第四章 中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)方法

1、第四章 中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)方法第一節(jié) 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一。掌握了辨證論治，即使沒有明確疾病的診斷，或者雖有疾病診斷而目前對(duì)這種疾病尚無特效療法，運(yùn)用辨證論治也能對(duì)疾病進(jìn)行治療。 辨證是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的方法，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將望、聞、問、切四診所搜集的癥狀、體征等資料，進(jìn)行綜合、分析、歸納，辨明疾病的病因、病位、疾病性質(zhì)和邪正盛衰變化，從而作出診斷的過程。論治是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則和治療方法，對(duì)病證具體施治的過程。而治療效果又是檢驗(yàn)辨證正確與否的標(biāo)準(zhǔn)。 中醫(yī)學(xué)辨證論治體系的具體內(nèi)容是以望、聞、問、切四診作為診察

2、疾病的基本方法，將獲得的臨床資料進(jìn)行由表及里，由此及彼，去粗取精，去偽存真的分析、歸納。辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、病因辨證等，這些辨證方法各有特點(diǎn)，在不同疾病的診斷上各有側(cè)重，而它們之間又是相互聯(lián)系的。在正確辨證的同時(shí)，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ú拍苋〉美硐氲寞熜В晕床∠确?、治病求本、扶正祛邪、調(diào)整陰陽、因時(shí)因地因人制宜為防治疾病的原則，以汗、吐、下、和、濕、清、消、補(bǔ)為基本治療方法，以中藥、方劑、針灸、氣功、推拿、按摩等為防治手段。一、辨證與辨病 中醫(yī)學(xué)中的“癥”、“證”、“病”的概念是不同的，但三者又有密切聯(lián)系?！鞍Y”，即癥狀和體征，是病人

3、自身感覺到的異常變化及醫(yī)者通過四診等診察手段獲得的形體上的異常表現(xiàn)，如發(fā)熱、惡寒、頭痛、嘔吐，以及舌苔、脈象等。這些感覺和表現(xiàn)通常具有一定的規(guī)律性，可以探求疾病的內(nèi)在變化。所以，癥狀是辨病和辨證的重要依據(jù)。 證，即證候，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段表現(xiàn)出的各種癥狀所反映的病理概括，是辨證所得出的結(jié)論。也就是由一組相對(duì)固定的，并具有內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律的，能夠揭示疾病本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成。它概括了發(fā)病各方面的因素與條件，確定了病變的部位、性質(zhì)、揭示了發(fā)病的機(jī)制與發(fā)病趨勢(shì)，提示了治療的方向。 臨床上根據(jù)疾病的主要表現(xiàn)和特征，來確定疾病病名的過程稱為“辨病”。中醫(yī)所辨的病，不等于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病。分析辨別疾病

4、證候作出診斷的過程稱為“辨證”。總之，“病”與“證”的確定，都是以癥狀作為依據(jù)的。一病可以出現(xiàn)多證，一證可見于多病之中。因此，辨病是辨別疾病的一般規(guī)律，辨證是辨別疾病的具體規(guī)律，辨病是辨證的基礎(chǔ)，辨證是辨病的深入，臨床上必須辨證與辨病相結(jié)合，才能使診斷更加全面、準(zhǔn)確。 中醫(yī)診斷治療疾病，是既辨病又辨證，辨病與辨證相結(jié)合，只有根據(jù)癥狀辨析出證候，反映疾病某一階段的本質(zhì)（病機(jī)），才能有針對(duì)性地進(jìn)行治療。如感冒一病，有發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮癥狀，確診為感冒，病屬表。根據(jù)發(fā)熱與惡寒的輕重、脈浮而數(shù)與不數(shù)、舌質(zhì)變化及苔黃與白、口渴與不渴等辨別請(qǐng)楚為風(fēng)寒還是風(fēng)熱，才能確定用辛溫解表或辛涼解表的治法，給出

5、恰當(dāng)治療?！氨孀C論治”既不同于西醫(yī)的“辨病治療”，又不同于“對(duì)癥治療”；既區(qū)別于見痰治痰，見血止血，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的局部對(duì)癥療法，又不是不分主次，不分階段，一方一藥對(duì)一病的治療方法。 二、辨證與相關(guān)因素 （一）體質(zhì)因素 辨證論治這個(gè)“證”，實(shí)則就是各方面的因素作用于病人身上而產(chǎn)生的?？梢娙耸菍?duì)疾病“證”的本質(zhì)起決定作用者。譬如：在同一環(huán)境、地區(qū)，流行著同一疾病，有的人體質(zhì)強(qiáng)壯，正氣充盛，抗病力強(qiáng)則不患??；有的體質(zhì)偏于虛弱，抗病力弱則患病。同一疾病發(fā)生在不同的病人身上，其表現(xiàn)不一樣，治療也不一樣。 中醫(yī)辨證論治從“證”人手，正是強(qiáng)調(diào)了個(gè)體差異，所以我們?cè)诒孀C時(shí)必須注意病人的體質(zhì)。一般來說，偏

6、陽盛體質(zhì)者，易見熱證、陽亢或火郁等證候；偏陰盛體質(zhì)者，易見寒證、水濕痰飲等證候。還要注意與體質(zhì)密切相關(guān)的年齡、性別，如嬰幼兒，老年人，婦女經(jīng)期、哺乳期或多胎婦女，都存在著個(gè)體差異。此外，父母的一些?。ㄈ邕z傳?。┮约绑w質(zhì)偏陽、偏陰也會(huì)影響到后代。辨證論治強(qiáng)調(diào)個(gè)體特異性，實(shí)際上就是強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素。 （二）心理因素 中醫(yī)歷來重視心理因素，全科醫(yī)學(xué)也將心理因素納入醫(yī)學(xué)的范疇。早在內(nèi)經(jīng)中就認(rèn)為“心者，五臟六腑之大主也，故悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟皆搖?！边@就明確指出了心理活動(dòng)對(duì)臟腑的影響。如惱怒生氣，導(dǎo)致氣逆、吐血、泄瀉、昏厥等；憂郁緊張，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，肝氣郁結(jié)等；脆弱、孤僻、多愁善感的性格容易出現(xiàn)氣郁一

7、類證候，又使病情加重?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，生活節(jié)奏不斷加快，極易導(dǎo)致心理失衡，神經(jīng)、內(nèi)分泌失調(diào)，抵御疾病能力下降，以致高血壓、冠心病、惡性腫瘤、性功能低下等多種器質(zhì)性疾病或現(xiàn)代綜合征、社會(huì)綜合征等疾患的發(fā)生，中醫(yī)辨證治療這方面疾病有很大優(yōu)勢(shì)。 （三）社會(huì)因素 包括社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化及工作環(huán)境等因素，隨著社會(huì)環(huán)境的日益變遷，疾病也日趨復(fù)雜。在內(nèi)經(jīng)·素問一書中多處指出，醫(yī)生一定要了解病人社會(huì)地位的變化、貧富、貴賤、榮辱、生活條件的改變等等。如果生活條件由好變差，容易出現(xiàn)氣血耗傷等虛證或血瘀痰凝等實(shí)證，甚至導(dǎo)致腫塊、惡瘡。社會(huì)地位上升，生活條件過于優(yōu)厚，也會(huì)出現(xiàn)氣血運(yùn)行遲緩，以致停濕、

