老年人的藥物治療與常用藥使用問題PPT通用課件

1、第四節(jié) 老年人的藥物治療與常用藥1 老年人選藥原則與年輕人并無本質(zhì)差異，但制定治療方案前必須熟悉老年期解剖、生理改變所致的藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)的特點，明確治療目的，多主訴時分清主次，抓主要矛盾，權(quán)衡藥物的潛在危險性與治療所得益處等選擇藥物。 如輕型高血壓可采用非藥物療法，長期用藥帶來的不良反應(yīng)的危害可能大于治療作用。 2 老年人用藥的劑量掌握比年輕人復(fù)雜，個體差異大，不同年齡段間差異較大，即使是同齡老人的不同個體間，劑量也可相差數(shù)倍之多。一般情況下，推薦用成人劑量的1/31/2作為起始劑量，70歲以上者用1/3量。也有人建議65歲以上減少10%20%，80歲以上減少30%。經(jīng)腎排泄的藥物可按

2、肌酐清除率的高低而加以估計。 3 老年人用藥不宜采用協(xié)定處方，必須按個體化原則確定用藥劑量。治療期間定期隨訪，觀察療效，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。對于耐受性低已發(fā)生毒性反應(yīng)的藥物，最好做血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定、調(diào)整劑量。對于某些藥物，如普萘洛爾，老年人總血藥濃度與年輕人相同的情況下，游離藥物的分布容積及清除率與年輕人相差較大，故同劑量下的藥濃度比年輕人高一倍，易致毒性反應(yīng)。僅測總藥濃度不能反映問題，應(yīng)引起重視。（表8-1，表8-2）4表8-1 世界衛(wèi)生組織專家小組提出老年人 會有嚴(yán)重反應(yīng)藥物 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)*巴比妥類神志模糊*胍乙啶體位性低血壓*二甲芐胍嚴(yán)重體位性低血壓吲哚美辛（消炎

3、痛）再生障礙性貧血苯海索視、聽幻覺異煙肼肝毒性*甘珀酸（生胃酮）液體潴留與心力衰竭甲芬那酸（甲滅酸）腹瀉強心苷行為異常、腹痛、疲乏甲基多巴倦怠、抑郁5接上表*盡可能在老年人不用的藥物 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)*氯磺丙脲血糖過低*呋喃妥因周圍神經(jīng)病變 氯丙嗪體位性低血壓、體溫低雌激素液體潴留、心力衰竭*氯噻酮尿失禁*噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）神志模糊、療效不定*異喹胍體位性低血壓*保泰松再生障礙性貧血6表8-2 建議老年人給藥時需改變劑量的常用藥物 藥 物 建議劑量改變理由氨基糖苷類按GFR減量GFR減低青霉素類按GFR減量GFR減低奎尼丁減量血漿清除率減低普魯卡因胺按GFR減量GFR減低雙異丙吡胺按G

4、FR減量GFR減低利多卡因減量肝血流量減少地高辛按GFR減量GFR減低地西泮 減量，給藥間隔延長中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增高，半衰期延長 7接上表GFR：腎小球濾過率 藥 物 建議劑量改變理由氯氮卓 減量，給藥間隔延長中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增高，血漿清除率減低，分布容積增大 丙米嗪減量（有時達50%70%）未明（可能生物利用度增加）阿米替林減量（有時達50%70%）未明（可能生物利用度增加）鋰減量GFR減低西咪替丁減量GFR減低降壓藥減量反應(yīng)增強噻嗪類減量反應(yīng)增強（GFR25ml/小時）呋塞米減量反應(yīng)增強（GFR25ml/小時）華法林 減量 阻止凝血因子生成的敏感性增高 8一、心血管系統(tǒng)常用藥 老年人是

5、心血管疾病的高發(fā)人群。因此，老年人使用心血管系統(tǒng)藥物的機會比年輕人多得多，了解老年人用藥特點及注意事項顯得尤為重要。9（一）降壓藥 老年人壓力感受器對低血壓反應(yīng)不敏感，周圍靜脈張力低，故易有體位性低血壓。 用影響交感神經(jīng)功能的降壓藥，則更易發(fā)生體位性低血壓。可樂定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能，均須慎用。10 鈣拮抗劑均有廣泛的首過消除，老年人對其消除能力下降，研究發(fā)現(xiàn)鈣拮抗劑的降壓作用在老年人比年輕人強，可能由于壓力反射及對交感反射的反應(yīng)降低，也可能由于藥代動力學(xué)變化使血藥濃度高于年輕人。11 有人主張，老年高血壓治療藥物的選擇應(yīng)考慮其對機體損害最小，而不是降壓效果最強。一般要求用藥

