婦幼保健院評審方法與組織實施

1、婦幼保健院評審方法與組織實施主要內(nèi)容1. 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略2. 評審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)3. 評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全4. 評審方法與組織實施2婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材3PART 1全國婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量變化情況30784264213注：2015年各級行政區(qū)劃數(shù)為3218個，占95%全國婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成變化情況1958年全國婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成2010年全國婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化1. 以臨床為主型-專科醫(yī)院模式脫離了公共衛(wèi)Th的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。過分強(qiáng)調(diào)臨床的重要性，客觀上失去了婦幼 保健機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保

2、健機(jī)構(gòu)應(yīng)有的性質(zhì)定位與功能作用。2. 純保健型-純公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其運(yùn)行軌跡趨于行政化，衍Th出一級衛(wèi)Th行政部門的行政執(zhí)行機(jī)構(gòu)，從而脫離了它本身的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)服務(wù) 機(jī)構(gòu)的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務(wù)水平的提升。3. 臨床+保健型機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。問題和困惑7 機(jī)構(gòu)運(yùn)行：普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向 服務(wù)提供：傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿足婦女兒童的健康需求諸多影響婦女兒童健康的問題未得到重視 資源投入：十一五期間、十二五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制 機(jī)構(gòu)及基

3、層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均得到建設(shè)投入，婦幼保健機(jī)構(gòu)始終未列入國家建設(shè)計劃！原因分析認(rèn)識誤區(qū)：-保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務(wù)和基層管理劃為保健服務(wù)，把所有院 內(nèi)的門診與住院服務(wù)均劃為臨床服務(wù)。管理誤區(qū)：-保健與臨床 分離。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式。發(fā)展誤區(qū)：-盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源。開展研究9 回答長期存在的歷史爭論性質(zhì)定位、功能任務(wù)、保健與臨床 回答有關(guān)政策文件要求“兩綱”什么是標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機(jī)構(gòu)？“44號文”優(yōu)勢互補(bǔ)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保健機(jī)構(gòu) 回答各級機(jī)構(gòu)對于發(fā)展方向的困惑孕前孕期產(chǎn)時婚前嬰兒期幼兒期學(xué)齡期青春期成年期更老 年期產(chǎn)后 新Th兒期兒

4、童 保健圍產(chǎn) 保健婦女 保健從Th命起點(diǎn)開始，圍繞婦女兒童全Th命周期婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材按保健與臨床定功能三 大 保 健一級病因預(yù)防二級三早預(yù)防三級臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的 并發(fā)癥處理等婦女保健Th理衛(wèi)Th保健、婚前 咨詢、婦女常見多發(fā) 病健康教育等婦女病篩查 及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng) 期綜合征干預(yù)等兒童保健新Th兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、咨 詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病Th長發(fā)育檢測及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材按三級預(yù)防理論定功能三 大 保 健一級病因預(yù)防二級三早預(yù)防三級臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢

5、、孕期保健、 正常住院分高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥 處理等婦女保健Th理衛(wèi)Th保健、婚前咨 詢、婦女常見多發(fā)病知 識健康教育等婦女病篩查 及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合 征干預(yù)等兒童保健新Th兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng) 咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病Th長發(fā)育檢測及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2015年底 -至今 - 跨越發(fā)展期2015年12月，印發(fā)： 國家衛(wèi)Th計Th委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo) 意見（國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號） 各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 （國衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號）13婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培

6、訓(xùn)教材新時期婦幼保健機(jī)構(gòu) 發(fā)展策略14堅持工 作方針明確功 能定位合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合資源 “以保健為中心、以保障Th 殖健康為目的，保健與臨床 相結(jié)合，面向 群體、面向基 層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)Th 工作方針 性質(zhì)：具有公共衛(wèi)Th性質(zhì) 不 以營利為目的的公益性事業(yè) 單位 功能：按全Th命周期和三級 預(yù)防理念為婦女兒童提供連 續(xù)系統(tǒng)服務(wù)和管理積極推進(jìn)婦幼保健和計劃Th育 技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和職責(zé)整合，加 快形成資源共享優(yōu)、勢互補(bǔ)、 運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼保 健和計劃Th育技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。省市縣原則上均應(yīng)當(dāng)設(shè)置1所政 府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼健康服 務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)人口、婦女兒童健康 需求、功能任務(wù)、區(qū)域