8、生痰、成瘀等。 （四）生活習(xí)慣因素 在現(xiàn)代社會(huì)中，不良行為和生活方式對(duì)健康造成危害和引起發(fā)病的作用明顯高于其他因素，據(jù)調(diào)查對(duì)人類威脅日益增加的許多非傳染性的慢性病，主要是個(gè)人運(yùn)動(dòng)不足和飲食失衡等不良行為與生活方式造成，其危害又具有普遍性。對(duì)不良生活方式的危害，古人已有所總結(jié)。如認(rèn)為過食肥甘厚味，易致濕熱或成消渴與痰熱生風(fēng)等。隨著現(xiàn)代化生活方式的改變，貪食厚味、安逸少勞的生活方式，現(xiàn)已變成位居第一的社會(huì)致病因素。 （五）職業(yè)、工作環(huán)境因素 不同的職業(yè)、工種，長(zhǎng)期從事對(duì)人的身體健康也有影響，由于現(xiàn)代人長(zhǎng)期工作在有職業(yè)衛(wèi)生問題的環(huán)境中，或頻繁接觸有輻射作用的現(xiàn)代化儀器，極易造成一系列職業(yè)病及現(xiàn)代綜合

9、征。如有人工作在有空調(diào)和暖氣設(shè)施的辦公樓中，還要承受計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)的輻射和室內(nèi)建筑材料揮發(fā)出的有害氣體；還有的在發(fā)電廠機(jī)房、雷達(dá)操作室等特殊工作環(huán)境、職業(yè)條件下.其疾病發(fā)生情況則更復(fù)雜。又如汽車駕駛員工作時(shí)注意力過于集中，易出現(xiàn)肝陽上亢、肝郁化火等證；會(huì)計(jì)、打字等工作，多坐少動(dòng)，工作繁雜緊張，易出現(xiàn)肝郁氣滯等證。如此等等，使現(xiàn)代人患“電腦綜合征”、“復(fù)印機(jī)綜合征”、“空調(diào)綜合征”、“微波輻射病”等，且這些綜合征、職業(yè)病相當(dāng)普遍。因此，研究不同工作環(huán)境和職業(yè)因素的特殊致病特點(diǎn)，根據(jù)特殊人群的工作環(huán)境和職業(yè)因素的不同進(jìn)行辨證辨病，并制定相應(yīng)的防治方案，是研究改善職業(yè)衛(wèi)生條件的新舉措。 （六）自然環(huán)

10、境因素 以中醫(yī)“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)看，氣候、地域、環(huán)境等自然因素，與病證有十分密切的關(guān)系。由于全球變暖和抗生素濫用等因素，全球范圍內(nèi)的傳染性疾病不斷增加，近年還出現(xiàn)了新的傳染病如艾滋病、SARS等。在當(dāng)今社會(huì)，中醫(yī)全科醫(yī)生要運(yùn)用新的醫(yī)學(xué)觀和方法，去研究特有氣候非周期性變化條件暖冬季節(jié)中發(fā)生的外感病及內(nèi)傷雜病的辨治規(guī)律。 三、恒動(dòng)辨證論治觀 恒動(dòng)辨證淪治觀是指在分析研究生命健康和疾病診治的過程中，應(yīng)持有運(yùn)動(dòng)的、變化的、發(fā)展的觀點(diǎn)，而不可拘于一成不變的、靜止的、僵化的觀點(diǎn)。因?yàn)橥患膊〉牟煌l(fā)展階段可表現(xiàn)出不同的證，表明證具有運(yùn)動(dòng)和變化的特點(diǎn)，所以對(duì)癥狀、體征（特別是舌、脈）的觀察；應(yīng)以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)觀

11、察其發(fā)生、發(fā)展的過程，根據(jù)證候的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行辨證論治，所以稱辨證論治是一種動(dòng)態(tài)的診療體系。恒動(dòng)辨證還可以根據(jù)目前病證的發(fā)展趨勢(shì)而得出辨證的結(jié)果。傷寒論講“傳經(jīng)”、“轉(zhuǎn)屬”，就是揭示六經(jīng)病的動(dòng)態(tài)演變。動(dòng)態(tài)辨證還便于治未病，正如金匱要略所云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，就是采用預(yù)防控制疾病發(fā)展的手段方法，使病情早日趨向痊愈。 四、常變辨證論治觀 常與變是指在辨證論治的過程中，要處理好一般性與特殊性、原則性與靈活性的關(guān)系?！俺！庇衅毡?、常規(guī)、共性之意；“變”有偶然、異常、不規(guī)律、特異性之意。一般教材上記載的辨證方法、治則、治法、典型證候、方劑等為常，而臨床上出現(xiàn)的不典型脈癥及隨證加減變化用藥為變

12、。以治則言，治病求本，審因論治為常，當(dāng)疾病標(biāo)證急重使病人痛苦難忍，甚則有危及生命的可能，如膽道蛔蟲癥，脘腹劇痛，躁動(dòng)不安，靜而復(fù)時(shí)煩，極度痛苦，此時(shí)，先安蛔止痛，采取“急則治其標(biāo)”為變。再如外感病，由于體質(zhì)及宿疾舊病等因素，病情復(fù)雜多見表里同病，其治則先表后里為常，若里證重急，先里后表為變。又如正治法則“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛者補(bǔ)之”、“實(shí)者瀉之”為常，反治法則“熱因熱用”、“寒因寒用”、“通因通用”、“塞因塞用”為變。 總之，常變觀貫穿于整個(gè)辨證論治過程中，常變觀也要求作為一個(gè)醫(yī)生既要掌握一般病證特點(diǎn)及辨證方法，堅(jiān)持科學(xué)的治則治法，又要掌握疾病發(fā)展變化過程中的特殊情況，做到知常達(dá)變，

13、才能靈活辨治疾病。 五、辨證的具體方法 （一）基本方法 1八綱辨證 八綱，即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八種辨證綱領(lǐng)。八綱辨證，是根據(jù)四診收集的資料，進(jìn)行分析綜合，歸納為表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八類證候，用來說明疾病的部位、性質(zhì)、邪正盛衰等情況的一種辨證方法，為指導(dǎo)治療提供重要的依據(jù)，具有辨證總綱的特點(diǎn)。 臨床上疾病表現(xiàn)，盡管極其復(fù)雜，但基本上都可用八綱加以歸納，其中表、里、寒、熱、虛、實(shí)的應(yīng)用具有普遍的意義。根據(jù)疾病所在部位的深淺，可分表證、里證；根捃病邪的性質(zhì)，可分熱證、寒證；根據(jù)人體正邪的盛衰，可分虛證、實(shí)證；而陰陽又可以概括以上情況，說明疾病的類別，分為陰證、陽證兩大類，故又有陰陽為八

14、綱辨證之“總綱”之說。臨證時(shí)，我們可根據(jù)八綱辨證找出疾病的關(guān)鍵，故八綱辨證可起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。 2.臟腑辨證 臟腑辨證是根據(jù)臟腑功能及病理表現(xiàn)，對(duì)疾病的證候進(jìn)行分析歸納，借以推究病機(jī)，判斷病變部位、性質(zhì)、正邪盛衰狀況的一種辨證方法。實(shí)則它是以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，運(yùn)用四診的方法，結(jié)合臟腑的病理反應(yīng)來分析各種病證，用以指導(dǎo)臨床治療的辨證方法。 中醫(yī)學(xué)具有以五臟為中心的整體觀，因此，臟腑辨證是中醫(yī)辨證的重點(diǎn)。八綱辨證是辨證的綱領(lǐng)，如果要進(jìn)一步分析疾病的具體病理變化，就必須與臟腑聯(lián)系起來，用臟腑辨證的方法才能解決。如八綱的陰虛證，就有心、肺、肝、腎等陰虛的不同，這樣就能夠選用針對(duì)性的方藥治療。

15、病證是內(nèi)在臟腑機(jī)能失常的反映，由于每一個(gè)臟腑的生理功能不同，所以它所反映出來的病證也就不同。根據(jù)不同臟腑的生理來推斷病證，這是臟腑辨證的理論根據(jù)。所以，掌握各臟腑的生理功能，熟悉各臟腑的病變規(guī)律，是掌握臟腑辨證的基本方法。例如：肺主氣，有宣發(fā)肅降和輸津于皮毛的生理功能，故咳嗽、氣喘，衛(wèi)氣不固的汗出等癥狀，便是肺的病理反映應(yīng)。這樣從臟腑生理功能來推測(cè)臟腑的病證，用八綱來進(jìn)一步分析臟腑的寒熱虛實(shí)，是掌握臟腑辨證的基本方法。 3氣、血、津液辨證 氣、血、津液辨證，就是分析氣、血、津液各方面的病理變化，從而辨識(shí)其反映的不同證候。 氣、血、津液是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。其生成代謝與發(fā)揮作用都依賴于臟腑的

