最全慢性腎衰竭

1、慢性腎衰竭慢性腎衰竭( chronic renal failure , CRF)為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。我國(guó)慢性腎衰竭發(fā)病率約為 100/百萬(wàn)人口， 男女發(fā)病率分別占 55%和 45 %，高發(fā)年齡為 40 一 50 歲?！径x、病因和發(fā)病機(jī)制】(一)定義和分期各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3 個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常， 及影像學(xué)檢查異常;或不明原因的 GFR 下降(60m1/min)超過(guò) 3 個(gè)

2、月，稱(chēng)為慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)。目前國(guó)際公認(rèn)的慢性腎臟病分期依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的指南分為 15 期，見(jiàn)表 5-13-1。該分期方法將 GFR 正常90ml/min)的慢性腎臟病稱(chēng)為 CKD 1 期，其目的是為了早期識(shí)別和防治 CKD;同時(shí)將終末期腎病(end stage renal disease , ESRD)的診斷放寬到 GFR 15 ml/min，有助于晚期 CRF 的及時(shí)診治。應(yīng)當(dāng)指出，單純 GFR 輕度下降(6015 2989m1/min)而無(wú) 腎損害其他表現(xiàn)者 ，不 能認(rèn)為存在 CKD; 只有 當(dāng) GFR60m1/min 時(shí)，才可按

3、CKD 3 期對(duì)待。同時(shí)，慢性腎臟病的病因分類(lèi) 和白蛋白尿分級(jí)對(duì)腎臟預(yù)后和死亡率也有密切關(guān)系，需加以重視。慢性腎衰竭(chronic renal failure , CRF)是指慢性腎臟病引起 的 GFR 下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎臟病囊括了疾病的整個(gè)過(guò)程，即 CKD 1期至CKD 5期，部分 慢性腎臟病在疾病進(jìn)展過(guò)程中 GFR 可逐漸下降，進(jìn)展至慢性腎衰竭。慢性腎衰竭則代表慢性腎臟病中GFR下降至失代償期的那一部分群 體，主要為 CKD 45 期。本章節(jié)主要介紹慢性腎衰竭。(二)患病率與病因慢性腎臟病的防治已成為世界各國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題， 近 年來(lái)慢性腎臟

4、病的患病率有明顯上升趨勢(shì)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 2011 年美國(guó)成人慢性腎臟病患病率已高達(dá) 151% ,ESRD 患病率為 1738/百萬(wàn)人 口。我國(guó)日前慢性腎臟病患病率為 10.8%.慢性腎臟病與慢性腎衰竭病因主要有糖尿病腎病、 高血壓腎小動(dòng)脈 硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病(慢性間質(zhì)性腎炎、 慢性腎孟腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等)、腎血管疾病、遺傳性腎 病(多囊腎病、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小 動(dòng)脈硬化是主要病因;包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家，這兩種病因仍位居 原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)，尤其在老年人群。(三)慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

5、慢性腎衰竭通常進(jìn)展緩慢，但在某些誘因下短期內(nèi)可急劇加重， 因此，臨床上一方面需要積極控制漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素， 延緩病情進(jìn) 展;另一方面需注意短期內(nèi)是否存在急性加重的誘因，以消除可逆性誘 因，爭(zhēng)取腎功能有一定程度的好轉(zhuǎn)。1.慢性腎衰竭漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血癥、 吸煙等。此外，貧血、高脂血癥、高同型半朧氨酸血癥、老年、營(yíng)養(yǎng)不 良、尿毒癥毒素(如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類(lèi))蓄積等，在慢性腎衰 竭病程進(jìn)展中也起一定作用。2.慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素主要有:累及腎臟的疾病(原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、 高血壓、糖尿病、 缺血性腎病等)復(fù)發(fā)或加重;