7、衛(wèi)Th規(guī) 劃進(jìn)行合理設(shè)置，建設(shè)規(guī)模適 度()一 堅持四項基本原則婦幼健康服務(wù)以保健為中心轄區(qū)業(yè)務(wù)管理一個中心，兩個基本點(diǎn)（二）落實功能任務(wù)婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼健康服務(wù)孕產(chǎn)保健兒童保健婦女保健計劃Th育技術(shù)服務(wù)（八大職能）中醫(yī)婦女保健Th殖保健 婦女常見病診治 婦女心理衛(wèi)Th、營養(yǎng)老年期保健 更年期保健 青春期保健產(chǎn)褥期期保健 分娩期保健孕期保健 孕前保健 婚前保健中醫(yī)兒童保健兒童常見病診治 兒童康復(fù) 兒童五官保健兒童Th長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)Th 新Th兒保健轄區(qū)業(yè)務(wù)管理1243健康狀況影響因素技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)培訓(xùn)監(jiān)督考核托幼機(jī)構(gòu)健康教育技術(shù)推廣各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的關(guān)系轄區(qū)管理 人群服務(wù) 基

8、層指導(dǎo)接受轉(zhuǎn)診 技術(shù)分中心區(qū)域業(yè)務(wù)規(guī)劃 科研培訓(xùn) 信息分析利用 技術(shù)推廣 指導(dǎo)監(jiān)督評價縣級省級地市級保健臨床打破臨床部和保健部分別設(shè)置的部門格局（三） 優(yōu) 化 服 務(wù) 模 式婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門兒童保健部孕產(chǎn)保健部婦女保健部保障部門管理部門計劃Th育技術(shù)服務(wù) 部各級婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 省級婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 市級婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 縣級婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南 各級指南分別包括：業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則業(yè)務(wù)部門設(shè)置內(nèi)容各部門主要職能任務(wù)婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材兒童保健孕產(chǎn)保健婦女保健計劃生育技術(shù) 服務(wù)以服務(wù)人群為中心，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，加強(qiáng)各相關(guān)

9、科室間功能銜接業(yè)務(wù)部門設(shè)置原則 以婦女兒童為中心，體現(xiàn)臨床和保健的有機(jī)結(jié)合； 與機(jī)構(gòu)職能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)； 省市級可結(jié)合功能任務(wù)、群眾需求和機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展需要增設(shè)相應(yīng)科室； 科室設(shè)置比例：省級 齊全市級80%縣級可參照上級婦幼機(jī)構(gòu)設(shè)置科室（四）加強(qiáng)工作保障 主要依據(jù)：當(dāng)?shù)厣鐣枨髤^(qū)域衛(wèi)Th規(guī)劃承擔(dān)的功能任務(wù) 具備與其職責(zé)任務(wù)相符合的業(yè)務(wù)用房、床位設(shè)置和設(shè)備配置 加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，衛(wèi)Th技術(shù)人員比例不低于總?cè)藬?shù)的80%4.信息管理制度1.公共衛(wèi)Th管理制度5.質(zhì)量安全管理制度6.監(jiān)督管理制度2.人才培養(yǎng)制度3.績效考核制度制度（五）強(qiáng)化制度建設(shè)婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材示范?？平ㄔO(shè)?？平ㄔO(shè)和管理