16、正常生理活動(dòng)；而機(jī)體的臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官又都是依靠氣、血、津液的滋養(yǎng)才能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)。因此氣、血、津液的病變?cè)谂K腑辨證的過程中，表現(xiàn)基本一致，如心、肺、脾氣虛都有氣短、乏力、脈虛等癥狀；心、肝、肺、胃陰虛一般都有口干咽燥，心煩渴飲，脈多細(xì)數(shù)等癥狀。因此氣、血、津液辨證就是對(duì)氣、血、津液的各種病理變化所表現(xiàn)的證候，進(jìn)行提綱挈領(lǐng)的概括，為臟腑辨證等其他辨證方法打下基礎(chǔ)。 4六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證是傷寒論對(duì)外感病在發(fā)生發(fā)展過程中所反映的證候進(jìn)行分類歸納的一種辨證方法，是張仲景在素問·熱論六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展起來的。它以脈證為主體，根據(jù)人體抗病能力的強(qiáng)弱，病因的屬性，病位的深淺，病情

17、變化的不同趨向，將外感熱病演變過程中的各種表現(xiàn)進(jìn)行分析、綜合，歸納為三陽?。ㄌ?、陽明、少陽病）和三陰?。ㄌ?、少陰、厥陰病）六種類型，以此來概括傷寒病發(fā)展過程中的六個(gè)不同階段。因此，六經(jīng)辨證既是辨證的綱領(lǐng)，又是論治的準(zhǔn)則。根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑相關(guān)理論，每條經(jīng)脈在體內(nèi)都與一定的臟腑相聯(lián)系，故六經(jīng)病證是經(jīng)絡(luò)、臟腑病理變化的反映，其中三陽病證以六腑病變?yōu)榛A(chǔ)，三陰病證以五臟病變?yōu)榛A(chǔ)，所以，六經(jīng)病證基本概括了十二經(jīng)的病變。 六經(jīng)辨證以病變部位分，太陽病主表，陽明病主里，少陽病主半表半里。而三陰病統(tǒng)屬于里；以邪正盛衰分，凡正盛邪實(shí)，正氣亢奮，表現(xiàn)出熱證實(shí)證者為三陽病證，凡邪盛正衰，抗病力衰減，表現(xiàn)為寒證虛證

18、者多屬三陰病證。六經(jīng)證候在三陽經(jīng)多為病人抗病能力強(qiáng)，病情屬表、熱、實(shí)，治療多重在祛邪；在三陰經(jīng)多為病人抵抗能力弱，病情屬里、寒、虛，治療多重在扶正。5衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代溫病學(xué)家葉天士創(chuàng)立的辨證綱領(lǐng)，是將外感溫病在其發(fā)展過程中所表現(xiàn)的證候進(jìn)行分析、歸納，概括為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)不同階段的證候類型，說明病位深淺、邪正盛衰、病情輕重、各階段的病理變化和疾病的傳變規(guī)律。并作為論治的依據(jù)。 6三焦辨證 三焦辨證是清代溫病學(xué)家吳鞠通針對(duì)濕熱性質(zhì)的溫病所創(chuàng)立。的一種辨證方法。三焦辨證是在引申內(nèi)經(jīng)難經(jīng)已有的概念，補(bǔ)充和發(fā)展了張仲景、劉完素、喻嘉言等三焦分治方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。它和六經(jīng)辨證、衛(wèi)

19、氣營(yíng)血辨證是可互為補(bǔ)充的。在外感熱病中它更適用于溫?zé)岵?，特別是濕熱性質(zhì)的溫?zé)岵　?三焦辨證概括了濕熱病發(fā)展過程中的病機(jī)變化，不同階段中三類不同證候又反映了濕熱之邪致病的發(fā)展規(guī)律。濕又為重濁陰邪，有從上而下的特征。三焦分證就是根據(jù)濕邪的特點(diǎn)，以及三焦本身是水和氣的通路來決定的，通過濕熱傷人的重點(diǎn)臟腑部位和先后次序，劃分成為上、中、下三個(gè)部分。所以，它同時(shí)又是濕熱的初、中、末三個(gè)階段。 7病因辨證 病因辨證是中醫(yī)辨證論治的一個(gè)重要組成部分，根據(jù)上述各種病因所表現(xiàn)的不同分證。運(yùn)用辨證求因這一診斷方法，為“審因求治”提供根據(jù)。病因辨證，無論是“外因”和“內(nèi)因”均應(yīng)與其他辨證相結(jié)合，特別是臟腑辨證互相參

20、辨，在臨床上才能診斷更為準(zhǔn)確，治療更為有效。 總之，辨證是中醫(yī)診斷疾病的方法，亦是中醫(yī)臨床各科共同的診斷學(xué)基礎(chǔ),體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中具有重要的地位和作用。 （二）臨床運(yùn)用 以上各種辨證綱領(lǐng)，在臨床的過程中，還要注意一些辨證的具體運(yùn)用方法。 1脈癥合參辨證 即脈癥結(jié)合的辨證方法，是臨床最常用的、最基本的辨證方法。適應(yīng)范圍頗產(chǎn)，無論內(nèi)傷、外感疾病均可應(yīng)用。用脈癥合參辨證時(shí)首先要確定主癥，主癥可以是一個(gè)癥狀，也可以是兩個(gè)密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀；其次，要確定脈象。然后把二者結(jié)合起來，使辨證更為全面、準(zhǔn)確。 2.相關(guān)癥狀辨證 除了簡(jiǎn)單的疾患表現(xiàn)癥狀單一，如外傷腿痛、齲齒牙痛等

21、，大多疾病癥狀變化多端。因此一個(gè)孤立的癥狀或體征，在一般情況下是不能確定一個(gè)證的基本性質(zhì)的。必須把幾個(gè)相關(guān)的癥結(jié)合起來，才能作為辨證的可靠依據(jù)。沒有相關(guān)癥的結(jié)合，就無法進(jìn)行辨證。相關(guān)癥狀辨證法是一種集合式的、綜合性的、也是最基本的、普遍使用的辨證方法。如陰虛內(nèi)熱證?？梢猿霈F(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等相關(guān)癥狀；小柴胡湯證，可常見往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等相關(guān)癥狀。相關(guān)癥一般以25個(gè)癥為一組，可以作為一個(gè)證候的主要辨證要點(diǎn)、依據(jù)。如能與較多的脈癥結(jié)合起來分析，則可使辨證結(jié)果更加可靠。 3.特異癥辨證 臨床上疾病表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，但有的癥狀具有一定的特異性和標(biāo)志性，在辨證中

22、起決定性作用，可以作為確定某個(gè)證候的主要依據(jù)，這種辨證方法就叫做“特異癥辨證”。這也就是我們常說的要善于抓主癥，因?yàn)橹靼Y和特異性癥常常是一體的。如手足心熱提示陰虛內(nèi)熱，喜暖惡寒為陽虛，固定刺痛有瘀血，善太息提示肝氣不疏，口苦提示膽肝有火；還有咳嗽提示病變?cè)诜?，嘔吐提示病變?cè)谖?，心悸提示病變?cè)谛?，腰膝酸軟提示病變?cè)谀I等等。特異性癥狀為辨證提供了一項(xiàng)主要依據(jù)，臨床要重視掌握。 4癥狀比較辨證 把一個(gè)病人的癥狀與曾在其他病人身上出現(xiàn)過的相似的癥狀加以比較，或與他人臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及病案中記載的癥狀相比較，從而分析辨明證候性質(zhì)及病位等以便指導(dǎo)治療用藥，這種方法就叫做癥狀比較辨證法。 5時(shí)相辨證 根據(jù)證候或