6、有效血容量不足(低血壓、脫水、大出血或休克等);腎臟局部血供急劇減少 (如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用 ACEI,ARB 等藥 物);嚴(yán)重高血壓未能控制;腎毒性藥物;泌尿道梗阻;其他:嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。在上述因素中， 因有效血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余 腎單位低灌注、低濾過(guò)狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一 ; 腎毒性藥物特別是非幽體抗炎藥、 氨基糖昔類(lèi)抗生素、 造影劑等的不當(dāng)使用，也是導(dǎo)致腎功能惡化的常見(jiàn)原因。在慢性腎衰竭病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化， 如處理及時(shí)得當(dāng)，可 使病情有一定程度的逆轉(zhuǎn);但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴(yán)重， 則病情呈不可逆性進(jìn)展。(四)慢

7、性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為進(jìn)展的機(jī)制可能 與以下因素有關(guān)。(1)腎單位高濾過(guò):研究認(rèn)為慢性腎衰竭時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn) 高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的重 要原因。高灌注和高濾過(guò)刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加 ;損傷內(nèi) 皮細(xì)胞和增加血小板集聚;導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成;引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、 系膜 細(xì)胞凋亡增加等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展，腎單位進(jìn)行性喪失。(2)腎單位高代謝:慢性腎衰竭時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況， 是 腎小管萎縮、 間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。高代謝 引起腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和

8、代謝性 酸中毒引起補(bǔ)體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物(C5b-9 )的形成，均可造 成腎小管一間質(zhì)損傷。(3)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用:在某些生長(zhǎng)因子(如 TGF- 1) 或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞 (如包曼囊上 皮細(xì)胞或足細(xì)胞 )、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞等均可轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細(xì)胞 (myofibroblast, MyoF )，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球 硬化過(guò)程中起重要作用。(4)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用 :慢性腎衰竭腎組織內(nèi)一些細(xì)胞因 子和生長(zhǎng)因子(如TGF- 1，白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血 管緊張素 II、內(nèi)皮素-1 等)參與了腎小球和腎小管

9、間質(zhì)的損傷過(guò)程， 并 對(duì)細(xì)胞外基質(zhì) (ECM)的產(chǎn)生起重要的促進(jìn)作用。某些降解細(xì)胞外基質(zhì)的 蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMP)表達(dá)下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物 (TIMP )、纖溶酶原激活抑制物( PAI-I )等表達(dá)上調(diào)，在腎小球硬化和 腎間質(zhì)纖維化過(guò)程中也起重要作用。(5)其他:在多種慢性腎病動(dòng)物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細(xì)胞凋亡 增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有密切關(guān)系，提示細(xì)胞凋亡 可能在慢性腎衰竭進(jìn)展中起某種作用。 此外， 醛固酮增多也參與腎小球 硬化和間質(zhì)纖維化的過(guò)程。2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制雖然血清尿素氮和肌酐水平被用于評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能， 但這兩種 分子本身與尿毒癥癥狀和體征

10、無(wú)關(guān)。 尿毒癥癥狀及體內(nèi)各器官系統(tǒng)損害 的原因主要有:腎臟排泄和代謝功能下降，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，如 水、鈉潴留，高血壓，代謝性酸中毒等;尿毒癥毒素(uremic toxins)的毒性作用;腎臟的內(nèi)分泌功能障礙，如促紅細(xì)胞生成素 (EPO)分泌減少可引2起腎性貧血、骨化三醇 1 ,25- ( OH) D3產(chǎn)生不足可致腎性骨病。另外，持續(xù)炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)素(如必需氨基酸、水溶性維生素、微 量元素等)的缺乏也可引起或加重尿毒癥的癥狀。尿毒癥毒素是由于功能腎單位減少， 不能充分排泄體內(nèi)代謝廢物或 降解某些激素、肽類(lèi)等而在體內(nèi)蓄積并引起各種癥狀和體征的物質(zhì)。尿毒癥毒素可分為小分子物質(zhì)(分子量5