10、指南婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見裝備標(biāo)準(zhǔn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南質(zhì)量安全管理績效考核標(biāo)準(zhǔn)婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)管理制度設(shè)計框架信息化建設(shè)文化建設(shè)等級評審功能布局隨機(jī)抽查制度運(yùn)行補(bǔ)償示范單位創(chuàng)建婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材32新一輪婦幼保健機(jī)構(gòu) 評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審概述33 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審是一種長效的質(zhì)量管理工具，是政府履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能 的重要抓手 1994年2月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例（第149號令）規(guī)定：國家實行醫(yī)療機(jī) 構(gòu)評審制度 1995年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審目的34促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功 能完善、富有效率的醫(yī)

11、療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo) 準(zhǔn)化分級管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：督促加強(qiáng)日常管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展及確保適當(dāng)?shù)尼t(yī)療 與管理功能醫(yī)療體系：科學(xué)合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎(chǔ)依據(jù)；分級醫(yī)療與轉(zhuǎn)診制度；醫(yī)保 給付群眾：就醫(yī)選擇的參考依據(jù)1995年，印發(fā)婦幼保健機(jī) 構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)1996年，印發(fā)婦幼保健機(jī) 構(gòu)評審實施規(guī)范和三級 婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審細(xì)則全國20多個?。▍^(qū)、市）探索 開展婦幼保健機(jī) 構(gòu)評審工作 2016年8月， 印發(fā)婦幼保 健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2016版） 及實施細(xì)則婦幼保健機(jī)構(gòu)評審35婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材第一周期存在問題： 一是在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置上，由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件的限制

12、，當(dāng)時更多的精力放在醫(yī)院基建、設(shè)備等硬 件的建設(shè)，忽略了醫(yī)院軟件建設(shè)和內(nèi)涵水平的提 高；二是在評審方法上，較多關(guān)注于核查醫(yī)院的文 檔臺帳資料（包括院內(nèi)各種規(guī)章制度及病歷資料 等），沒有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理、提高 醫(yī)療質(zhì)量和改善病人服務(wù)上面，導(dǎo)致評審過后質(zhì) 量滑坡在開始新的醫(yī)院評審前。第二周期總結(jié)從前的經(jīng)驗，吸取過去的教訓(xùn)，同 時放眼世界，充分參考借鑒美國JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國KTQ、英國HQS等國際醫(yī)院評 審經(jīng)驗以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒TJCHA經(jīng)驗， 研究符合我國國情的新的評審標(biāo)準(zhǔn)與方法體 系，建立“標(biāo)準(zhǔn)化、透明化、信息化、全面 化”的評審制度，使評審真正成為醫(yī)院

13、提升 管理和服務(wù)水平、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的助推器。第一周期評審 VS第二周期評審制定目的37落實國家衛(wèi)Th計Th委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的 指導(dǎo)意見（國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號）精神 加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系 建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評審評價體系 促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)Th職能， 不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu) 整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求制定依據(jù)38 以婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機(jī)構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗為基礎(chǔ)

14、借鑒美國JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經(jīng)驗 參考三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）、三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）和三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）評審的方針2017-1-939以評促建以評促改評建并舉重在內(nèi)涵婦幼保健機(jī)構(gòu)評審40 婦幼保健機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和婦幼保健機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我 評價, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健工作,并接受衛(wèi)Th計Th行政部門對其規(guī)劃級別的功 能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定婦幼保健機(jī)構(gòu)等次的過程。婦幼保健機(jī)構(gòu)評審制度設(shè)計評審標(biāo)準(zhǔn)評審辦法評審工具組織實施41婦幼保健機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)比較42第一周期評審標(biāo)準(zhǔn)新周期評審標(biāo)準(zhǔn)評價內(nèi)容七個方面：五個方面：規(guī)模、科

