身材矮小診療指南（行業(yè)特制）

1、省二院關(guān)注身高 成就未來(lái) 身材矮小癥1陽(yáng)山書屋 身高重要性社會(huì)現(xiàn)狀：目前多地公務(wù)員考試（公、檢、法等部門）對(duì)身高均有要求：男：170cm或以上，女160cm或以上。其他：如飛行員、軍校招生均有一定的身高要求。(備注：中國(guó)人平均身高：男性：約170cm 女性: 約160cm) 約50%人群被拒之門外！ 2陽(yáng)山書屋性格偏內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定；出現(xiàn)交往不良、社交退縮；身材矮小對(duì)性格影響社會(huì)適應(yīng)性差對(duì)婚姻、擇業(yè)的影響3陽(yáng)山書屋如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子生長(zhǎng)緩慢的信號(hào) 兒童的生長(zhǎng)速度3歲前小于7cm/年 3歲到青春期小于5cm/年 青春期小于6cm/年4陽(yáng)山書屋 遺傳身高通過雙親的身高計(jì)算。CMH(the Corre

2、cted Midparental Height)法: Y(靶身高)=(父身高+母身高13)/2 5(cm)FPH(the Final Height for Parental Height)法: 男孩:Y (耙身高)=45.99+0.78父母平均身高5.29(cm) 女孩:Y (耙身高)=37.85+0.75父母平均身高5.29(cm)5陽(yáng)山書屋 成年身高預(yù)測(cè)當(dāng)時(shí)測(cè)得的骨齡/生長(zhǎng)潛能的百分位數(shù)，男孩2.7cm，女孩2.6cm 6陽(yáng)山書屋 骨齡愈大生長(zhǎng)潛勢(shì)愈小 骨齡（X線）為骨成熟、生長(zhǎng)板老化標(biāo)志 骨齡與生長(zhǎng)潛勢(shì)關(guān)系(上海地區(qū)）骨齡（歲）男（%）女（%）骨齡（歲）男（%）女（%）7.071.676

3、.71391.697.57.573.278.313.593.498.28.074.880.21495.298.88.576.281.714.596.499.19.078.985.21597.699.41080.287.115.598.399.610.581.889.81699.199.81183.591.516.599.299.911.585.192.91799.4100+-2.61286.594.317.5100+-2.712.58995.9181391.697.57陽(yáng)山書屋身材矮小的定義 在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2 SD），或低

4、于第3百分位數(shù)（-1.88 SD）8陽(yáng)山書屋9陽(yáng)山書屋10陽(yáng)山書屋身高營(yíng)養(yǎng)遺傳母孕情況環(huán)境疾病生理影響身高的因素11陽(yáng)山書屋矮小癥的病因病因分類6特發(fā)性矮小5慢性系統(tǒng)性疾病3先天發(fā)育、代謝性疾病4中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.2染色體異常1內(nèi)分泌異常12陽(yáng)山書屋生長(zhǎng)激素神經(jīng)分泌功能障礙、神經(jīng)傳遞缺陷垂體解剖缺陷、生長(zhǎng)激素基因突變、腦損傷、特發(fā)性GH 抗體、GHBP 增多、GHR 缺陷、存在抗GHR 抗體、GH 受體后缺陷IGF-1受體數(shù)量減少IGF-1 受體缺陷IGF-1 抗體IGF-1 受體后缺陷大腦皮質(zhì)功能障礙下丘腦性GHDIGF-1 產(chǎn)生部位缺陷IGFBP3變化IGFBP3 抗體出現(xiàn)炎癥性、產(chǎn)傷、外

5、傷、浸潤(rùn)性、激素誘導(dǎo)(糖皮質(zhì)激素或性激素)、腫瘤 (淋巴瘤、白血病或轉(zhuǎn)移腫瘤)垂體性 GHDGH 不敏感(GH 分泌后疾病)IGF-1 合成缺陷IGF-1 不敏感(IGF-1 分泌后缺陷)GH 分泌障礙GH-IGF-IGFBP 軸病病因分類GHDISS，SGA,Laron 綜合征，Turner 綜合征ISS13陽(yáng)山書屋病史詢問14陽(yáng)山書屋體格檢查15陽(yáng)山書屋體格檢查注意事項(xiàng)身高的測(cè)量時(shí)機(jī)：每天的同一時(shí)間身高的測(cè)量：3歲以下，量身長(zhǎng)使用量床，仰臥位測(cè)量，測(cè)量時(shí)小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測(cè)量時(shí)測(cè)定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高取正位測(cè)量，測(cè)量時(shí)枕部、臀部及雙足