11、000 道爾頓)三類(lèi)。其中小分子物質(zhì)以尿素氮最多，其他如胍類(lèi) (如甲基胍、琥珀胍酸 等)、各種胺類(lèi)、酚類(lèi)等均可在體內(nèi)蓄積，引起臨床癥狀。中分子物質(zhì)的蓄積與慢性腎衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)，如尿毒癥腦病、 內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫功能低下等。甲狀旁腺激素 (PTH)是最常見(jiàn)的中 分子物質(zhì)，可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶、2 微球蛋白、維生素 A 等也具有某些 毒性。此外，晚期糖基化終產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物和氨甲酞化蛋白質(zhì)、 氨甲酞化氨基酸等，也是潛在的尿毒癥毒素?！九R床表現(xiàn)與診斷(一)臨床表現(xiàn)在慢性腎臟病和慢性腎衰竭的不同階段， 其臨床表現(xiàn)各異。 CKD 1 3 期患者可以無(wú)任何

12、癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適 ; 少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。進(jìn)人 CKD 4 期以后，上述癥狀更趨明顯。到 CKD 5 期時(shí)， 可出現(xiàn)急性左心衰竭、 嚴(yán)重高鉀血癥、 消化道出血、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。1. 水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰竭時(shí)常出現(xiàn)各種電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，其中 以代謝性酸中毒和水、鈉平衡紊亂最為常見(jiàn)。(1)代謝性酸中毒 :在部分輕中度慢性腎衰竭 ( GFR25m1/min，或Scr350 mol/L )患者，由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管 HC0 - 的3重吸收能力下降，可引起陰離子間隙正常的高氯血癥性代謝性酸中毒， 即腎

13、小管性酸中毒。當(dāng) GFR 降低350 mol/L)時(shí)， 代謝產(chǎn)物如磷酸、 硫酸等酸性物質(zhì)因腎排泄障礙而儲(chǔ)留，可發(fā)生高氯血 癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中 毒”。多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動(dòng)脈血HC0 -6.5 mmol/L)需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝人不足、胃腸道丟失過(guò)多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。(4)鈣磷代謝紊亂:主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷增多。鈣缺乏主要與鈣攝人不足、活性維生素D 缺乏、高磷血癥、代謝性 酸中毒等因素有關(guān)， 明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì) 磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿磷排出減少時(shí)， 血磷

14、濃度逐漸升高。 高血磷與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，導(dǎo)致軟組織異位鈣化，并使血鈣降低，抑制近曲小管產(chǎn)生 1,25- (OH) D (骨化2 3三醇)，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH ) 。在慢性腎衰竭早期，血鈣、血磷仍能維持在正常范圍，通常不引起 臨床癥狀， 在慢性腎衰竭中、晚期(GFR20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、 低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D 缺乏等可引起繼發(fā)性甲 狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。(5)鎂代謝紊亂:當(dāng) GFR20ml/min 時(shí)，由于腎臟排鎂減少，常有 輕度高鎂血癥?；颊呖蔁o(wú)任何癥狀，但不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的 抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥也偶可

15、出現(xiàn)，與鎂攝人不足或過(guò)多應(yīng)用利尿 劑有關(guān)。2.蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂類(lèi)和維生素代謝紊亂慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積 (氮質(zhì)血癥)，也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或(和)合成減少、負(fù)氮平衡、 腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多 見(jiàn)。 糖耐量減低主要與胰高血糖素水平升高、 胰島素受體障礙等因素有 關(guān)， 可表現(xiàn)為空腹血糖水平或餐后血糖水平升高， 但一般較少出現(xiàn)自覺(jué) 癥狀。慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)高脂血癥， 多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度高甘油三醋 血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或兩者兼有;有些患者血漿

16、極低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白 aLp(a)水平升高， 高密度脂蛋白(HDL ) 水平降低。維生素代謝紊亂在慢性腎衰竭中也很常見(jiàn)， 如血清維生素 A 水平增 高、維生素 B6 及葉酸缺乏等，常與飲食攝人不足、某些酶活性下降有 關(guān)。2. 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是慢性腎臟病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和最主要死因。尤其進(jìn) 人終末期腎病階段， 心血管事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生比普 通人群升高約1520倍，死亡率進(jìn)一步增高(占尿毒癥死因45%一60 %)。(1)高血壓和左心室肥厚:大部分患者存在不同程度的高血壓， 多由 于水、鈉儲(chǔ)留、腎素-血管緊張素增高和(或)某些舒張血管的因子產(chǎn)生 不足所致。高血