23、癥狀在發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中的階段和時(shí)間進(jìn)行辨證，叫做時(shí)相辨證法。例如臨床上有些常見疾病的發(fā)作或癥狀出現(xiàn)都有一定的時(shí)間性。如胸陽不振，寒閉心脈之胸痹，每到夜間或陰雨寒濕的天氣發(fā)作或加重，表現(xiàn)心痛、胸悶、氣短等癥；寒濕痹證（肩周炎：腰腿關(guān)節(jié)痛等）白天輕，夜間重；胃潰瘍多在饑餓時(shí)（即飯后4小時(shí)左右）出現(xiàn)胃脘痛。像這樣與時(shí)間有關(guān)的辨證臨床例子很多，當(dāng)注意掌握。又如傷寒論厥陰病篇，記載了以發(fā)熱與厥冷日數(shù)的多少來判斷分析機(jī)體陽氣的盛衰，觀察證候趨向寒化還是熱化?？梢娡飧胁〉淖C候變化迅速，階段性明顯，因此，對(duì)外感病來說，時(shí)相辨證更為重要，善于應(yīng)用時(shí)相辨證，便于臨床治病用藥抓住有利時(shí)機(jī)。 6.真假辨證 一般

24、情況下，疾病過程中出現(xiàn)的大多數(shù)癥的性質(zhì)是與證的性質(zhì)相符合的。即病機(jī)與癥狀是一致的，熱證見熱象，寒證見寒象，但在疾病的危重階段，有時(shí)會(huì)熱證見寒象，寒證見熱象，因此在臨床癥狀與病機(jī)不一致的情況下要認(rèn)真辨證。 真熱假寒，其臨床表現(xiàn)輕者四肢欠溫，重者四肢逆冷，甚則全身皮膚發(fā)涼，而肢冷身熱不惡寒，反惡熱，脈沉滑數(shù)有力，或伴見煩躁，渴喜冷飲，譫語，小便短赤，大便干結(jié)或熱痢下重，舌色深紅，苔黃等癥，這種情況是由于里熱過盛，郁遏于里，陽氣不能外達(dá)于四肢而形成的。也可以說是陽盛于內(nèi)，格陰于外的表現(xiàn)，又稱之為“熱厥”或“陽厥”。 真寒假熱，臨床表現(xiàn)是身熱、面紅、顴紅或面部烘熱，煩躁口渴，咽干或咽痛，脈大，好像是熱

25、證，但身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，脈大而無力，咽干、咽痛而局部充血，水腫不明顯，并或見小便清長(zhǎng)，大便溏、舌淡、苔白等一派寒象。這種現(xiàn)象是由于陰盛于內(nèi)，格陽于外，又稱之為陰盛格陽的“寒厥”。 真實(shí)假虛，病本實(shí)證，又見假虛的證候，臨床常見熱結(jié)胃腸，痰食壅滯，蟲積瘀血等。大積大聚致使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不能外達(dá)，則表現(xiàn)精神沉默似神疲乏力，身體瘦削，形寒肢冷，或皮膚紫暗，脈沉伏或遲澀等似虛證的假象。但仔細(xì)診察身體雖瘦而精神不疲憊，說話聲高氣粗，脈沉伏遲澀而有力，皮膚紫暗為氣血不暢或有瘀血阻滯。這種現(xiàn)象，前人稱“大實(shí)有嬴狀”。 真虛假實(shí)，病本虛證，由于氣血不足，運(yùn)化無力，則見腹脹滿或腹痛，便秘脈弦等似實(shí)證的假

26、象。雖腹脹滿，喜按，且時(shí)有減輕，進(jìn)食或進(jìn)補(bǔ)益藥后則減輕，腹痛按之不痛或減輕，便秘不伴腹脹滿痛，脈弦則按之無力，舌質(zhì)多胖嫩淡潤(rùn)。這種現(xiàn)象前人稱“至虛有盛候”。 7反饋辨證 醫(yī)療上一般是先辨證后治療，而前一次診治之后病證所發(fā)生的變化，又是后一次辨證的依據(jù)，這就是治療反饋的辨證法。傷寒論陽明病篇中記載的以藥試病法，即屬反饋辨證的方法。復(fù)診時(shí)應(yīng)該參考前次用藥治療后的情況，也就是用反饋辨證法。大多的病證不可能治療一次就痊愈，尤其是危重病證變化迅速而復(fù)雜，及時(shí)了解服藥后的反應(yīng)情況，作為進(jìn)一步辨證的依據(jù)是很重要的。 8方證辨證 辨證論治過程中，以某一方劑（有效的常用方）的典型證候?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，分析臨床病證，探索其

27、病機(jī)及治療法則，把這一典型證候稱為某某湯證或某某方證，如桂枝湯證、小柴胡湯證，白虎湯證等。能準(zhǔn)確地反映證候病機(jī)的癥或最有代表性的幾個(gè)癥狀、體征，即稱某某湯證，并進(jìn)一步分析其兼證及證候的變化，這就叫做方證辨證。方證辨證雖然源于傷寒論，但應(yīng)用不限于傷寒，無論外感、內(nèi)傷，臨床各種病證都可應(yīng)用此法。 9分型辨證 目前使用的中醫(yī)專業(yè)全國(guó)統(tǒng)編內(nèi)外婦兒等科的教材，廣泛應(yīng)用分型辨證法，書中把每個(gè)病都分成幾個(gè)證型。因此，可以認(rèn)為分型辨證是中醫(yī)臨床辨證論治中廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)辨證方法。近年來在中西醫(yī)結(jié)合研究工作中，分型辨證得到新的發(fā)展。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的疾病，用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證分型，這一方法已被普遍采用。 一個(gè)病分幾個(gè)

28、證型沒有嚴(yán)格的規(guī)定。分型辨證大多是一個(gè)層次的分法，即將一個(gè)病證一次分成若干個(gè)不同類型；也有兩個(gè)以上層次的，即先分成幾個(gè)大的類型，再將每一個(gè)大的類型分成若于個(gè)小的類型。如咳嗽分為外感、內(nèi)傷大類，而外感咳嗽又分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、溫燥襲肺、涼燥襲肺四個(gè)證型；內(nèi)傷咳嗽分為痰濁阻肺，痰熱壅肺、肝火犯肺、肺陰虛、肺氣虛、寒飲犯肺六個(gè)證型。又如哮喘以中西結(jié)合分為發(fā)作期、緩解期兩大類，發(fā)作期分冷哮、熱哮二型；緩解期分肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛三型。 10家族病辨證 有些疾病非常有個(gè)性，采用任何方法，或從任何角度都難辨明其病變性質(zhì)，高年資的醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)試探性治療，也不能收到滿意療效，甚至無效，最后分析解釋為先天疾

29、病，無法治療。遇到這種情況，要注意參考家族病進(jìn)行辨證。如皮膚角化癥出現(xiàn)裂紋舌。病人要求給予治愈，醫(yī)生想盡辦法就是治不好，辨不明原因，經(jīng)耐心診察，追蹤家族則發(fā)現(xiàn)家族中有同樣裂紋舌的成員存在，向病人解釋此與家族、遺傳有關(guān)，不是病，不需要治療，病人才安心，不再求醫(yī)。臨證必要時(shí)要參考家族病史。 （三）中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷 中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，是由各個(gè)組成部分通過相當(dāng)復(fù)雜的聯(lián)系和相互作用形成的一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，并強(qiáng)調(diào)其統(tǒng)一性、完整性和內(nèi)在臟腑器官之間，心理與生理活動(dòng)之間，以及人與外界之間的相互聯(lián)系。因此，整體觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)生理、病理、診法、辨證、論治等多個(gè)方面之中，中醫(yī)辨證是在整體觀基礎(chǔ)上