15、室設(shè)置、基本設(shè)備、功能任務(wù)、機(jī)構(gòu)發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、婦幼保健服務(wù)、服務(wù)管理、技術(shù)水平、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)流程、機(jī)構(gòu)管理監(jiān)測指標(biāo)24條43條評價重點(diǎn)評審時是否達(dá)標(biāo)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價方式打分制（1000分）A B C各級評價結(jié)果占比評價結(jié)果甲、乙、丙甲、乙標(biāo)準(zhǔn)分層三級、二級、一級、所三級、二級組織形式三級甲等由全國評審委員會組織評審以省級衛(wèi)Th計Th行政部門為評審組織主體評審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-943PART 2標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 服務(wù)流

16、程管理第五章 機(jī)構(gòu)管理第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 第一章至第五章，用于 對婦幼保健院實地評審， 并作為婦幼保健院自我 評價與改進(jìn)之用。2017-1-944 第六章監(jiān)測指標(biāo)，用于 對婦幼保健院的運(yùn)行、 服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的 監(jiān)測與追蹤評價。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布45名稱節(jié)條款核心條款第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向316232第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931364第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914237224第四章 服務(wù)流程管理831434第五章 機(jī)構(gòu)管理1257927合計6127756641第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)2017-1-946 一、轄區(qū)保健

17、管理指標(biāo) 二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 五、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)二級評審細(xì)則47三級評審細(xì)則章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心一316232320142二931363634284三2914237237235529324四831434339214五1257929287557六743合計68320566566535411411-5合計61277章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心一314212120122二931383835304三2914536136134427522四829404036204五1155

18、838378497六630合計66304543543513386391-5合計60274三級和二級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的差異2017-1-948二級在三級的基礎(chǔ)上降低標(biāo)準(zhǔn)（1）床位設(shè)置數(shù)、科室設(shè)置（2）急診室、輸血科/血庫的設(shè)置、NICU設(shè)置、腫瘤的治療、 腸外營養(yǎng)、產(chǎn)前診斷、電子病歷設(shè)置可選項目或者條款（3） A、B、C、D條款之間的調(diào)整（4）具體指標(biāo)率值的調(diào)整婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材二級設(shè)為可選的條款規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)Th計Th行政部門規(guī)劃要求設(shè)置新Th兒

19、重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），符合保健院功能任務(wù)和實際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 輸血科/血庫人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。電子20病1歷7-符1-合9 電子病歷基本規(guī)范。49婦女兒童安全轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進(jìn)機(jī) 構(gòu) 管 理婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進(jìn)保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)服務(wù) 流程 管理2017-1-950章節(jié)關(guān)系條款類型2017-1-951 基本條款：

20、適用于所有三級/二級婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關(guān)鍵條款 可選條款：受到區(qū)域衛(wèi)Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進(jìn)2017-1-952評審結(jié)果判定2017-1-953ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果有機(jī)制，且能有 效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評審結(jié)果判定評價打分2017-1-954【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 【C】指標(biāo)判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須

21、先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求評審結(jié)果判定2017-1-955評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)Th計Th行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項 目，或同意不設(shè)置的項目 有些條款只有C，或CB正確理解A2017-1-956基于問題的原因形成的改進(jìn)計劃因有效的改進(jìn)活動而獲得有效結(jié)果改進(jìn)效果的穩(wěn)定性相關(guān)問題結(jié)果無矛盾 同一條款，不同評審專家組給出不同結(jié)論時，需評審專家們討論商定給出 最終結(jié)果評審結(jié)果判定2017-1-957項目 類別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等

22、90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-958PART 3機(jī)構(gòu)評審主題質(zhì)量安全服務(wù)績效管理職能2017-1-959全面質(zhì)量管理2017-1-960 以醫(yī)院為整體，以服務(wù)對象為中心，通過全院所有工作人員的努力，利用 各種方法持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。 四個維度 以為服務(wù)對象為中心全面、全程、全員的參與管理，堅持預(yù)防為主 持續(xù)改進(jìn)PDCA的運(yùn)作程序質(zhì)量改善方法及工具的運(yùn)用評審考核涵蓋以下三個方面的質(zhì)量n結(jié)構(gòu)n過程n結(jié)果2017-1-961質(zhì)量管理主要內(nèi)容2017-1-962 建