17、壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血 液透析內(nèi)瘺的使用， 會(huì)引起心高搏出量狀態(tài)， 加重左心室負(fù)荷和左心室 肥厚。(2)心力衰竭:是尿毒癥患者最常見(jiàn)死亡原因。 隨著腎功能的不斷惡 化，心力衰竭患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%-70 %。其原因多與水、鈉儲(chǔ)留，高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。發(fā)生急性左心衰竭時(shí)可出 現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀，但一般無(wú)明顯發(fā)紺。(3)尿毒癥性心肌病:可能與代謝廢物的潴留及貧血等因素有關(guān)， 部分患者可伴有冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、電解 質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等有關(guān)。(4)心包病變:心包積液在慢性腎衰竭患者中常

18、見(jiàn)， 其原因多與尿毒 癥毒素蓄積、 低蛋白血癥、 心力衰竭等有關(guān)， 少數(shù)情況下也可能與感染、 出血等因素有關(guān)。輕者可無(wú)癥狀，重者可有心音低鈍、遙遠(yuǎn)，少數(shù)情況 下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析相關(guān)性;前者已較少 見(jiàn)，后者的臨床表現(xiàn)與一般心包炎相似，心包積液多為血性。(5)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化:由于高磷血癥、 鈣分布異常和“血管 保護(hù)性蛋白”(如胎球蛋白 A)缺乏而引起的血管鈣化，在慢性腎衰竭心 血管病變中起著重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化往往進(jìn)展迅速，血液透析患者 的病變程度較透析前患者為重。除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈和全身周?chē)鷦?dòng)脈 亦可發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。4.呼吸系統(tǒng)癥狀體液過(guò)多或酸中毒時(shí)

19、均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深 長(zhǎng)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘 發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血，可引起“尿毒癥肺水腫”，此 時(shí)肺部 X 線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。5.胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較 常見(jiàn)，發(fā)生率比正常人明顯增高， 多是由于胃乳膜糜爛或消化性潰瘍所 致。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腎性貧血和出血傾向。多數(shù)患者均有輕、中度貧血，主要由 于腎組織分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少所致， 故稱(chēng)為腎性貧血;同時(shí)伴 有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期慢性腎衰竭患 者有出血傾向，多與血小板功能降低有關(guān)

20、，部分患者也可有凝血因子 VIII 缺乏。 有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、 瘀斑， 重者則 可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、 失眠、 注意力不集中， 其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、 抑郁、 記憶力減退、 判斷力降低。 尿毒癥時(shí)常有反應(yīng)淡漠、 澹妄、 驚厥、 幻覺(jué)、 昏迷、 精神異常等表現(xiàn)。 周?chē)窠?jīng)病變也很常見(jiàn)， 以感覺(jué)神經(jīng)障礙為著， 最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失， 也可有肢體麻木、 燒灼感或疼 痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加 (如肌肉震顫、 痙攣、不寧腿綜合征)，以及肌萎縮、肌無(wú)力等。初次透析患者可發(fā)生 透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭

21、痛，重者可出現(xiàn)驚厥。8.內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有:腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂:如 1,25- ( OH ) D , EPO 不足和腎內(nèi) 2 3腎素-血管緊張素 II 過(guò)多;糖耐量異常和胰島素抵抗 :與骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、腎臟降解小分子物質(zhì)能力下降有關(guān);下丘腦一垂體內(nèi)分泌功能紊亂:泌乳素、促黑色素激素、促黃體 生成激素、促卵泡激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高;外周內(nèi)分泌腺功能紊亂:大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升 高)，部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低;其他如性腺功 能減退等，也相當(dāng)常見(jiàn)。9.骨骼病變慢性腎臟病患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂如 PT

