腦梗塞的影像學診斷（行業(yè)知識）

1、腦梗塞影像學診斷廣東省第二中醫(yī)院 王小寅 腦解剖影像學定位腦梗塞總論腦梗塞的CT表現(xiàn)腦梗塞的MR表現(xiàn)大腦-大腦外形-大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu) 基底核-腦室系統(tǒng)小腦及腦干腦解剖影像學定位大腦外形五葉額葉（frontal lobe）頂葉（parietal lobe）枕葉（ocipital lobe）顳葉（temporal lobe）島葉（insul）四裂溝 大腦縱裂（cerebral longitudinal fissure）：區(qū)分左右大腦半球外側(cè)裂（lateral sulcus）：半球的下、外側(cè)面，區(qū)分顳葉與額頂葉中央溝（central sulcus）：半球上緣中點稍后方，斜向前下方，分額頂葉頂枕溝（par

2、iefoocipital sulcus）：半球內(nèi)側(cè)面后部，區(qū)分頂枕大腦外形縱裂分左右大腦半球中央溝分額、頂葉外側(cè)裂分顳葉與額頂葉頂枕溝分頂、枕葉大腦外形縱裂分左右大腦半球頂枕溝分頂、枕葉外側(cè)裂分顳葉與額頂葉橫斷位矢狀位冠狀位中央溝分額、頂葉大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)基底核、丘腦位置：位于兩側(cè)大腦半球的白質(zhì)內(nèi)， 靠近腦底?；缀私M成：組成尚有爭論，通常認為由 尾狀核（Caudate nucleus）豆狀核（lenticular nucleus）屏狀核（Claustrum）杏仁體（amygdaloid body）丘腦蒼白球殼核大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)基底核腦室、池系統(tǒng)腦室、池腦室腦池側(cè)腦室三腦室四腦室鞍上池側(cè)裂池大腦大靜脈

3、池枕大池室間孔導水管腦室系統(tǒng)室間孔導水管腦干和小腦小腦組成小腦半球小腦引部腦干組成：中腦腦橋延髓腦干和小腦腦動脈系統(tǒng)腦動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)大腦前動脈前交通動脈椎動脈顱內(nèi)段基底動脈大腦后動脈后交通動脈大腦中動脈腦動脈系統(tǒng)腦解剖影像學定位腦梗塞總論腦梗塞的CT表現(xiàn)腦梗塞的MR表現(xiàn)腦梗塞(cerebral infarction) 由于血管阻塞、缺氧或營養(yǎng)缺乏，造成神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)及血管系統(tǒng)的缺血性壞死或軟化。其發(fā)病率在腦血管病中占首位。腦梗塞病因 1、血管阻塞： 血栓性：動脈硬化 栓塞性：氣體、脂肪栓、贅生物等 2、血液循環(huán)障礙：低血壓，凝血狀態(tài)腦梗塞病理分型 1、缺血性腦梗塞 2、

4、出血性腦梗塞 3、腔隙性腦梗塞總論腦解剖影像學定位腦梗塞總論腦梗塞的CT表現(xiàn)腦梗塞的MR表現(xiàn)缺血期：46h 缺血、細胞毒性水腫。 大體病理上無甚改變。 CT診斷容易漏診壞死、吞噬期 出現(xiàn)血管源性水腫，壞死，吞噬細胞浸潤； 膠質(zhì)細胞增生和肉芽組織形成 12-24h，細胞壞死，但梗塞部分難以與正常腦質(zhì)區(qū)分液化期（12m） 形成含液體的囊腔。腦梗塞與CT對應(yīng)的病理分三期腦灰白質(zhì)界限消失腦溝裂變淺、消失動脈致密征島帶征腦組織密度減低缺血性腦梗塞早期CT征像 灰白質(zhì)分界不清 腦溝、腦裂變淺消失一、缺血期46h的CT表現(xiàn)24小時后 灰白質(zhì)分界不清 腦溝、腦裂變淺消失一、缺血期46h的CT表現(xiàn)24小時后一、

5、缺血期46h的CT表現(xiàn)島帶征 島葉密度減低并腫脹。 對大腦中動脈區(qū)梗塞，這是一個非常有提示意義但又很細微的早期征像（容易漏掉）。這個區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因為它們遠離側(cè)枝循環(huán)。一、缺血期46h的CT表現(xiàn) 看一看， 你發(fā)現(xiàn)了什么？ 島葉的低密度影，這是一個非常細微的異常，提示梗塞的可能，但某些時候難以與老年人的白質(zhì)病相鑒別，這時行CTA。動脈致密征 這是大腦中動脈的血栓或栓子所致。 左側(cè)病例顯示一個高密度的大腦中動脈。CTA顯示大腦中動脈遠端閉塞。一、缺血期46h的CT表現(xiàn)腦組織密度減低6小時內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。這代表著更廣泛的梗塞范圍，更嚴重的癥狀，不樂觀的臨床進

6、程，并且出血的風險更高。因此中風病人6小時內(nèi)出現(xiàn)低密度影，意味著一個壞消息。一、缺血期46h的CT表現(xiàn)腦組織密度減低=不可逆腦損傷腦實質(zhì)內(nèi)邊界較清晰的低密度區(qū)與閉塞血管供血區(qū)一致低密度區(qū)內(nèi)部可不均勻多24h ，腦水腫加重，CT可顯示（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn)腦組織密度減低=不可逆腦損傷（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn)（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn)（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn) 梗塞后2-7d （水腫高峰）病變區(qū)密度進一步減低，且密度均勻，邊界清晰明顯占位效應(yīng)（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn) 模糊效應(yīng)（2-3w） （Fogging effect）大量吞噬細胞進入壞死、水腫區(qū)，加之毛細血管形成造成充血，且水