6、后數(shù)周至數(shù)月使血壓逐漸降低且不產(chǎn)生體位性低血壓和其他副作用。目前許多抗高血壓藥在老年人的藥代動力學(xué)參數(shù)、確切療效及治療指數(shù)等研究尚不充分。 12 對老年高血壓患者主張選噻嗪類利尿藥和受體阻斷劑作為首選藥。也有研究指出用噻嗪類利尿藥治療高血壓可降低腦血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。13 以普萘洛爾為代表的受體阻斷劑對高血壓有確切療效，老年人對普萘洛爾的首過消除比年輕人低，因此血藥濃度比年輕人高。普萘洛爾突然停藥可誘發(fā)心絞痛加劇、嚴(yán)重心律失常或猝死于心肌梗死，應(yīng)予以注意。14（二）強心苷 老年人對強心苷比較敏感，服小劑量即可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此，建議老年人一般給予成人常規(guī)劑量的1/2或

7、1/4，在腎衰竭時更應(yīng)減量。用藥期間應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血藥濃度監(jiān)測調(diào)整劑量。15 地高辛67經(jīng)腎排泄，老年人腎血流及腎小球濾過率減低，腎清除率減少，故老年人血藥濃度增高，半衰期延長，因此老年人地高辛中毒的發(fā)生率、死亡率均較年輕人高。 16 中毒表現(xiàn)以低血鉀癥及心律失常多見。老年人出現(xiàn)中毒性精神病、抑郁癥及急性腹部綜合征的比年輕人多見。地高辛經(jīng)腎清除率減低與肌酐清除率之間相關(guān)性良好。故地高辛的臨床用量尤其是維持量以肌酐清除率為依據(jù)進行調(diào)整。有人建議肌酐清除率在825ml/min、2649ml/min或5079ml/min，可分別給0.125mg、0.1875mg或0.25mg每天一次。17（三）利

8、尿藥 利尿藥在老年人中的藥代動力學(xué)研究尚不充分。噻嗪類利尿藥與呋塞米均經(jīng)腎排泄，其清除率在老年人可能減低。有人推測由于老年人腎功能減退而使噻嗪類利尿藥的療效減低，不良反應(yīng)增多。易出現(xiàn)低血鉀。18 失水、低鈉血癥、低血容量、體位性低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥等在年輕人少見，但老年人并不少見。其機制目前尚不清楚，可能與老年人飲食結(jié)構(gòu)改變、滲透壓感受器敏感性下降、對渴覺不敏感、自主神經(jīng)反應(yīng)性下降等有關(guān)。 老年人用利尿藥時須定期測血中電解質(zhì)，并注意體位性低血壓改變。 19 噻嗪類利尿藥作為降壓藥由于其易引起電解質(zhì)紊亂及對代謝的不良影響，一般不用作首選的單一治療用藥，但若與受體阻斷劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑配

9、伍應(yīng)用仍有其重要作用。強效利尿藥對老年人除非迫切需要，一般僅作保留用藥。老年人多采用小劑量的噻嗪類利尿藥和氨氯吡咪等緩和的利尿藥。后者單用作用不明顯，但可增強前者的排鈉利尿作用并減少鉀的排出，高血鉀或腎功能不全者禁用。20（四）抗心律失常藥 藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年人的奎尼丁的總清除率比年輕人減少35%50%，半衰期延長30%，血藥峰濃度可增加一倍。這一結(jié)果提示，奎尼丁的維持量應(yīng)減少。該藥的吸收在老年人也有較大的個體差異，特別是在心衰患者生物利用度較小，程度不一，因此，應(yīng)根據(jù)血藥濃度監(jiān)測來調(diào)整劑量。21 老年人利多卡因的半衰期比年輕人長，利多卡因的清除與肝血流量密切相關(guān)，老年人肝血流量減少，消