22、H升高、 1 ,25- ( OH) D 不足等，導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等2 3臨床綜合征，稱(chēng)之為慢性腎臟病 -礦物質(zhì)和骨異常 (CKD-Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD )。慢性腎衰竭出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱(chēng)為 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病 (包括骨軟化癥和 骨再生不良)和混合性骨病，以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見(jiàn)。在透析前患者中 骨骼 X 線發(fā)現(xiàn)異常者約35 %，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng) 少見(jiàn)(少于 10% )。但骨活檢約 90%可發(fā)現(xiàn)異常， 故早期診斷要靠骨活檢。 高轉(zhuǎn)化性骨病主要由于PTH過(guò)高引起，破骨細(xì)胞過(guò)度活躍引起骨鹽溶

23、解、 骨質(zhì)重吸收增加，骨膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨 炎，易發(fā)生肋骨骨折。 X 線檢查可見(jiàn)骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨 質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等處)的表現(xiàn)。骨再生不良主要與血PTH 濃 度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足而不能維持骨的再生有關(guān) ;透析患者如 長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用活性維生素 D、鈣劑或透析液鈣含量偏高， 則可能使血PTH 濃度相對(duì)偏低。骨軟化癥主要由于骨化三醇不足或鋁中毒引起骨組織鈣化障礙， 導(dǎo)致未鈣化骨組織過(guò)分堆積， 成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出， 可有 骨骼變形。透析相關(guān)性淀粉樣變骨病 (DRA)只發(fā)生于透析多年以后，可能是由 于 2 微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致

24、， X 線片在腕骨和股骨頭有囊腫 性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。(二)診斷慢性腎衰竭診斷并不困難，主要依據(jù)病史、腎功能檢查及相關(guān)臨床 表現(xiàn)。但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，各系統(tǒng)表現(xiàn)均可成為首發(fā)癥狀，因此臨床醫(yī) 師應(yīng)當(dāng)十分熟悉慢性腎衰竭的病史特點(diǎn)， 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，并重視 腎功能的檢查，以盡早明確診斷，防止誤診。對(duì)既往病史不明，或存在 近期急性加重誘因的患者，需與急性腎損傷鑒別，是否存在貧血、低鈣 血癥、高磷血癥、血PTH 升高、腎臟縮小等有助于本病與急性腎損傷鑒 別。如有條件，可行腎活檢以盡量明確導(dǎo)致慢性腎衰竭的基礎(chǔ)腎病。(三)鑒別診斷慢性腎衰竭與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補(bǔ) 足 48

25、-72 小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)， 而慢性腎衰竭腎 功能則難以恢復(fù)。慢性腎衰竭與急性腎損傷的鑒別，多數(shù)情況下并不困難，往往根 據(jù)患者病史即可作出鑒別。 在患者病史欠詳時(shí)， 可借助影像學(xué)檢查(如B 超， CT 等)或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢 性病變，則支持慢性腎衰竭的診斷。但需注意，慢性腎衰竭有時(shí)可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎損傷。 如慢性腎衰本身已相對(duì)較重， 或其病程加重過(guò)程未能反映急性腎損傷的 演變特點(diǎn)， 則稱(chēng)之為“慢性腎衰急性加重”( acute progression of CRF)。 如果慢性腎衰竭較輕，而急性腎損傷相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性 腎

26、損傷演變過(guò)程，則可稱(chēng)為“慢性腎衰基礎(chǔ)上急性腎損傷” ( acute on chronic renal failure )，其處理原則基本與急性腎損傷相同?！绢A(yù)防與治療】(一)早期防治對(duì)策和措施早期診斷、有效治療原發(fā)疾病和去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素，是慢 性腎衰竭防治的基礎(chǔ)，也是保護(hù)腎功能和延緩慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵。首先要提高對(duì)慢性腎臟病的警覺(jué)， 重視詢(xún)問(wèn)病史、 查體和腎功能的 檢查， 即使對(duì)正常人群， 也需每年篩查一次， 努力做到早期診斷。 同時(shí)， 對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、 高血壓病等)進(jìn) 行及時(shí)有效的治療， 并需每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等至少2 次或以 上，以早期發(fā)

