的髕骨關節(jié)面可觀察到明顯的水泡。32開放性軟骨軟化即關節(jié)面軟骨連續(xù)性中斷。級病變出現(xiàn)關節(jié)面的裂縫。裂縫可為淺層或深達軟骨下骨，裂縫可進展成纖維化（級）。軟骨翳可由于裂縫向水平或沿切線延伸至軟骨下骨。最后階段為軟骨下骨暴露（級）。33第二節(jié) 臨床特點34一、典型癥狀和體征 前膝痛，在下樓、下蹲時痛加重，骨 磨擦感，髕骨研磨試驗陽性。二、髕骨影像檢查 (一)平片35X線片：膝關節(jié)正側位片幫助不大，需拍攝膝屈3035軸位片，才能清楚顯示髕骨半脫位或傾斜、髕股吻合角的變

8、化等。(二)CT和MRI (三)關節(jié)鏡檢查363738三、診 斷(一)髕骨軟骨軟化癥的診斷標準 髕骨后疼痛； 髕骨研磨試驗陽性； 半蹲試驗陽性； 股四頭肌牽拉試驗陽性。只有具備以上四條才能確診為髕骨軟骨軟化癥。3940四、鑒別診斷 (一)膝骨關節(jié)炎(二)髕骨半脫位和脫位(三)髕骨外側擠壓綜合征(四)髕骨周圍滑囊炎(五)半月板損傷41第三節(jié) 康復評定 一、肌力二、關節(jié)活動度三、疼痛42四、下肢肌柔韌性下肢肌柔韌性：腓腸肌、比目魚肌、腘繩肌、股四頭肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、髂脛束及股內(nèi)收肌。髂脛束緊張會增加屈膝過程中對髕骨的外側牽拉。43腓腸肌緊張會限制踝關節(jié)背屈，導致運動轉移到距下關節(jié)，增加足外翻

9、角度。足外翻伴隨著脛骨外旋，這樣就會增加Q角和髕骨外側軌跡。股內(nèi)收肌是保持髕骨在中心位置最重要的結構。股內(nèi)收肌的大部分纖維起自大收肌肌腱，因此伸膝時使內(nèi)收肌緊張可以促進股內(nèi)收肌的活動。44五、Q角脛骨結節(jié)中點與髕骨中點連線和髕骨中點與髂前上棘連線的夾角稱為股四頭肌角(Q角)。正常值為1020，男性平均為14，女性為17。若Q角大于20可以確認膝異常。45影響Q角的因素:Q角受股骨頸傾斜度和脛骨旋轉的影響，測量時取仰臥位，髖關節(jié)和膝關節(jié)充分伸直。 如果膝關節(jié)輕度屈曲，因脛骨相對股骨內(nèi)旋,Q角會減少。 股骨內(nèi)旋時，Q角增加。46一般認為由于Q角的存在，膝關節(jié)在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌牽拉的同時

10、也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外的分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時也造成髕股關節(jié)壓力的異常分布。47(1)Blumensaat法：患者膝關節(jié)屈曲30時，髁間窩頂部在側位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長線，正常髕骨下極應與該線相交。若髕骨下極位于該線近側超過5mm，即為高位髕骨 4849(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90，攝側位像，沿股骨皮質前緣向遠端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨(圖5)。 5051(3)Insall和Salvati法(比值法)：攝屈膝30位側位像，測量髕腱長度(Lt)，即自髕

11、骨下極至脛骨結節(jié)頂點上緣，再測量髕骨最長對角線的長度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.81.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨(圖6)。 5253(4)Blackburne-Peel法：攝膝屈30側位像，測髕骨關節(jié)面下緣至脛骨平臺的垂直距離(A)，再測髕骨關節(jié)面的長度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨(圖7)。 5455(5)小兒髕骨高位測定法(中點法)：在側位X線片中找出股骨下端骺線的中點(F)、脛骨上端骺線的中點(T)及髕骨長軸對角線的中點(P)。正常膝關節(jié)屈曲50150時PT與FT的比值為0.91.1，比值大于1.2時為髕骨高位，小于0.8時為低

12、位(圖8)。 5657(1)溝角：在髕股關節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點分別向內(nèi)、外髁的最高點畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。 (2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側為負角，位于外側為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側，即適合角正常為負角(圖10B)。 5859(3)外側髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨外側關節(jié)面切線的夾角為外側髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)

13、或兩線平行，則表示髕骨有外側傾斜(圖11)。 6061(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大(圖12)。 6263(5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點做股骨內(nèi)、外髁最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠離垂線表示髕骨有外移(圖13)。 6465(6)深度指數(shù)(depth index)：髕骨橫徑長度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點連線的長度與由滑車溝最低點至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測量，髕骨的深度指數(shù)正

14、常為3.64.2，滑車深度指數(shù)為5.31.2。 6667六、X線1.膝關節(jié)屈曲30側位片上測量以下值： (1)InsallSalvati指數(shù)：T/P平均比值為1.02，標準差為0.13。InsallSalvati指數(shù)大于1.2提示高位髕骨，小于0.8提示低位髕骨。髕骨位置與髕韌帶的長度有關。68右圖示InsallSalvati法測量髕骨高度。T，肌腱長度，在肌腱深部后面測量；P，髕骨最大對角線長度。69(2)BlackburnePeel指數(shù)： 以A/B比值來確定髕骨的高度。一般情況下 A/B比值為0.8(標準差0.14)；A/B比值增高，提示髕股關節(jié)異常。70右圖示：BlackburnePee