6、跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面16陽(yáng)山書屋上下部量的定義和測(cè)量上部量代表脊柱長(zhǎng)度恥骨聯(lián)合上緣到頭頂下部量代表下肢長(zhǎng)度恥骨聯(lián)合上緣到足底17陽(yáng)山書屋實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查18陽(yáng)山書屋特殊檢查項(xiàng)目骨齡測(cè)定GH激發(fā)試驗(yàn)IGF-I、IGFBP3 水平測(cè)定IGF-I 生成試驗(yàn)染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL19陽(yáng)山書屋進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實(shí)際年齡 2 歲以上者身高增長(zhǎng)率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者 2 歲： 7 cm/年4

7、.5歲至青春期開始： 5 cm/年青春期： 6 cm/年臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者有慢性疾病史（肝、腎疾病）其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者20陽(yáng)山書屋骨齡骨齡（BA）代表發(fā)育年齡，根據(jù)X線的特定圖像確定，比實(shí)際年齡（CA）更能反映人體骨骼的成熟度BA通過觀察各骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、面積大小，判斷骨骼實(shí)際發(fā)育程度通過骨齡可預(yù)測(cè)成年終身高：CHN法與B-P法, TW2 和TW3 法對(duì)左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3 法按BA發(fā)育速度可分為：BA正常：BA-CA 在-1+1歲之間BA提前：BA-CA 1歲BA落后：BA-CA -1歲 21陽(yáng)山書屋試驗(yàn)分類方法篩查試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)深睡眠試驗(yàn)

8、確診試驗(yàn)GH 藥物刺激試驗(yàn)GH 缺乏試驗(yàn)22陽(yáng)山書屋原理：空腹時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)低血糖狀態(tài)，低血糖刺激GH 釋放操作流程：空腹4小時(shí)以上采血2ml后開始運(yùn)動(dòng),先快走15分鐘，接著快跑5分鐘，一般心率達(dá)120140次/分以上時(shí)即可，再次采血2ml運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)： 8090%正常兒童運(yùn)動(dòng)后GH峰值6ng/mlGH 峰值5ng/ml提示GH缺乏運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)23陽(yáng)山書屋深睡眠試驗(yàn)原理：監(jiān)測(cè)自然情況下的GH 脈沖數(shù)和/或GH 濃度操作流程：在腦電圖監(jiān)視下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分鐘各采血 2ml；或在睡眠后每2030分鐘采血一次測(cè)GH，共歷時(shí)12小時(shí)，計(jì)算平均GH濃度試驗(yàn)結(jié)果判斷

9、6070%正常兒童入睡后GH峰值超過10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脈沖頻數(shù)少或幅度低，提示GH分泌不足12小時(shí)平均GH濃度測(cè)定對(duì)于GH神經(jīng)分泌功能紊亂（GHND）所致生長(zhǎng)遲緩有診斷意義24陽(yáng)山書屋GH 缺乏確診試驗(yàn)刺激試驗(yàn)藥物: 胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴 (L-多巴)及生長(zhǎng)激素釋放激素 (GHRH, 用于鑒別診斷）作用原理：抑制生長(zhǎng)抑素釋放：胰島素、精氨酸促進(jìn)GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴兩種不同作用方式的藥物試驗(yàn)，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴結(jié)果判斷：只要有一項(xiàng)試驗(yàn) GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD完全性GHD ：GH 峰值 5

10、ng/ml部分性GHD ：59.9 ng/ml注：GH 的測(cè)定方法為放射免疫法，簡(jiǎn)稱放免法25陽(yáng)山書屋準(zhǔn)備工作：受試者從晚12點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在試驗(yàn)前一日睡前應(yīng)加餐一次記錄受試者的身高、體重，以便準(zhǔn)確計(jì)算藥物劑量為避免靜脈穿刺對(duì)試驗(yàn)的影響，需提前留置靜脈針頭GH 缺乏確診試驗(yàn)26陽(yáng)山書屋刺激藥物方 法 GH高峰時(shí)間備 注胰島素常規(guī)胰島素0.05-0.1 U/kg ，靜脈注射；用藥前取一次血作基值，注射后15、30、45、60、90和120取血4590注射前后測(cè)血糖，血糖20%，Laron 綜合征矮身材的IGF-I 濃度仍為低水平28陽(yáng)山書屋染色體核型分析染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色

11、體核型分析Turner 綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長(zhǎng)落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner 綜合征，則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況 29陽(yáng)山書屋影像學(xué)檢查和激素檢測(cè)下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè)： 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè) (如： ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素)30陽(yáng)山書屋身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩

12、種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均10ng/ml身高增長(zhǎng)速率4cm/y智能正常 身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時(shí)可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷要點(diǎn) 31陽(yáng)山書屋身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長(zhǎng)速率正?；蚱?，一般生長(zhǎng)速率10 ng/ml，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正?；蛏月浜蟪錾鷷r(shí)身長(zhǎng)、體重正常，身材勻稱無(wú)慢性器質(zhì)性疾病 (肝、腎、心、肺和骨骼畸形)無(wú)心理疾病或嚴(yán)重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質(zhì)性青春發(fā)育延遲特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn)32陽(yáng)山書屋家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長(zhǎng)速

