反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)炎--凱利風(fēng)濕病學(xué)

1、. 反響性關(guān)節(jié)炎與未分化脊柱關(guān)節(jié)炎一、定義和術(shù)語反響性關(guān)節(jié)炎反響性關(guān)節(jié)炎是指繼發(fā)于感染且具備與脊柱關(guān)節(jié)炎其他亞型一樣特征的關(guān)節(jié)炎。這些共同特征包括關(guān)節(jié)炎以外的頻繁的附著點炎；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，尤其涉及眼睛和皮膚，以及脊柱關(guān)節(jié)炎家族需具備的，與HLA-B27的明確聯(lián)系。根據(jù)上述定義，一組相對較少的細(xì)菌不包括病毒為反響性關(guān)節(jié)炎的常見觸發(fā)微生物表76-1。這些病原體主要感染胃腸道和泌尿生殖道，肺炎衣原體則作為一個例外引起呼吸道感染。繼發(fā)于胃腸道感染的反響性關(guān)節(jié)炎有時與炎癥性腸病相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)炎一同被歸為腸病性關(guān)節(jié)炎。但腸病性關(guān)節(jié)炎仍是一個定義不清晰的重疊術(shù)語，因為其常包括無脊柱關(guān)節(jié)炎經(jīng)典特征但與胃腸道疾病相

2、關(guān)的其他關(guān)節(jié)炎類型，例如Whipple病和乳糜瀉。未分化脊柱關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎不能被理解為一個單獨的疾病，因為隨著時間的進(jìn)展，患者常出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，這意味著他們的病情不再是未分化的。并且如果強(qiáng)直性脊柱炎患者的不適出現(xiàn)在發(fā)生放射學(xué)構(gòu)造改變之前，則他們都會經(jīng)歷一個未分化的階段通常稱作中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎。同樣，患者也會在脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病后的*個時間點進(jìn)展為銀屑病。銀屑病關(guān)節(jié)炎中較常見的是有銀屑病家族史或有指趾炎表現(xiàn)的病例，無銀屑病皮膚病癥的銀屑病關(guān)節(jié)炎這一術(shù)語有時被用來表示這些病例，但如果患者未能到達(dá)銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，則他們應(yīng)被歸于未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。此外，潛在的炎癥性腸病有時只能在未分化脊柱關(guān)

3、節(jié)炎發(fā)病后才能進(jìn)展臨床診斷。最后，正如在接下來的局部會討論到的，診斷反響性關(guān)節(jié)炎可能比擬困難，尤其是觸發(fā)感染的證據(jù)不存在或者不完整的時候，這導(dǎo)致了反響性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的明顯重疊。二、反響性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)對于脊柱關(guān)節(jié)炎所有亞型的兩個最廣為人知的分類標(biāo)準(zhǔn)分別是由Amor表 76-2和后來的歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組european spondy loarthropathy study group, ESSG) 表 76-3提出的。脊柱關(guān)節(jié)炎分類的最新進(jìn)展是將中軸脊柱和骶髂關(guān)節(jié)炎癥與外周關(guān)節(jié)炎分開。另外，MRI骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)炎改變也被囊括進(jìn)最新發(fā)表的國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估組Asses

4、sment of SpondyloArthritis international Society, ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)。表76-4。MRI骶髂關(guān)節(jié)被準(zhǔn)確定義為關(guān)節(jié)旁軟骨下的骨髓出現(xiàn)短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)short tau inversion recovery, STIR序列的骨髓水腫，或T1加權(quán)像的骨炎。且多個病灶在同一切面上或者單一病灶在至少兩個連續(xù)切面上可見。因此，年齡小于45歲的患者，有至少三個月的腰背痛史，或MRI骶髂關(guān)節(jié)炎，加上表76-4中至少一個脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的臨床特征，既滿足分類標(biāo)準(zhǔn)；無抵髂關(guān)節(jié)炎時HLA-B27陽性的患者加上至少兩個脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床特征，同樣也能診斷為中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎。早

5、期強(qiáng)直性脊柱炎，只是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的一個亞型。未出現(xiàn)放射學(xué)改變或強(qiáng)直性脊柱炎其他臨床特征的患者將繼續(xù)被歸為未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。與反響性關(guān)節(jié)炎較相關(guān)的是近期發(fā)表并討論的ASAS外周型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。表76-5該標(biāo)準(zhǔn)適用于有關(guān)節(jié)炎，尤其是下肢非對稱性少關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎和指趾炎的患者。這些患者如果有表76-5中列出的任意SPA臨床特征，就可分類至外周型脊柱關(guān)節(jié)炎。假設(shè)無上述特征，則需要至少另外兩項臨床特征：關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、指趾炎、炎性腰背痛、SpA家族史。結(jié)合使用ASAS中軸型和外周型分類標(biāo)準(zhǔn)，可以將所有具備脊柱關(guān)節(jié)炎*些病癥的患者分類*些患者即使未到達(dá)分類標(biāo)準(zhǔn)依然被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。因此，在