27、現(xiàn)慢性腎臟病。對(duì)診斷為慢性腎臟病的患者， 要采取各種措施延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢 性腎衰竭發(fā)生，防止進(jìn)展至終末期腎病。其基本對(duì)策是:堅(jiān)持病因治 療:如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。 避免和消除腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素。阻斷或抑制腎單位損害漸 進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定 量、 血肌醉上升幅度、 GFR 下降幅度等指標(biāo)， 都應(yīng)當(dāng)控制在 “理想范圍” (表 5-13-2 )。具體防治措施主要有: 及時(shí)、 有效地控制高血壓 24 小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用。目前認(rèn)為CKD 患者血壓控制目標(biāo)需在 130/80 mmHg 以

28、下。盡可能減少尿蛋白到最低水 平( 0. 5 g/24h )。但需注意降壓治療的個(gè)體化，避免因過(guò)度降壓帶 來(lái)的副作用。2. ACEI 和 ARB 的獨(dú)特作用具有良好降壓作用， 還有其獨(dú)特的減少 腎小球高濾過(guò)、減輕蛋白尿的作用，主要通過(guò)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)，同 時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積等作用。此 外， ACEI 和 ARB 類(lèi)藥物還能減少心肌重塑，降低心血管事件的發(fā)生率。3.嚴(yán)格控制血糖 嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在 5. 0-7.2mmo1/L 睡前 6.1-8.3 mmol/L )，糖化血紅蛋白(HbA1C)7 %，可 延緩慢性腎臟病進(jìn)展。4.控制蛋白尿

29、將蛋白尿控制在0. 5g/24 h，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善疾病長(zhǎng)期預(yù)后， 包括延緩病程進(jìn)展和提高生存率。 5.其他積極糾正貧血、應(yīng)用他汀類(lèi)藥物、戒煙等，可能對(duì)腎功能有一定保 護(hù)作用。(二)營(yíng)養(yǎng)治療限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減少含氮代謝產(chǎn)物生成， 減 輕癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，甚至可能延緩病情進(jìn)展。非糖尿病腎病患者在CKD 1-2 期推薦蛋白人量 0.8g/(kg d)。從 CKD 3 期起應(yīng)開(kāi)始低蛋白飲食治 療，推薦蛋白人量 0.6g/( kg d)。糖尿病腎病患者則從出現(xiàn)顯性蛋白 尿起就應(yīng)該限制蛋白攝人，推薦蛋白人量0.8g/(kg d)。 一旦出現(xiàn) GFR 下降，蛋白入量需降至

30、0.6g/(kg d)以下。在低蛋白飲食中，約50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價(jià)蛋白，如蛋、瘦肉、魚(yú)、牛奶等。如有條件，在低蛋白飲食 0. 6g/( kg d)的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量 0.1 0.2g/(kg d)的必需氨基酸和(或)-酮酸。無(wú)論應(yīng)用何種飲食治療方案，都必須攝人足量熱量，一般為 125. 6-146. 5kJ/( kg d) 30-35kca1/(kg d)，此外還需注意補(bǔ)充維生 素及葉酸等營(yíng)養(yǎng)素以及控制鉀 、磷等的攝人 。磷攝人量一般應(yīng) 600-800mg/d;對(duì)嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。(三)慢性腎衰竭的藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂(1)糾正代謝性中毒:主

31、要為口服碳酸氫鈉，輕者 1.5 -3.Og/d 即可; 中、重度患者 3-15g/d,必要時(shí)可靜脈輸人。 可將糾正酸中毒所需之碳酸 氫鈉總量分 3-6 次給予，在48-72 小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。 對(duì)有明顯心衰的患者，要防止碳酸氫鈉輸人量過(guò)多，輸人速度宜慢，以 免 心 臟 負(fù) 荷 加 重 ; 也 可 根 據(jù) 患 者 情 況 同 時(shí) 口 服 或 注 射 呋 塞 米 20-200mg/d，以增加尿量，防止水鈉儲(chǔ)留。(2)水、鈉紊亂的防治:為防止出現(xiàn)水、鈉儲(chǔ)留需適當(dāng)限制鈉攝人量， 一般氯化鈉攝人量不應(yīng)超過(guò) 6-8g/d。有明顯水腫、 高血壓者， 鈉攝人量 限制在 2-3g/d(氯化鈉攝人量