13、率4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長(zhǎng)激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小33陽(yáng)山書屋體質(zhì)性青春發(fā)育延遲臨床特征：男孩發(fā)生率高于女孩生長(zhǎng)速率4cm/yr矮身材，但身高與骨齡常相吻合；上下部量比例正常GH 水平常低下，甚至可達(dá)到GHD 水平，當(dāng)攝入小劑量性激素后可恢復(fù)到正常骨齡、促性腺激素和性激素水平與年齡不相稱，低于相應(yīng)年齡的正常值青春期延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚完全第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周歲仍無(wú)月經(jīng)初潮34陽(yáng)山書屋Turner 綜合征臨床特征：身

14、材矮小 (-2.5 SDS 以下)子宮表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有關(guān)的軀體異常：幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無(wú)第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體核型提示異常，常見如45 X, 45X/46XX,45X/47XXXTurner 綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據(jù)35陽(yáng)山書屋小于胎齡兒 (SGA)矮身材小于胎齡兒又稱為宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 (IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD 以上；或出生身長(zhǎng)在標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)表中對(duì)應(yīng)胎齡的第3-

15、10百分位臨床體征：出生時(shí)消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營(yíng)養(yǎng)不良 ；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH 激發(fā)試驗(yàn)提示GH 峰濃度10g/L染色體檢查排除Turner 綜合征等36陽(yáng)山書屋Prader-Willi 綜合征Prader-Willi 綜合征( PWS) 是基因組印跡缺陷疾病母孕期：胎動(dòng)減少新生兒期：嚴(yán)重肌張力低下, 喂養(yǎng)困難, 陰囊發(fā)育不良，隱睪生長(zhǎng)遲緩、身材矮小、手足過小幼兒期：肌張力、食欲隨年齡增長(zhǎng)逐漸改善, 開始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病青春期：中樞性性發(fā)育低下, 性腺發(fā)育不全、小陰莖、隱

16、睪；可能有行為問題, 如脾氣暴躁、偷吃特殊面容：額高而窄，小魚際肌萎縮，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80 之間垂體MRI 可提示垂體發(fā)育不良37陽(yáng)山書屋 先天性甲狀腺功能低下又稱為呆小癥，克汀病主要臨床特征：生長(zhǎng)遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代謝低下實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性甲低中 90% TSH 顯著升高，75% T4 降低 TSH 升高 (原發(fā)性甲減)、TSH 正?；蚪档?(繼發(fā)性)T4 降低T3，rT3 對(duì)甲低的診斷實(shí)際意義有限38陽(yáng)山書屋先天性軟骨發(fā)育不良軟骨發(fā)育不良時(shí)最常見的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)病診斷要點(diǎn)：頭大，前額突出，軀干大小正常而

17、四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等39陽(yáng)山書屋腎小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒導(dǎo)致GH釋放減少腎小管酸中毒是一組由不同原因引起的腎小管排泌氫離子和回吸收碳酸氫離子發(fā)生障礙使尿酸化受損，以高氯性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的疾病臨床特征：酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食；明顯生長(zhǎng)落后；低血鉀致肌肉無(wú)力；低血鈣致手足搐愵等 診斷：除臨床癥狀外，主要根據(jù)有慢性代謝性酸中毒情況，且酸中毒程度與尿pH值不成比例40陽(yáng)山書屋小 結(jié)生長(zhǎng)激素缺乏癥診斷要點(diǎn)身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均10g/L身高增長(zhǎng)速率4cm/y智能正常 特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn)身高低

18、于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長(zhǎng)速率正常或偏慢，一般生長(zhǎng)速率10 g/L，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正常或稍落后41陽(yáng)山書屋Turner 綜合征確診依賴于染色體核型分析異常45X, 或45X/46XX，或45X/47XXX小于胎齡兒矮身材診斷要點(diǎn)符合小于胎齡兒定義身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH 激發(fā)試驗(yàn)提示GH 峰濃度10g/L染色體檢查排除Turner 綜合征等主要需鑒別的其他矮身材疾病先天性甲狀腺功能低下軟骨發(fā)育不良腎小管酸中毒小 結(jié)42陽(yáng)山書屋矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長(zhǎng)激素治療FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner 綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材2006年 Shox 基因缺乏2008 年 Noonan 綜合征生長(zhǎng)激素治療SFDA 批準(zhǔn)賽增 治療適應(yīng)癥1998 年 GHD43陽(yáng)山書屋生長(zhǎng)激素的治療國(guó)內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長(zhǎng)效應(yīng)較好劑量根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整GHD 常用劑量： 0.230.35 mg/(kg .wk)，即0.10