6、實際工作中最好將存在新發(fā)確定的關(guān)節(jié)腫脹、肌腱端炎或者炎性腰背痛的患者考慮為反響性關(guān)節(jié)炎。與社區(qū)調(diào)查相比，在風(fēng)濕病?？漆t(yī)生的工作中，反響性關(guān)節(jié)炎患者具有明確的關(guān)節(jié)炎癥，通常是肌腱端炎的證據(jù)。三、反響性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率幾個社區(qū)研究已經(jīng)調(diào)查了反響性關(guān)節(jié)炎，主要是在HLA-B27陽性率較高的斯堪的納維亞。奧斯陸的一個研究提示衣原體誘發(fā)或腸道感染相關(guān)疾病的發(fā)病率為4/100 000至5/100 000，芬蘭也報道了相似的結(jié)果。Leirisalo-Repo及其同事對胃腸炎引起的反響性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展了系統(tǒng)調(diào)查。他們研究了感染沙門菌、彎曲桿菌、耶爾森菌和志賀菌的患者，并且通過問卷調(diào)查和臨床檢查的方

7、法隨訪關(guān)節(jié)和背部新發(fā)炎性病癥以及反響性關(guān)節(jié)炎的患病率。最后提示7% 12%的感染者進(jìn)展為反響性關(guān)節(jié)炎，其余研究與該結(jié)果一致。芬蘭人口研究報道了彎曲桿菌、志賀菌的患病率分別為4.3/100 000和0.13/100 000，后者反映了志賀菌病原體在芬蘭通常被抑制。在胃腸炎爆發(fā)的其他報道中。反響性關(guān)節(jié)炎的患病率在055%之間大幅改變。其原因尚不明確，可能與特定血清型、暴露的細(xì)菌量和胃腸炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。一個奇怪的現(xiàn)象是在衣原體感染率大幅上升的背景下，衣原體感染引起的反響性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率卻降低，其原因不明?？赡苣贻p感染患者缺乏相應(yīng)病原體的既往暴露有關(guān)。一個研究估算了未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的患病率約為0.7%

8、，其統(tǒng)計了所有符合ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)，并且非脊柱關(guān)節(jié)炎確定亞型60%的患者。因為未分化疾病中約60% 最終會進(jìn)展至強(qiáng)直性脊柱炎。所以持續(xù)性未分化疾病的患病率約0.3%。其中未知的一局部為未確診的反響性關(guān)節(jié)炎。四、反響性關(guān)節(jié)炎的臨床特征和診斷1、病史關(guān)節(jié)炎通常急性起病，少關(guān)節(jié)受累，多為下肢承重關(guān)節(jié)。繼發(fā)于感染爆發(fā)的輕型病例通常為多關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)痛，其中有臨床病癥的通常為有大量積液的滑膜炎，如鑒別診斷中的感染性關(guān)節(jié)炎或晶體誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎。另外，關(guān)節(jié)外特征和前驅(qū)感染對明確反響性關(guān)節(jié)炎的診斷有很大意義。結(jié)膜炎通常為暫時且無痛的，因此要仔細(xì)詢問病史，有時紅眼病癥只被親屬注意到。炎性腰背痛和肌腱端炎腳跟和足底

9、筋膜痛與關(guān)節(jié)病癥相比可能缺乏為道，這些臨床特征的病史需要仔細(xì)尋找。前驅(qū)感染的病史采集需要特別詢問，因為盡管關(guān)節(jié)炎病癥極少會在感染四周后出現(xiàn)，但患者通常不會自行將感染和隨后的關(guān)節(jié)炎聯(lián)系起來，尤其是兩者間隔幾個星期。胃腸道不適在一些病例中可能被忽略尤其是耶爾森菌感染，患者也極少自愿提起性生活史。2、體征關(guān)節(jié)：對輕度累及關(guān)節(jié)的仔細(xì)檢查比對明顯累及關(guān)節(jié)更重要，尤其是在明顯的單關(guān)節(jié)炎中；發(fā)現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)輕度滑膜炎，并除外膝關(guān)節(jié)腫脹，可以大幅降低感染性關(guān)節(jié)炎的可能性。附著點：應(yīng)檢查較大附著點的炎癥體征圖76-1；由于踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的承重力降低可能意味著患者并未意識到顯著的跟腱炎或足底筋膜炎。

10、馬斯特里赫特強(qiáng)直性脊柱炎附著炎癥評分maastricht ankylosing spondylitis enthesitis score，MASES列舉了13個主要的附著點：第一和第四肋軟骨關(guān)節(jié)，左和右；髂前棘和髂后棘，左和右；髂嵴，左和右；第五腰椎棘突，跟腱附著點，左和右。這13個附著點都應(yīng)進(jìn)展檢查。該列表中缺少但易檢查的是跟腱筋膜附著點。跟腱炎和關(guān)節(jié)炎同時存在可在手指或腳趾出現(xiàn)特征性的指趾炎圖76-2。關(guān)節(jié)外疾?。悍错懶躁P(guān)節(jié)炎的特征性皮疹，即溢膿性皮膚角化病圖76-3可以出現(xiàn)在足底和手掌，前者可能不明顯。在組織學(xué)上，皮疹與銀屑病一樣，但是極少需要皮膚活檢確定皮疹類型。其余典型相關(guān)的皮疹是漩