30、，以直觀的思辨方法通過“四診”收集臨床資料，對(duì)疾病的診斷主要從患者的外在表現(xiàn)來分析，判斷病位、病性等，即辨證。其診斷結(jié)果往往顯得籠統(tǒng)、模糊，主要從宏觀的角度去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。西醫(yī)重視人體、解剖、組織、細(xì)胞等結(jié)構(gòu)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)注重實(shí)質(zhì)性病因或機(jī)體實(shí)質(zhì)性形態(tài)功能的改變，借用現(xiàn)代自然科學(xué)技術(shù)，從微觀的角度，以大量的量變參數(shù)來確定疾病致病因素，主要通過理化檢查為主要手段，進(jìn)一步對(duì)疾病作出診斷。可見，西醫(yī)診斷注重客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，以微觀實(shí)質(zhì)的致病因素作為診斷的依據(jù)。 一般人認(rèn)為西醫(yī)科學(xué)，主要原因在于西醫(yī)的生化檢測(cè)、病理檢測(cè)、影像檢測(cè)、微生物檢測(cè)等診斷技術(shù)具有先進(jìn)性和準(zhǔn)確性。其檢測(cè)技術(shù)能以不同的形式，從不同

31、的局部以量化的數(shù)據(jù)和具體的形態(tài)等將機(jī)體的病情變化微觀地反映出來，西醫(yī)專家診治一些常見疾病就是依據(jù)病理、影像、心腦電圖、電子顯微鏡、CT、 B超等診斷結(jié)果制訂相應(yīng)治療方案。而中醫(yī)專家在望、聞、問、切四診的基礎(chǔ)上，也結(jié)合西醫(yī)的診斷結(jié)果，探明其病證的原因及發(fā)展變化轉(zhuǎn)歸，以及表里寒熱虛實(shí)，邪正盛衰狀況，而形成相對(duì)應(yīng)的治療方案，其診斷結(jié)果要比單純中醫(yī)“四診”八綱等辨證要準(zhǔn)確得多。譬如，一個(gè)膽結(jié)石病人，經(jīng)常脘腹脹滿，食量減少，大便不調(diào)，余一般情況可。醫(yī)生經(jīng)四診收集的臨床資料，按中醫(yī)理論分析為肝胃氣滯，以疏肝和胃法治療，效果不理想。此后西醫(yī)檢查診斷為膽結(jié)石，為泥沙樣結(jié)石，確定病位在膽腑，結(jié)合檢查結(jié)果，辨證為

32、肝膽氣郁，制定了疏肝理氣，利膽清熱法，用柴胡疏肝散加減，針對(duì)膽結(jié)石加用金錢草，海金沙、雞內(nèi)金，病情很快得到緩解。這一病例提示了傳統(tǒng)的辨證淪治存在一定的局限性，應(yīng)用辨證論治的過程中，宜斟酌病情合理地借用西醫(yī)的診斷手段、方法，以提高中醫(yī)診斷療效，使中醫(yī)辨證論治更科學(xué)。另外，西醫(yī)對(duì)應(yīng)疾病診斷為醫(yī)者提供該病特定病因、發(fā)病過程以及疾病轉(zhuǎn)歸，便于醫(yī)生采取針對(duì)性治療，因此中西醫(yī)結(jié)合診療時(shí)應(yīng)該首先在西醫(yī)確診前提下，即已診斷某種病，需要用中藥、針灸等治療，再以中醫(yī)理論進(jìn)一步辨證分型，然后針對(duì)當(dāng)前病人的脈癥及整體反應(yīng)狀態(tài)，方可進(jìn)行治療。七、論治的具體內(nèi)容 （一）論治原則 治則，即治療疾病的總原則。它是在中醫(yī)學(xué)的整

33、體觀念和辨證論治理論指導(dǎo)下制定的，它對(duì)臨床治療立法、處方、用藥，具有普遍指導(dǎo)意義。治法，是在治療總原則指導(dǎo)下治療疾病的具體方法。因此，任何具體的治療方法，都是在治則的指導(dǎo)下產(chǎn)生的，并從屬于一定的治療法則的。一般臨床遵循的治則有治病求本、扶正祛邪、調(diào)整陰陽、因人因時(shí)因地制宜等四個(gè)基本治則。除此，根據(jù)全科醫(yī)生服務(wù)范圍及社會(huì)環(huán)境的復(fù)雜、病種繁多等因素，還制定了相應(yīng)的治則。 1.治病求本 指臨床治療疾病時(shí)，必須抓住疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療，這是辨證論治的根本原則。疾病的發(fā)生與發(fā)展，都是通過若干癥狀和體征表現(xiàn)出來的，但是這些表露于外的現(xiàn)象，還不是疾病的本質(zhì)。醫(yī)生必須仔細(xì)地觀察，綜合分析，才能準(zhǔn)確地判斷疾病發(fā)生

34、的根本原因，然后針對(duì)其本質(zhì)進(jìn)行治療。只有從根本上去除發(fā)病原因，疾病的各種癥狀才會(huì)得以消除。如頭痛，它可由外感、血虛、肝陽上亢、痰濕、瘀血等多種原因引起，治療就不能簡(jiǎn)單地采取對(duì)癥治療，而應(yīng)該在辨證的基礎(chǔ)上，找出病因，針對(duì)其病因而分別采用解表、養(yǎng)血、平肝潛陽、燥濕化痰、活血化瘀法等進(jìn)行治療，這就是“治病求本”治療原則的具體運(yùn)用。 (1)治標(biāo)與治本標(biāo)本是一個(gè)相對(duì)的概念，用以說明治療疾病時(shí)的先后主次關(guān)系。標(biāo)，指現(xiàn)象；本，指本質(zhì)。但標(biāo)本的含義是多方面的，就正邪而言，正氣為本，邪氣為標(biāo)；就病因和癥狀而言，病因?yàn)楸?，癥狀為標(biāo)；從病變部位來分，內(nèi)臟為本，體表為標(biāo)；就病程來說，舊病為本，新病為標(biāo)。在復(fù)雜多變的病

35、證中，標(biāo)本和矛盾雙方的主次關(guān)系，往往在不斷地運(yùn)動(dòng)變化著，故臨床運(yùn)用此法為：“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”及“標(biāo)本同治”。急則治其標(biāo)：當(dāng)在標(biāo)病危急，如若不先治其標(biāo)病，就會(huì)危及患者生命或影響對(duì)本病的治療對(duì)，所采取的一種暫時(shí)性急救措施。例如大出血的患者，無論是什么原因引起的，都應(yīng)當(dāng)首先止血以治其標(biāo)，血止后針對(duì)病因以治其本。 緩則治其本：針對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行治療的一個(gè)原則，適用于慢性病或急性病恢復(fù)期的治療。臨床上在治本的同時(shí)，標(biāo)病也隨之消失。例如：脾虛泄瀉，脾虛為本，泄瀉為標(biāo)，采用健脾益氣治本的方法，使脾氣健運(yùn)后，泄瀉就自然停止。 標(biāo)本同治：指標(biāo)病與本病俱重的情況下，采用標(biāo)本兼治的一種方法。如臨床表現(xiàn)為身

36、熱、腹硬滿痛、大便燥結(jié)、口干渴、舌燥苔焦黃，此屬實(shí)熱內(nèi)結(jié)為本，陰液受傷為標(biāo)，用增液承氣湯標(biāo)本兼顧治之，瀉熱以存陰，滋陰潤(rùn)燥有利于通下熱結(jié)，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。 (2)正治與反治 一般來說，在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中現(xiàn)象和本質(zhì)是一致的，但有時(shí)也出現(xiàn)一些假象，即現(xiàn)象與本質(zhì)完全相反的表現(xiàn)如真熱假寒、真寒假熱等。因此針對(duì)疾病的現(xiàn)象（包括假象）而言，就有正治與反治的區(qū)別。正治：又稱“逆治”，逆者正治。是指在疾病癥狀的性質(zhì)與疾病本質(zhì)相一致情況下，逆其證候性質(zhì)進(jìn)行治療的一種法則。所謂“逆”，如寒證用熱藥，熱證用寒藥，虛證用補(bǔ)藥，實(shí)證用瀉藥，即“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛則補(bǔ)之”，“實(shí)則瀉之”的治法，都屬正治