7、腫又趨于消失。梗塞灶密度增高，接近等密度，使病灶范圍變得模糊不清。主要發(fā)生在腦灰質(zhì)，亦可同時累計灰質(zhì)和白質(zhì)。（二）壞死、吞噬期的CT表現(xiàn)模糊效應(yīng)12h24h2w3w（三）液化壞死期（12m）的CT表現(xiàn)軟化灶：梗塞灶壞死液化，密度逐漸減低，最后與CSF相等。 腦萎縮出血性腦梗塞的CT表現(xiàn)在低密度缺血區(qū)內(nèi)，出現(xiàn)高密度出血灶。發(fā)生率3-5%。出血機理： 血管壁破裂 血管再通 出血通常在CT上顯示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以顯示腔隙性腦梗塞的CT表現(xiàn)概念：腦穿支小動脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死。腔隙直徑：5-15mm，大于10mm為巨腔隙。好發(fā)于：基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦和腦橋。腦梗塞

8、增強掃描的CT表現(xiàn)2、3-1m強化，2-3w發(fā)生率最高腦回樣、點線樣、團片狀、環(huán)行強化機理：血腦屏障破壞；新生血管及基本血流量增加。腦解剖影像學定位腦梗塞總論腦梗塞的CT表現(xiàn)腦梗塞的MR表現(xiàn)信號改變 在T1WI表現(xiàn)為低信號； T2WI和FLAIR上表現(xiàn)為高信號常規(guī)序列中的T2WI和FLAIR上高信號就類 似于CT中的低密度。形態(tài)改變、增強掃描與CT相似。腦梗塞的MR彌散加權(quán)成像(DWI)原理Tissue Sample A 自由彌散水 = 圖象黑 Tissue Sample B彌散受限制的水= 圖象亮DWI可敏感顯示細胞內(nèi)外水運動的彌散梯度DWI圖自由運動的水越多 = 圖象越黑 DWI圖受限制的

9、水越多圖象越亮（細胞毒性水腫）DWI理論上30分鐘即可做出診斷，是診斷腦梗塞最敏感的序列神經(jīng)系統(tǒng)成像看一看，發(fā)現(xiàn)了什么非常細微的異常，左側(cè)額葉腫脹，與對側(cè)相比腦溝變淺。DWI非常清楚的顯示了梗塞的部位所以DWI序列又稱為中風序列根據(jù)發(fā)病時間腦梗塞分為：分期時間病理超急性期6小時以內(nèi)細胞毒性水腫，大體病理上無甚改變。急性期672小時神經(jīng)元細胞壞死,脫髓鞘；BBB破壞，血管源性水腫，占位效應(yīng)明顯。亞急性期3天10天水腫和占位效應(yīng)開始消退；壞死組織開始吸收，吞噬細胞增多。慢性期10天以后壞死組織逐漸被液化和清除，最終只留下囊腔，周圍是膠質(zhì)瘢痕；局部腦皮質(zhì)萎縮。腦梗死的超急性期超急性期腦梗死這一概念是

10、在一些溶栓治療開發(fā)成功，認為起病36小時內(nèi)使用效果最好不良作用最小之后才產(chǎn)生。這一階段位于梗死核心周圍的所謂半影區(qū)（penumbra）內(nèi)的缺血組織還有機會得到挽救。發(fā)病后一小時行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？這些圖像是正常的DWI序列上顯示一個右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻，基底節(jié)同時受累腦梗死（1小時）：超急性期T2WIT1WIDWI腦梗死（6小時）超急性期常規(guī)MRI：信號未見明顯異常.病變區(qū)腦回增厚、腦溝變窄，右側(cè)大腦中動脈水平段起始段以遠血管流空消失。相當于CT的動脈致 密征T1WIT2WI腦梗死（6小時）超急性期病變區(qū)腦回增厚、腦溝變窄.DWI:明亮高信號.T2WI FLAIR腦梗死（

11、18小時）急性期常規(guī)MRI：信號出現(xiàn)異常。T1WIT2WI腦梗死（18小時）急性期MRA：右頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞;左頸內(nèi)動脈及椎基動脈系統(tǒng)供血。T2WIFLAIR腦梗死（18小時）急性期常規(guī)MRI(T1WI及T2WI）及DWI信號均出現(xiàn)異常，提示：此階段細胞毒性水腫與血管源性水腫并存。DWI:明亮高信號腦梗死（72小時）亞急性期常規(guī)MRI： 信號異常，中線略有偏移MRA：右側(cè)大腦中 動脈主干閉塞T1WIT2WIT2WIFLAIR腦梗死（72小時）亞急性期？DWI高信號持續(xù)多久DWI： 明亮高信號。DWI在30分鐘后就表現(xiàn)為陽性，并且在7天后變得最亮DWI在三、四周內(nèi)都表現(xiàn)為陽性腦梗死（25天）慢性期對比急性期外院MRIT1WIT2WI腦梗死（2