10、除率降低。在低灌流狀態(tài)下，如心力衰竭、急性心肌梗死的病人尤為明顯。建議老年人應(yīng)用利多卡因時采取低滴注速度，必要時監(jiān)測血藥濃度 22 普魯卡因胺和雙異丙吡胺均經(jīng)腎排泄，老年人腎排泄能力比年輕人低，故老年人的劑量應(yīng)適當(dāng)減少。 同等劑量的普羅帕酮分別用于老年人與年輕人，老年人所得平均血藥濃度要比年輕人高，心電圖與心傳導(dǎo)異常的發(fā)生率也比年輕人高，故老年人應(yīng)減少劑量，建議每天劑量在450mg左右。23（五）受體阻斷劑 研究發(fā)現(xiàn)增齡后對多種受體阻斷劑，如普萘洛爾、阿替洛爾、索他洛爾、普拉洛爾等的清除減低，穩(wěn)態(tài)血藥濃度增高。對普萘洛爾的研究發(fā)現(xiàn)，增齡對其分布容積、蛋白結(jié)合、生物利用度并無影響，其血藥濃度升高

11、，顯然是由清除減少所致。24 普萘洛爾屬高度肝清除藥物，總清除率的減少可能緣于衰老所致的肝血流量減少，肝功減退。增齡對美托洛爾藥代動力學(xué)的影響與普萘洛爾相似。納多洛爾經(jīng)腎排出，老年人對其清除減少可能是由于增齡使腎小球濾過率降低。 25 此外，增齡后受體也發(fā)生一些變化，應(yīng)引起注意。研究發(fā)現(xiàn)老年人淋巴細胞上受體數(shù)目減少但結(jié)合力不變，老年人中異丙腎上腺素對淋巴細胞產(chǎn)生cAMP的最大作用下降但與受體的結(jié)合力則不變。26 而有研究則報道異丙腎上腺素與普萘洛爾在體內(nèi)與受體的結(jié)合力減低，-受體阻斷劑對1受體的藥效隨增齡而減弱，需要較高的血濃度才能達到與年輕人相等強度的阻滯作用，而增齡對2受體的影響則較小。因

12、此，對1受體的作用而言，其藥代動力學(xué)變化被藥效動力學(xué)變化所抵消，實際應(yīng)用中無須調(diào)整劑量。27（六）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 老年人血管緊張素轉(zhuǎn)換化酶抑制劑一般耐受良好，但需注意在有腎功能不良時慎用，以免引起腎衰竭或血鉀過高。28（七）抗凝血藥 增齡對華法林藥代動力學(xué)的研究未發(fā)現(xiàn)有明顯改變，但相同血藥濃度條件下凝血因子的合成速率老年人僅為年輕人的33%50%，此結(jié)果表明老年人對華法林更為敏感。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)為達到相同的抗凝效果，老年人所需劑量比年輕人少得多。29 另外，老年人華法林的白蛋白結(jié)合 也比年輕人少。研究顯示老年人血漿白 蛋白濃度為30g/L，年輕人為39 g/L，結(jié) 合華法林的能力，前者

13、為45122mol/L， 后者為56115mol/L，相差近1/5。 這些結(jié)果均提示老年人使用華法林應(yīng) 適當(dāng)減量。相反，肝素在老年人的療效比 年輕人降低。 30二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化，對藥物易感，易出現(xiàn)血壓改變、腦缺血及精神紊亂等。31（一）鎮(zhèn)靜催眠藥 地西泮在年輕人的半衰期為2060小時，在老年人則延長為50110小時。長效苯二氮卓類藥物中的地西泮和氯氮卓在應(yīng)用數(shù)日后才顯效，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度大約需要三周。如果用藥后未顯療效，一般應(yīng)持續(xù)用藥數(shù)周后才可增加劑量。 32 老年人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥比年輕人更易發(fā)生不良反應(yīng)，如對巴比妥類會發(fā)生反常的激動，也更易發(fā)生中樞抑制。故不鼓

14、勵老年人常規(guī)服用鎮(zhèn)靜催眠藥。如必須使用應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量并相應(yīng)延長用藥間隔時間。短效類的對老年人更為實用。苯二氮卓類長期使用可產(chǎn)生生理依賴性，停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀。因此應(yīng)注意合理使用，避免濫用。33（二）抗癲癇藥 隨著年齡的增長，血漿蛋白減少，因而苯妥英鈉的蛋白結(jié)合率比年輕人低，從而使老年人與年輕人在相同總血漿濃度條件下血漿游離藥物濃度增加。有研究報告老年人苯巴比妥的血漿半衰期延長。34（三）抗精神病藥及抗抑郁藥 老年人對抗精神病藥較為敏感但易出現(xiàn)體位性低血壓和錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)。吩噻嗪類的氯丙嗪易引起體位性低血壓及錐體外系癥狀。丁酰苯類的氟哌啶醇因鎮(zhèn)靜、降壓及抗膽堿作用弱且抗精神病作用強而適