32、 5-7g/d) ，個(gè)別嚴(yán)重病例可 限制為 1-2g/d(氯化鈉 2. 5-5g/d)。也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(呋塞米、布美 他尼等，呋塞米每次 20-200mg , 2-3次/天);噻嗪類(lèi)利尿劑及貯鉀利尿 劑對(duì)中、重度 CRF 患者避免應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差，并可致藥物蓄積。 對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者， 常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過(guò)，以免延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因， 只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者， 也應(yīng)有步驟 地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故 需要積極補(bǔ)鈉，但這種情況比較少見(jiàn)。(3)高鉀

33、血癥的防治 :首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。 GFR25 ml/min 時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鉀攝人。當(dāng)GFR5. 5 mmol/L 時(shí)， 則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝人。 在限制鉀攝人的同時(shí)， 還應(yīng)注意 及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，增加尿鉀 排出。對(duì)已有高鉀血癥患者，還應(yīng)采取更積極的措施:積極糾正酸中 毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)(血鉀6mmo1/L )可靜脈給予碳酸氫鈉 10-25 g，根據(jù)病情需要 4-6 小時(shí)后還可重復(fù)給予;給予袢利尿劑，靜 脈或肌肉注射呋塞米 40-80mg(或布美他尼 2-4mg)，必要時(shí)將劑量增至 每次 100-200mg，靜脈注射;應(yīng)用葡萄糖-胰島素

34、溶液輸人(葡萄糖4-6g 中，加胰島素 1 單位);口服聚磺苯乙烯，一般每次520g,3 次/日， 增加腸道鉀排出， 其中以聚苯乙烯磺酸鈣更為常用，因?yàn)殡x子交換過(guò)程 中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷;對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥 (血 鉀6.5mmol/L)，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。2.高血壓的治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的癥狀， 也是為了保護(hù)心、腎、腦等靶器官。 ACEI,ARB、鈣通道阻滯劑(CCB)、 袢利尿劑、 受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以 ACEI,ARB,CCB應(yīng)用較為廣泛。一般透析前患者應(yīng)控制而壓 130/80mmHg 以下，維持透 析患者血壓不超過(guò)

35、140/90mmHg。ACEI 及 ARB 有使鉀升高及一過(guò)性血肌 配升高的作用，在使用過(guò)程中，應(yīng)注意觀察血清鉀和肌配水平的變化。3.貧血的治療和重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)的應(yīng)用 如排除失 血、造血原料缺乏等因素，血紅蛋白 (Hb) 130g/L。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整 用量 1 次，適當(dāng)減少rHuEPO 用量。個(gè)別透析患者rHuEPO 劑量可能需要 有所增加(每次 3000-4000 U，每周 3 次)，但不應(yīng)盲目加大劑量，而應(yīng) 當(dāng)首先分析影響 rHuEPO 療效的原因，有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。功能性缺鐵是影響 rHuEPO 療效的重要原因。 在應(yīng)用 rHuEPO 時(shí)， 應(yīng) 同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑?？诜F劑有墟拍酸亞鐵、 硫酸亞鐵等，但部分透析患者口服鐵劑吸 收較差，常需經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充鐵。除非存在需要快速糾正貧血的并發(fā)癥(如急性出血、 急性冠脈綜合 征等)，慢性腎衰竭貧血患者通常無(wú)需輸注紅細(xì)胞治療。因其不僅存在 輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且可導(dǎo)致致敏狀態(tài)影響腎移植療效。4 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療GFR30m1/min 時(shí)， 除限制磷攝入外， 可應(yīng)用磷結(jié)合