37、法，是臨床常用的治療法則。 反治：又稱“從治”，從者反治。反治是指在疾病癥狀的性質(zhì)與疾病本質(zhì)相反的情況下，順從其疾病假象而治的一種法則。所謂“從”，即是指采用的藥物的性質(zhì)與疾病癥狀性質(zhì)相順從的治法，又稱“從治法”。常用的從治法有“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用。” (3)病治異同 包括“同病異治”與“異病同治”兩個(gè)方面。 同病異治：同是一種疾病，由于發(fā)病時(shí)間、地區(qū)，患者的體質(zhì)或疾病所處的階段不同，臨床所表現(xiàn)的證候不同，因此治法也不一樣。如感冒一病，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕之別，所以，臨床表現(xiàn)的證候也不同，治法也有辛溫解表、辛涼解表以及解暑化濕的不同。 異病同治：不同的疾病，在發(fā)生

38、發(fā)展變化的過程中，出現(xiàn)了相同的證候，則可以用同樣的方法進(jìn)行治療。如脫肛、子宮脫垂、胃下垂等病，因其病機(jī)相同，都是由于氣虛下陷所致，故都有中氣不足之證候表現(xiàn)，治療也都可以采用補(bǔ)中益氣湯升提中氣。 2扶正祛邪 疾病的發(fā)生發(fā)展過程，都是正氣與邪氣矛盾雙方相互斗爭(zhēng)的過程。邪正斗爭(zhēng)的勝負(fù)，決定著疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。邪勝則病進(jìn)，正勝則病退。“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛，”因而治療疾病就要扶助正氣、祛除邪氣，改變邪正雙方的力量對(duì)比，使疾病向痊愈方向轉(zhuǎn)化。所以扶正祛邪是臨床治病的重要法則。 (1)扶正 即扶助正氣、增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體抗病能力。扶正多用補(bǔ)虛的藥物、針灸、氣功及體育鍛煉、精神調(diào)攝和飲食營(yíng)養(yǎng)等，適

39、用于正虛為主的病證，臨床上可根據(jù)病情，分別運(yùn)用益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽、益精、增液等治法。 (2)祛邪 即祛除邪氣，使邪去正安。祛邪就是使用瀉實(shí)、驅(qū)邪的藥物或其他治療措施。祛邪適用于邪實(shí)為主的病證，臨床上可根據(jù)病情，分別運(yùn)用發(fā)汗、攻下、清熱、祛寒、利濕、消導(dǎo)等治法。 在運(yùn)用扶正祛邪原則時(shí)，要認(rèn)真仔細(xì)地觀察和分析正邪雙方消長(zhǎng)盛衰的情況，根據(jù)正邪在疾病發(fā)生、發(fā)展及其變化和轉(zhuǎn)歸中所處的地位，區(qū)別主次、先后，靈活應(yīng)用。若虛實(shí)證兼見者，治宜以扶正為主，或以祛邪為主；或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正；或攻補(bǔ)兼施，二者并重。但總的原則是“扶正而不留邪，祛邪而不傷正”。3調(diào)整陰陽 疾病的發(fā)生，其主要原因是機(jī)體陰陽

40、的相對(duì)平衡遭到破壞，出現(xiàn)偏盛偏衰的結(jié)果。因此，調(diào)整陰陽使之恢復(fù)相對(duì)平衡，是臨床辨證治療的重要法則之一。 (1)損其有余 主要針對(duì)陰或陽的一方過盛有余的病證，采用“損其有余”韻治法。如陽熱亢盛的實(shí)熱證，可用“熱者寒之”的方法，以清瀉其陽熱；陰寒內(nèi)盛的實(shí)寒證，可用“寒者熱之”的方法，以溫散其陰寒。 (2)補(bǔ)其不足 主要針對(duì)陰或陽的一方偏衰不足的病證，臨床時(shí)可采用補(bǔ)其不足的方法治療。如陰虛、陽虛、陰陽兩虛的病證，可以用滋陰、補(bǔ)陽、陰陽雙補(bǔ)的治法。 4因時(shí)因地因人制宜 疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，經(jīng)常受時(shí)令氣候、地理環(huán)境、情志、飲食、起居等因素的影響。特別是病人的體質(zhì)因素對(duì)疾病影響較大。因此，在治療疾病時(shí)要

41、根據(jù)當(dāng)時(shí)的季節(jié)、環(huán)境，病人的性別、年齡、體質(zhì)等狀況，制定出適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?(1)因時(shí)制宜 即根據(jù)不同的季節(jié)氣候特點(diǎn)，來指導(dǎo)治療用藥的原則。因氣候寒溫的變化，對(duì)人體的生理和病理均有重要影響。如夏季人體腠理疏泄，冬季致密，同為風(fēng)寒外感，夏天就不宜過用辛溫，以防發(fā)汗太過，損傷氣陰，而冬天則可重用辛溫解表，使邪從汗解；又如暑季多雨，氣候潮濕，病多挾濕，治療也應(yīng)適當(dāng)如入化濕、滲濕的藥物；秋季氣候干燥，故治病慎用辛燥之品。 (2)因地制宜 即根據(jù)不同的地理環(huán)境，來指導(dǎo)治療用藥的原則。由于地理環(huán)境的差異，人們的生活習(xí)俗、機(jī)體的生理活動(dòng)和病理變化也有差異。故治病用藥也不盡相同。如西北地高氣寒少雨，病多燥寒，

42、治宜辛溫而潤(rùn)之劑，寒涼之劑多應(yīng)慎用；東南地低氣溫多雨，病多溫?zé)峄驖駸?，治宜清熱化濕?(3)因人制宜 即根據(jù)病人年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等，來指導(dǎo)治療用藥的原則?；颊吣挲g不同，用藥劑量要相應(yīng)增減。男女性別不同，各有生理特點(diǎn)，婦女有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等情況，治療用藥應(yīng)加以考慮?；颊唧w質(zhì)有強(qiáng)弱與寒熱之偏的不同，治療用藥也應(yīng)有所變通，如陰虛之體，慎用溫燥藥物；陽虛之體，慎用苦寒之品等。此外，患者素有某些慢性病或職業(yè)病，以及情志。因素、生活習(xí)慣差異等，在診治時(shí)也應(yīng)注意。中醫(yī)學(xué)“因人制宜”的治療原則與全科醫(yī)學(xué)“以人為中心”的醫(yī)學(xué)理念十分吻合。 5表里同病治則 表里同病時(shí)，宜按表里證的先后緩急，采用不同治法

43、。一般先表后里，此為常法；若里證重急，則先里后表，此為變法；若表里同病俱急者，先表后里導(dǎo)致里證益甚，先里后表則表邪內(nèi)陷，則表里同治，此為慣用方法。臨床上疾病的發(fā)生、發(fā)展大多情況下以外感為誘因，所以掌握表里同病的辨治法則頗為重要。 6家庭論治原則 隨著社會(huì)進(jìn)步，家庭也有著很大的變化，因此在以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)踐中要考慮到家庭成員中每個(gè)人的性格、生活方式、生活環(huán)境、人際關(guān)系等，以性格來說要考慮成員的綜合性格，本來每個(gè)人的性格都不一樣，但是由于長(zhǎng)期在一個(gè)家庭生活中磨合使家庭成員的性格有相似之處。譬如，一個(gè)家庭中的成員性格都比較開朗，或者一個(gè)家庭中成員的性格都比較內(nèi)向；又如一家人在飲食上都喜歡吃素