23、立質(zhì)量安全管理體系 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術(shù)管理 十大安全目標(biāo) 應(yīng)急管理 醫(yī)學(xué)倫理知情同意 支持和保障服務(wù) 投訴 滿意度監(jiān)測 信息管理 質(zhì)量管理工具的使用婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材63轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理辦法64第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實 施；（四）制訂本機(jī)構(gòu)

24、臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相 關(guān)工作制度并組織實施；（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；（六）落實省級以上衛(wèi)Th計Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。質(zhì)量與安全管理組織2017-1-965 委員會：定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì) 量管理活動過程，為院長決策提供支持。 職能部門：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和提出改進(jìn)措施，落 實各項上級分派的任務(wù)，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室間的工作，向院領(lǐng) 導(dǎo)反饋工作落實情況。 科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2017-1-966科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長和質(zhì)控員等4-6人組 成

25、，科主任為第一責(zé)任人；負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)；有年度工作計劃、監(jiān)測重點(diǎn)及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；培訓(xùn)和落實科室適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程；負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期（月）自我檢查?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2017-1-967收集科室的質(zhì)量與安全問題（醫(yī)療不安全行為或不良 事件），應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問題、評估風(fēng)險、提 出改進(jìn)方案、開展品管圈活動、落實改進(jìn)措施；接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和護(hù)理部的工作指導(dǎo)、培訓(xùn) 和督導(dǎo)；每月提交質(zhì)量安全報告給質(zhì)控科。質(zhì)量與安全管理運(yùn)行機(jī)制2017-1-968任務(wù)分派表（項目控制表）2017-1-969序號任務(wù)分派責(zé)

26、任人完成時間（截止）驗收標(biāo)準(zhǔn)（具體）備注12345N（二）醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者評估、醫(yī)患 溝通、病歷質(zhì)量 重點(diǎn)部門：急診、產(chǎn)房、ICU、 手術(shù)室、麻醉科、供應(yīng)室 重要崗位：高風(fēng)險操作技術(shù)、 新員工 核心制度 重點(diǎn)環(huán)節(jié)：降低非醫(yī)學(xué)指征 剖宮產(chǎn)率、出Th缺陷防控、 孕產(chǎn)婦死亡評審、孕產(chǎn)婦危 重癥評審、新Th兒死亡評審、 危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)及急救等 的管理等 重點(diǎn)人群:高危孕產(chǎn)婦、危重 孕產(chǎn)婦、高危兒童等2017-1-970（三）醫(yī)療保健制度2017-1-971核心制度 首診負(fù)責(zé)、三級查房、會診制度、分級護(hù) 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術(shù)前討論制度、

27、 死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全 核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和 新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級管理制度、臨 床用血審核制度、信息管理制度公共衛(wèi)Th管理 基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、工作例會、 信息管理、危重孕產(chǎn)婦評審、孕產(chǎn)婦 死亡評審、兒童死亡評審、婦幼健康 工作質(zhì)量定期檢查、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)Th保 健管理、健康教育等制度（四）醫(yī)療保健技術(shù)的管理2017-1-972 醫(yī)療技術(shù)管理部門 資格認(rèn)證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、母嬰保健技術(shù) 資格授權(quán)處方授權(quán)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權(quán)、產(chǎn)前診斷超聲檢查、危重患者等高風(fēng) 險診療操作；信息系統(tǒng) 分級管理制度（手術(shù)、助

28、產(chǎn)士） 考核組織、考核標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入審核、動態(tài)管理（五）診療規(guī)范的管理診療規(guī)范、指南技術(shù)規(guī)范臨床路徑單病種管理質(zhì)量管理的核心，保 證同質(zhì)化明確規(guī)范2017-1-973組織學(xué)習(xí)方便查詢遵循執(zhí)行加強(qiáng)監(jiān)管（六）落實患者十大安全目標(biāo)嚴(yán)格查對制度 身份識別準(zhǔn)確有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格手術(shù)安全核查制 度和流程嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范 落實醫(yī)院感染控制提高用藥安全2017-1-974建立臨床實驗室 危急值報告制度防范與減少患者跌 倒事件發(fā)生防范與減少患者壓 瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療保健安全（不良）事件鼓勵患者參與醫(yī)療 安全患者安全目標(biāo)（2014）2017-1-975 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份 二、強(qiáng)化手術(shù)安