15、于伴有心血管系統(tǒng)疾病的患者。但也易發(fā)生錐體外系反應(yīng)，其發(fā)生率可達80%且可突然出現(xiàn)。通過調(diào)節(jié)劑量可減少發(fā)生。35 抑郁癥是老年人的常見病。三環(huán)類抗抑郁藥是廣泛應(yīng)用的藥物。老年人睡眠過度的抑郁患者不應(yīng)選用叔胺三環(huán)抗抑郁藥，運動機能亢進的老年抑郁患者則應(yīng)采用鎮(zhèn)靜作用較強的三環(huán)抗抑郁藥，它能迅速糾正睡眠的異常狀態(tài)。單胺氧化酶抑制劑不適于治療老年抑郁癥。因為老年人用后易出現(xiàn)體位性低血壓等不良反應(yīng)且與多種藥物發(fā)生相互作用，可出現(xiàn)危重癥狀甚至死亡。36三、抗生素 老年人應(yīng)用抗生素治療感染性疾病時應(yīng)注意與年輕人有以下不同：老年人免疫功能減退，防御功能差。在體外實驗敏感的抗生素可能療效差或無效。故不能僅憑體外

16、藥物敏感性實驗結(jié)果選藥。長期應(yīng)用廣譜抗生素，比年輕人易出現(xiàn)二重感染，特別是體質(zhì)衰弱的老年人更易出現(xiàn)。 37老年人體內(nèi)水分少、肝腎功能減退，容易在與年輕人相同的劑量下出現(xiàn)高血藥濃度和毒性反應(yīng)，而且許多抗生素都具有一定的肝毒性或腎毒性。在血藥濃度增高后反過來又可加重肝腎功能的損害。易感的病原菌種類可能不同。因此老年人應(yīng)用高效、廣譜抗生素，且療程較長時應(yīng)隨時監(jiān)測肝、腎及造血功能，并注意防止二重感染。38四、消炎止痛藥和鎮(zhèn)痛藥 此類藥物在老年人中還缺乏完整的藥代動力學(xué)與藥效學(xué)研究。老年人對嗎啡的鎮(zhèn)痛作用敏感，同一劑量的效應(yīng)可為年輕人的34倍，作用時間延長。對乙酰氨基酚的半衰期在老年人延長。阿司匹林的峰

17、濃度、達峰時間、曲線下面積均隨增齡而增加。胃損害也與年齡有關(guān)。特別是貧血的老年人更應(yīng)重視。目前尚無老年人用止痛藥的指導(dǎo)原則。實際應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量和給藥間隔時間。39五、關(guān)于抗衰老藥物使用問題 目前，抗衰老藥物尚處于實驗階段，雖開發(fā)出一些有一定對癥作用的藥物，但與我們所期望的具有延緩衰老、延年益壽作用的藥物還有一定距離。就目前情況來講，不主張僅僅為了延緩衰老而用藥。40六、藥物相互作用 老年人同時患有數(shù)種疾病的機會比年輕人多得多。因此，難免同時應(yīng)用多種藥物，隨之而來的藥物相互作用問題也就比年輕人突出。有研究報告，老年人使用頻率最高的藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥、消炎止痛藥和利尿藥。 現(xiàn)

18、將與此四類藥物有關(guān)的有臨床意義的藥物相互作用簡介如下：41（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)比其它系統(tǒng)在老年期更易發(fā)生功能障礙，聯(lián)合用藥時不良反應(yīng)增多。兩種以上中樞抑制藥物合用可引起鎮(zhèn)靜過度、共濟失調(diào)，若不適當(dāng)調(diào)整劑量，可致神志模糊，在清晨和夜間尤為明顯。西咪替丁、氯霉素、雙香豆素等與苯妥英同時使用可抑制后者的生物轉(zhuǎn)化而使其血藥濃度增高。 42 異煙肼與苯妥英同用可加重苯妥英的中樞不良反應(yīng)。丙戊酸與苯巴比妥同用可使后者的血藥濃度增高而須減量。三環(huán)類抗抑郁藥與具有抗膽堿作用的藥物同用可增強抗膽堿作用而致不良反應(yīng)。苯二氮卓類的清除因同用西咪替丁而減少，加之老年人對其敏感、半衰期延長等可致中樞抑制加深，應(yīng)引起重視。同用雷尼替丁無上述問題。43（二