44、淡的，或喜歡吃油膩的等等，這些家庭因素對(duì)疾病治療有一定的影響，所以論治用藥要考慮家庭的具體情況。全科醫(yī)學(xué)“以家庭為單位”的診療理念，就充分體現(xiàn)了家庭論治的原則。（二）治法 治法，即在治則指導(dǎo)下制定出治療疾病的方法。治法是治則的體現(xiàn)。治法包括治療大法和具體治法兩介內(nèi)容。治療大法又稱基本治法，概括了多種具體治法的共性，臨床上具有普遍的指導(dǎo)意義，如汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法。而具體治法是針對(duì)病證進(jìn)行治療的方法，屬于治療大法的具體體現(xiàn)，如辛溫解表法、辛涼解表法、益氣解表法等都屬于八法中的“汗法”。 1汗法 是運(yùn)用解表發(fā)汗方藥開泄腠理、驅(qū)邪外出、解除表證的一種治療大法，又稱解表法。主要適用于一切

45、外感表證，某些水腫和瘡瘍病初起，以及麻疹透發(fā)不暢而兼表證者。 2吐法 是運(yùn)用涌吐方藥以導(dǎo)邪或毒物從口腔吐出的一種治療大法，又稱催吐法。主要用于誤食毒藥或有毒的食物尚停留胃中，宿食停滯胃脘不化，或痰涎壅盛，阻塞氣道者。3下法 是運(yùn)用瀉下作用的方藥，以瀉下通便，攻逐實(shí)邪，排除積滯而治療里實(shí)證的一種治療大法，又稱瀉下法。主要適用于胃腸積滯，實(shí)熱內(nèi)鋯，胸腹積水，瘀血內(nèi)停，大便不通者。因病情的緩急，病邪性質(zhì)的不同，具體應(yīng)用有寒下、溫下、潤(rùn)下、逐水、攻瘀、峻下、緩下之不同。 4和法 是運(yùn)用和解疏泄作用的方藥，以祛除病邪、調(diào)理臟腑氣血、助正祛邪的一種治療大法，又稱和解法。本法應(yīng)用范圍頗廣，如半表半里之少陽證

46、，以及肝脾不和、腸胃不和等證。 5溫法 是運(yùn)用溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥，以達(dá)到補(bǔ)益陽氣，驅(qū)除寒邪以治療里寒證的一種治療大法，又稱溫里法、祛寒法。主要用于中焦虛寒、陽衰陰盛、亡陽欲脫、寒凝經(jīng)脈等證。臨床根據(jù)寒邪所在部位的不同，以及人體陽氣盛衰的程度差異，溫法有溫中散寒、回陽救逆、溫化痰飲、溫經(jīng)散寒等法。 6清法 是運(yùn)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，以清除熱邪的一種治療大法，又稱清熱法。本法主要適用于各種里熱證。凡外感熱病熱在氣分、營(yíng)分、血分，皆可應(yīng)用。根據(jù)熱邪傷及臟腑及病變階段的不同，有清熱瀉火，清熱解毒、清營(yíng)涼血、清瀉臟腑等不同治法。 7消法 是運(yùn)用消導(dǎo)、行氣、化痰、祛濕、利水等方藥

47、或其他治療手段，使積滯的實(shí)邪逐步消導(dǎo)或消散的一種治療大法，又稱消散法。主要適用于氣、血、痰、食、濕（水）形成的積滯、癥瘕、痞塊以及臟腑結(jié)石（如膽、胃、膀胱、腎結(jié)石等）。根據(jù)消法的作用有消食導(dǎo)滯，消痞化積，行氣化瘀，消痰化飲，化濕消積，散水消腫，軟堅(jiān)散結(jié)，化石及消散癰腫等不同療法，臨證根據(jù)不同病證可適當(dāng)選用。 8補(bǔ)法 是運(yùn)用補(bǔ)益作用的方藥為治療毛段，以扶助正氣，消除虛弱證候的一種治療大法，又稱補(bǔ)益法。補(bǔ)氣法主要適用于肺脾氣虛，精神倦怠無力，少氣不足以息，或自汗、脈虛等癥；補(bǔ)血法，主要適用于血虛及失血患者，面色口唇爪甲淡白不華，心悸氣短等癥；補(bǔ)陽法，主要適用于心、脾、胃、腎陽虛的患者，畏寒怕冷、腰

48、腹冷痛、喜溫喜按等癥；補(bǔ)陰法，主要適用予心、肝、腎、肺、胃等陰液虧虛的患者，口燥咽干、肌膚干枯不榮、，陰虛發(fā)熱、脈細(xì)數(shù)等癥。某些臟腑的氣、血、陰、陽虛損相兼時(shí)，可以用兩法或三法同時(shí)治療，如氣血雙補(bǔ)、益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益脾胃等。 上述治療八法，是前人在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，針對(duì)八綱辨證及方藥的主要作用而歸納起來的基本治療大法。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療實(shí)踐的需要，臨床實(shí)際應(yīng)用已超出“八法”范圍，如理氣法、熄風(fēng)法、固澀法、開竅法等等，也都是在臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的常用治療大法。這些治法的形成又使中醫(yī)治法內(nèi)容更為豐富。 （三）中醫(yī)論治與西醫(yī)治療 西醫(yī)的治療原則是在明確實(shí)質(zhì)性病因的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因利用特異性

49、藥物進(jìn)行治療，疾病與所用藥物對(duì)應(yīng)性非常嚴(yán)格，但這種病因性治療忽略了機(jī)體的內(nèi)在相互聯(lián)系，不僅有時(shí)療效不肯定，而且不適用于病因不明的疾病。若針對(duì)特定病因，利用有針對(duì)性的藥物干擾和作用于生物體的代謝過程，。達(dá)到驅(qū)除病因和消除機(jī)體功能障礙的目的，這種特異性病因治療療效顯著，且針對(duì)病因的變化不斷發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的新藥，但是容易使機(jī)體產(chǎn)生毒副作用或耐藥性、抗藥性。西醫(yī)學(xué)的藥物作用主要在于藥物的分子結(jié)構(gòu)、作用部位及對(duì)局部組織器官的具體效應(yīng)，對(duì)藥物作用于人體的整體影響了解得相對(duì)少。其次，西醫(yī)注重局部病灶、癥狀的治療，忽視了心理因素對(duì)疾病的影響。雖然有豐富的心理治療藥物、手段、方法，但沒有將疾病的診治與心理、社會(huì)等因素

50、有機(jī)結(jié)合起來。 中醫(yī)的論治是在辨證的基礎(chǔ)上，確定治療原則，選擇治療的具體手段和方法，并加以實(shí)施。中醫(yī)治疔疾病強(qiáng)調(diào)辨證，辨證的關(guān)鍵在于抓住疾病的本質(zhì)以確定正確的治療方案。其治則注重治病求本，審因論治，即疾病發(fā)生發(fā)展過程中，從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中進(jìn)行綜合分析，找出病因，辨明病理本質(zhì)，然后針對(duì)其本質(zhì)進(jìn)行治療。如腹痛一證有陽虛寒凝、熱結(jié)腑氣不通、蟲積、氣滯、血瘀等不同病因，故治療不可不加思考，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腹痛的特征及伴見癥，辨出病因，適當(dāng)采用溫陽散寒、瀉下熱結(jié)、驅(qū)蟲消積、行氣、活血化瘀等相應(yīng)的治療，而對(duì)一些疾病經(jīng)診斷病因不明，或者雖病因已明確，但是不能根治者，或者經(jīng)辨證以內(nèi)因和整體為主要因素的疾病，治療除了針