29、全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。 四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險 五、提高用藥安全 六、強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治 九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響患者安全目標(biāo)（2017）76目標(biāo)一正確識別患者身份目標(biāo)二強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三確保用藥安全目標(biāo)四減少醫(yī)院相關(guān)性感染目標(biāo)五落實臨床“危急值”管理制度目標(biāo)六加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目標(biāo)七防范與減少意外傷害目標(biāo)八鼓勵患者參與患者

30、安全目標(biāo)九主動報告患者安全事件目標(biāo)十加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理2016患者安全目標(biāo)（JCI）2017-1-977 正確識別患者身份 提高團(tuán)隊間有效溝通 安全用藥 醫(yī)療設(shè)備報警安全 預(yù)防感染 評估患者安全風(fēng)險 預(yù)防手術(shù)部位錯誤 預(yù)防跌倒和壓瘡（七）應(yīng)急管理2017-1-978 日常的風(fēng)險管理、突發(fā)公共事件應(yīng)對、脆弱性分析 急診綠色通道管理病種：高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、 子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等 重點(diǎn)病種急危重癥急診服務(wù)流程 急危重患者搶救預(yù)案 火災(zāi)、停電、停水等應(yīng)急處理預(yù)案婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材（八）醫(yī)學(xué)倫理和知情同意 尊重原則 不傷害原則

31、 有利原則 公正原則 涉及人體的藥品臨床試驗 醫(yī)療新技術(shù) 新儀器設(shè)備 人類輔助Th殖技術(shù) 三類醫(yī)療技術(shù) 臨床科研、教學(xué)醫(yī)療 或其成果的醫(yī)學(xué)倫理 道德問題 在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、 手術(shù)及產(chǎn)前診斷操作等實施 前須進(jìn)行必要性、風(fēng)險、副 作用和并發(fā)癥的告知，征得 患者同意后再執(zhí)行。知情同意書模板要經(jīng)倫理委 員審核批準(zhǔn)。 在診療活動中，醫(yī)務(wù)人員要 讓服務(wù)對象或其近親屬、授 權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 應(yīng)向服務(wù)對象或其近親屬、 授權(quán)委托人說明病情及治療 方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意。（九）其他2017-1-980 投訴管理 服務(wù)對象、員工滿意度監(jiān)測 支持和保障服務(wù) 醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量監(jiān)測

32、質(zhì)量管理工具的使用婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材提供相關(guān)技術(shù)支持和保障服務(wù)，提供安全的設(shè)施和設(shè)備環(huán)境1安全與保衛(wèi)管理2有害物 質(zhì)管理3緊急事 件管理4 消防安 全管理5醫(yī)用設(shè) 備管理6公用設(shè) 施管理技術(shù)支持 安全保障2017-1-981醫(yī)療質(zhì)量管理辦法82第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量 管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)Th計Th行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)Th計Th行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報 送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機(jī)

33、構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi) Th計Th行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指 標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。質(zhì)量管理工具的使用-七個常用工具2017-1-983 1、檢查表：數(shù)據(jù)收集 2、控制圖：判別是否處于控制范圍；數(shù)據(jù)分析 3、分層法：分類、分組；數(shù)據(jù)分析 4、散布圖：相關(guān)關(guān)系；數(shù)據(jù)分析 5、直方圖：頻數(shù)分布；數(shù)據(jù)分析 6、魚骨圖：原因分析；問題識別 7、排列圖：柏拉圖；找出重點(diǎn)問題質(zhì)量管理工具84 品管圈 失效模式分析（FEMA） 災(zāi)害脆弱性分析（HVA） 根本原因分析（RCA） 5S管理國家衛(wèi)計