15、l法測量髕骨長度。高度表達為A(髕股關節(jié)后最下部分與膝關節(jié)線水平的垂直長度)和B(髕骨關節(jié)面長度)之間的比值。712.髕骨軸位片上測量以下值Merchant髕骨軸位片拍攝法。 (1)Merchant軸位片上測量滑車角與吻合角。72右下圖示：Merchant髕骨軸位片拍攝法。患者平臥，膝關節(jié)在桌邊屈曲45置于一支撐物上。照相盒置于膝下30皮膚上，與X線投照方向垂直，X線在水平線下與其成30角。737475右下圖示：Merchant髕骨軸位片測量滑車角和吻合角?；嚱?BAC)被參考線分為二等分。第二條線(AD)從滑車溝到髕骨嵴。如果髕骨嵴頂點位于參考線外側，角度值為正值；如果在內(nèi)側，角度值為負值

16、。76吻合角：反應髕骨與股骨滑車的相對關系。為了反映上述關系，先畫出滑車角的平分線，再在滑車角頂點與髕骨嵴的最低點之間作一連線，該兩連線之間的夾角即為吻合角。如果髕骨嵴的最低點位于平分線外側，到吻合角為正值，反之，則為負值。77滑車角：滑車頂點(即底部)與內(nèi)外股骨髁最高點連線的夾角，即滑車角。高位髕骨：是指髕韌帶過長引起髕骨活動時的不穩(wěn)定，是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。常合并有髕骨不穩(wěn)定、脫位與股骨滑車發(fā)育異常。低位髕骨：是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。也是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。 78(2) Laurin軸位片上測量髕股指數(shù)髕股指數(shù)(PFI)：是內(nèi)側髕股關節(jié)間隙與外側髕股間隙之比。正常膝關節(jié)

17、內(nèi)側髕股關節(jié)間隙等于或稍大于外側髕股關節(jié)間隙，即髕股指數(shù)小于或等于1.6。臨床上97%髕骨疼痛病人的髕股指數(shù)大于1.6。髕股指數(shù)增大，髕骨關節(jié)內(nèi)側關節(jié)間隙加寬提示髕骨輕度傾斜。79右下圖示：Laurin軸位片攝片法。患者坐于檢查桌上，足部靠近邊緣。X線平行于脛骨前緣，膝關節(jié)屈曲20，患者手持照相盒置于大腿上，與X線呈90。8081右下圖示：Laurin軸位片上測量髕股指數(shù)(PFI)。在此病例， PFI1.6，提示髕股關節(jié)異常。82七、髕骨軟骨軟化癥患者膝關節(jié)等速測試 力矩曲線特征： 股四頭肌力矩減小；在活動范圍中部股 四頭肌力矩出現(xiàn)平臺；力矩曲線不規(guī)則 (成波浪形)。 83病理機制：產(chǎn)生異常力

18、矩曲線的主要原因是無神經(jīng)支配的關節(jié)軟骨損害后出現(xiàn)疼痛抑制，使更多應力傳遞到神經(jīng)支配的軟骨下骨。這樣產(chǎn)生疼痛及隨后疼痛抑制導致不規(guī)則曲線。其次，異常曲線可能與關節(jié)軟骨損害及不規(guī)則關節(jié)面有關。84如果關節(jié)軟骨嚴重損害，使病人膝關節(jié)等速力矩曲線出現(xiàn)嚴重平臺形狀，提示臨床預后不良。85第四節(jié) 康復治療 康復重點：恢復髕股關節(jié)活動的正常機制、順應性，減輕日常生活活動、體育運動及康復過程中髕股壓力。86康復主要內(nèi)容包括：矯正膝力學紊亂，應用膝輔助器具，增加股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、闊筋膜張肌、腓腸肌等柔韌性，電刺激股內(nèi)側肌(VMO)，及康復過程中改善ADL和運動方式，減輕髕股壓力。87醫(yī)生和患者均應認識到，髕骨軟骨軟化癥應用止痛藥或關節(jié)腔內(nèi)注射激素，只能暫時緩解癥狀，不能控制軟骨繼續(xù)遭受不正常磨損而退變和損壞。88在早期階段(期)，髕骨軟骨尚有修復能力，應進行有效非手術治療。當發(fā)展至晚期階段(期)，已形成髕股關節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯的破壞，軟骨已無再生修復能力。89 一、非手術治療 髕股關節(jié)發(fā)病原因和機制是選擇合適非手術治療的基礎，常見非手術治療包括：休息，消炎鎮(zhèn)痛藥物，股四頭肌鍛煉，膝關節(jié)支具應用等可以控制疼痛、炎癥和關節(jié)軟骨退化。901.休息2.非甾體抗炎藥物3.膝關節(jié)支具914.康復訓練 (1)膝活動范圍多角度等長練習。 (2)膝活動范圍短弧練習。 等速訓練。右圖示：膝關節(jié)