51、對(duì)疾病的特異性表現(xiàn)外（如咳嗽、咯痰、咽干等），還要考慮到全身性的狀況，根據(jù)邪正盛衰、氣血陰陽虛實(shí)的具體情況，從整體調(diào)理以扶正祛邪，或調(diào)整陰陽使機(jī)體功能狀態(tài)得以恢復(fù)?？梢娭嗅t(yī)治療方案要針對(duì)整體功能狀態(tài)來組方配藥或用針灸等治療措施，這些治法及用藥不僅從整體上調(diào)節(jié)了病變反應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)又達(dá)到了間接驅(qū)除病因的目的。因?yàn)樘幏绞且啦∏榕湮榛枚傻?，使用后不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用。所以中藥的應(yīng)用，除了明確藥物對(duì)人體某一功能的作用，還要全面掌握藥物對(duì)人體的陰陽、氣血、津液、心理等整體調(diào)理作用。第二節(jié) 對(duì)癥治療 一、癥狀的概念及其重要性中醫(yī)診療疾病過程中，準(zhǔn)確的辨證是采取“有的放矢”治療的前提，而準(zhǔn)確的辨證只有

52、通過對(duì)癥狀的全面分析與把握才能獲得。癥狀，中醫(yī)學(xué)又稱證候或病候，是疾病中所表現(xiàn)的各種現(xiàn)象總和。一般是指病人主觀可以體會(huì)到的痛苦或不適等異常感覺。如疼痛、耳鳴、惡心、腹脹等。也可指醫(yī)生通過眼、耳、鼻、指等感覺器官可以客觀檢查到的異常改變，如面色萎黃、舌苔黃、脈滑數(shù)、腹內(nèi)包塊等機(jī)體病理變化的外部表現(xiàn)。并指通過現(xiàn)代儀器設(shè)備檢測(cè)所得到的病理指征，如血壓高、大便隱血、血紅蛋白低等。有些異常改變，病人自己能主觀感覺到，醫(yī)生也能客觀檢查到，如氣喘嗣發(fā)熱、下肢浮腫等。傷寒論金匱要略不但奠定了中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)，對(duì)癥狀學(xué)也做出了突出貢獻(xiàn)。書中對(duì)癥狀的描述比較系統(tǒng)，對(duì)癥狀進(jìn)行了比較科學(xué)的分類，對(duì)癥狀的客觀指征進(jìn)

53、行了解釋，對(duì)陽性癥狀和陰性癥狀的描述詳略得當(dāng)。還比較合理地闡述了病、癥、證三者的關(guān)系，其所記載的癥狀一直沿用至今。需要指出的是二書中的“證”字，實(shí)際就是癥狀的概念，并非指證候。 靈樞·本藏指出，“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，說明癥狀是體內(nèi)病變的“外應(yīng)”。該書外揣篇進(jìn)一步闡明體內(nèi)病變與癥狀之間的關(guān)系是“內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之似形”，并得出了“遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”的重要結(jié)論。癥狀是機(jī)體有了病變時(shí)各種單個(gè)的客觀表現(xiàn)，是反映病情的重要指標(biāo)之一，是判斷病種、進(jìn)行辨證的主要依據(jù)，是人們得以認(rèn)識(shí)疾病的航標(biāo)和紐帶。但它畢竟只是疾病的表象，而不是病變的本質(zhì)。臨床要善于抓住

54、主癥，以之作為診斷疾病和證候的線索，但不能以癥狀作為正式的診斷名稱。 二、癥狀與病機(jī)的關(guān)系 中醫(yī)學(xué)的病證或證候，通常是由人體內(nèi)部防陽失調(diào)或正邪交爭(zhēng)等一系列矛盾運(yùn)動(dòng)構(gòu)成的，它包含著病機(jī)變化的各種內(nèi)部聯(lián)系。不同的病機(jī)，使得證候有不同質(zhì)的差異，而不同的癥則是體內(nèi)病機(jī)變化的外部聯(lián)系或反映，即已經(jīng)出現(xiàn)的各種臨床征象。它們與各自的病機(jī)有著內(nèi)在的、不可分割的聯(lián)系，是幫助醫(yī)生識(shí)別證候的向?qū)А?備急千金要方·論大醫(yī)精誠(chéng)云“病有內(nèi)同而外異，亦有內(nèi)異而外同”，告訴人們相同的病機(jī)可以表現(xiàn)不同的癥狀，而相同的癥狀，也可以是不同病機(jī)產(chǎn)生的。癥狀和病機(jī)的關(guān)系是多元的，相互關(guān)系既可平行，也可不平行，而且聯(lián)系方式多種

55、多樣，有順有逆，有真有偽。 三、癥狀與診斷的關(guān)系 癥狀與疾病診斷的關(guān)系是十分密切的。疾病是在病因作用和正虛邪湊條件下，體內(nèi)出現(xiàn)的具有一定發(fā)展規(guī)律的正邪交爭(zhēng)、陰陽失調(diào)的全部演變過程。癥狀是在一定致病因素作用下形成的疾病或證候，是機(jī)體病理變化的外部表現(xiàn)，是組成證候的基本要素。所以對(duì)疾病的診斷必須以癥狀為線索，并綜合四診所搜集的臨床資料進(jìn)行分析、推理、判斷。 癥狀的變化是隨著疾病的變化而發(fā)生的，所以通過癥狀可以判斷疾病的性質(zhì)；癥狀所出現(xiàn)的不同部位，往往提示疾病所在。如出現(xiàn)胸痛徹背、背痛徹胸，多為胸痹；若出現(xiàn)右脅脹痛，多為肝膽疾患；同時(shí)臨床要善于抓住主癥，主癥是疾病外在表現(xiàn)最明顯的部分，也是識(shí)別和確立

56、證候的主要方法。如表證中有汗與無汗是識(shí)別虛實(shí)的主癥。兼癥也是不可缺少的一環(huán)。一個(gè)證候的組成，既有主要癥狀，又有次要癥狀，即兼癥，它是主癥的重要補(bǔ)充，是識(shí)別和確立證候的輔助條件。如心悸是主癥，兼有面色咣白、少氣無力、畏寒肢冷等癥狀，則屬心陽不足。又如心悸兼頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)、低熱盜汗等癥狀，則屬心陰血不足。 癥狀是識(shí)別疾病的航標(biāo)和紐帶，給診斷提供線索和依據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問和搜集癥狀、全面觀察病情，并要善于發(fā)現(xiàn)和診察人們不太留意的疾病反映出來的蛛絲馬跡，才能有效地診斷疾病。 四、癥狀與治療的關(guān)系 中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)辨證論治，辨證是決定治療的前提，論治是提出治療疾病的原則、手段和方法。辨證是通過

57、辨識(shí)證候來認(rèn)識(shí)疾病，是以組成證候的基本要素癥狀為依據(jù)。論治是在確立證候之后，采用相應(yīng)的手段與方法來治療疾病，消除由疾病產(chǎn)生的癥狀。因此，癥狀與治療的關(guān)系也就是辨證與論治的關(guān)系。 “同病異治”和“異病同治”是中醫(yī)治療學(xué)的特色之一，是以證候?yàn)楹诵膩韺?shí)施的。疾病相同，在疾病演變和發(fā)展的各個(gè)階段，因證候表現(xiàn)不同而治療也不同。相反，不同的疾病，在疾病和發(fā)展的某一個(gè)階段，因證候相伺而治療相同。證候又以癥狀為表現(xiàn)，在這一原則指導(dǎo)下，臨床對(duì)于癥狀處理，“要以證候?yàn)楹诵?。亦即癥狀相同，由于與兼癥和舌脈象組合后證候不同，治療方法可不同。相反，癥狀不同，由于與兼癥和舌脈象組合后證候相同，則治療方法可相同。 中醫(yī)治療疾病有標(biāo)本緩急之分。以疾病分標(biāo)本，則病因?yàn)楸荆Y狀為標(biāo)。根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)重于本者先治標(biāo)盼原則，有的疾病采取改善癥狀治標(biāo)，以緩解病人痛苦，然后審因論治，緩緩圖之，以求治本。 五、社