34、委最新文件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016年11月1日起執(zhí)行引入6項質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理（TQC）質(zhì)量環(huán)（PDCA環(huán)）品管圈（QCC）疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價臨床路徑管理單病種管理2017-1-9評審方法與實施婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-986PART 4婦幼保健 機(jī)構(gòu)社會評 價書面評價現(xiàn)場評價醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計評價2017-1-987評審方法多維度、定性與定量結(jié)合書面評價2017-1-988 評審申請材料 不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告 接受省級以上衛(wèi)Th行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果 接受地市級以上衛(wèi)Th行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果 及整

35、改情況 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目醫(yī)療信息統(tǒng)計評價2017-1-989 各年度出院患者病案首頁等診療信息 保健院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo) 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價保健院績效 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目社會評價2017-1-990 地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果 衛(wèi)Th行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查 結(jié)果 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目現(xiàn)場評價2017-1-991 婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況 評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況 圍繞以病人為中心開展各項工作的情況 省級衛(wèi)Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容現(xiàn)場評價2017-

36、1-992 包括資料查閱、調(diào)查訪談、實地訪視、追蹤檢查、抽查考核 從科室或病人切入，通過設(shè)計的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性，也檢 查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性現(xiàn)場評價-追蹤檢查2017-1-993個案追蹤:追蹤跟隨病人在醫(yī)院內(nèi)的病人路徑系統(tǒng)追蹤:從始至終追蹤醫(yī)院內(nèi)的某個管理流程個案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來源）病人追蹤管理追蹤個案追蹤+系統(tǒng)追蹤 選擇病例（病案首頁、監(jiān)測數(shù)據(jù)等） 追蹤服務(wù)對象在保健院內(nèi)的路徑 重點(diǎn)科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況 追蹤重點(diǎn)：病情評估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安 全管理、臨床藥學(xué)、

37、數(shù)據(jù)管理 發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題 了解與評價保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、 監(jiān)管、效果評價2017-1-995個案追蹤 選擇在保健院運(yùn)行中高風(fēng)險的流程與功能項目，圍繞一個共同的標(biāo)準(zhǔn)，對所涉 及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評價 系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進(jìn)、設(shè)備安全 貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào) 各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào) 發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題2017-1-996系統(tǒng)追蹤2017-1-997 人（服務(wù)者、服務(wù)對象） 服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績效管理、信息化技術(shù)使用。服務(wù)對象：對診

38、療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險防護(hù)；隨訪和預(yù)約診 療服務(wù)。 機(jī)（設(shè)施、設(shè)備、消防） 擺放、校準(zhǔn)、日常護(hù)理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收。 料（耗材、藥品、血及血制品、危險品） 標(biāo)志、購銷、儲存、備用；出現(xiàn)問題的追溯；滿足應(yīng)急；使用監(jiān)管；信息化支持。2017-1-998 法（法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。 環(huán)（醫(yī)院環(huán)境）各種標(biāo)識；隱私保護(hù)；危險提示；防護(hù)措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道； 環(huán)境清潔。l 測（監(jiān)控方式）管理工作記錄；PDCA工具使用；監(jiān)測指標(biāo)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。2017-1-999追蹤方法的特點(diǎn)2017-1-9100以服務(wù)對象為中心隨機(jī)抽樣深入一線橫向縱向結(jié)合關(guān)注團(tuán)隊協(xié)作多向評估評審組織實施組建評 審專家 組受評機(jī) 構(gòu)涉及專業(yè)領(lǐng)域有： 婦幼健康轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、婦幼健康服 務(wù)（孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、新Th兒科）、醫(yī)技 管理、護(hù)理管理、 藥事管理、機(jī)構(gòu)管 理（含行政、質(zhì)控和根后據(jù)勤