11、渦性龜頭炎圖76-4，這也需要仔細(xì)尋找，尤其是在未行包皮環(huán)切的男性。結(jié)節(jié)性紅斑通常在耶爾森菌感染中出現(xiàn)，極少在其他反響性關(guān)節(jié)炎相關(guān)感染能出現(xiàn)?？谇换蛏项€潰瘍通常為無痛性且患者中可能無報道。結(jié)膜炎有時在患者首次尋求風(fēng)濕科醫(yī)師診治時仍存在。但是持續(xù)疼痛或視覺障礙會增加葡萄膜炎風(fēng)險，需要全面的眼科評估。3、檢查血液檢測炎癥指標(biāo)【紅細(xì)胞沉降率ESR、C反響蛋白CRP】通常會顯著上升，如CRP大于100mg/L；白細(xì)胞計數(shù)和分類通常顯示中性粒細(xì)胞增多。血清尿酸可用于鑒別診斷；應(yīng)測定血糖，以為滑液葡萄糖水平作為作參考。滑液檢測因為反響性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷，常包括感染性關(guān)節(jié)炎或晶體誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡可能抽取滑

12、液進(jìn)展檢測，細(xì)胞計數(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)、葡萄糖水平以及偏光顯微鏡下結(jié)晶檢查可排除感染性和結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎。在研究中，對滑膜T細(xì)胞的檢測，對觸發(fā)病原體或特異性細(xì)菌抗原增殖通常攝取3H-胸腺嘧啶或細(xì)胞因子產(chǎn)生的識別，可以提供大量信息。也可以利用流式細(xì)胞儀通過外表顯形和胞細(xì)胞因子染色檢測滑液中的細(xì)胞。另外，記憶T細(xì)胞向炎性關(guān)節(jié)聚集，例如活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并原體感染時，滑液和組織中會產(chǎn)生衣原體特異性T細(xì)胞。因此，盡管反響性關(guān)節(jié)炎有高度可能性時如患者具有診斷意義的體征和病癥，反響性關(guān)節(jié)炎特異病原體的標(biāo)志應(yīng)答的發(fā)現(xiàn)對診斷仍有重大意義。并且可確定觸發(fā)感染的類型。微生物學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)和其他檢測方法目標(biāo)是收集證據(jù)找到反響

13、性關(guān)節(jié)炎相關(guān)病原體。在腸胃道感染，應(yīng)做大便培養(yǎng)，沙門菌和耶爾森菌在胃腸炎治愈后仍可存在于腸道中幾個星期。耶爾森菌有在4環(huán)境中生產(chǎn)的特性，在培養(yǎng)前將大便樣本保存于4環(huán)境中2448小時，可以提高其檢出率。無胃腸道病癥的患者中，耶爾森菌的大便培養(yǎng)同樣適用，因為該病原體感染的病癥通常較輕。在泌尿生殖道感染中，需要尿道，陰道，甚至咽部、直腸的拭子進(jìn)展沙眼衣原體的培養(yǎng)。然而，鑒于衣原體培養(yǎng)的困難，核酸擴(kuò)增技術(shù)【連接酶鏈反響ligase chain reaction，LCR,PCR】廣受歡送，并且可以用于尿液樣本或自己獲取的拭子，易為患者承受。利用PCR識別滑液中衣原體的技術(shù)仍不成熟。當(dāng)關(guān)節(jié)炎與呼吸道感染相

14、關(guān)時，PCR有助于明確肺炎衣原體感染的診斷。利用酶聯(lián)免疫吸附法enzyme-linked immunosorbent assay 檢測衣原體多糖chlamydial lipopleysacchairde LPS可以檢測出尿液或痰中的衣原體。血清學(xué)盡管更傾向于對病原體的培養(yǎng)和直接驗證，血清學(xué)在*些成情況下也能提供可靠的前驅(qū)感染證據(jù)。其有效性在很大程度上取決于社區(qū)中感染的頻率，以及已有抗體的人群比例。安康人群常能測到抗體。因此，診斷依賴于急性期或恢復(fù)期血清中病原體特異性抗體的滴度增加。由于患者會在恢復(fù)期就診，這會顯著降低診斷感染時血清的血清學(xué)的使用。相反，西方耶爾森菌和志賀菌的感染不常見，因此即使

15、沒有IgM抗體和滴度的四倍增加，特異性抗體的檢測意義仍較大。血清學(xué)在衣原體感染的檢測未被證實可靠，微量免疫熒光法可用于含有病原體的稀釋寫清，這是衣原體血清學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)；但是人群中抗體的普及率較高，尤其是老年人群中的肺炎衣原體。故無法實現(xiàn)廣泛應(yīng)用。HLA-B27檢測反響性關(guān)節(jié)炎的診斷不需要檢測HLA-B27，盡管在二級醫(yī)療中可見更多重病例與HLA-B27有關(guān)70%到80%的病例為陽性，但陽性率在輕型病例中明顯較小，在不同研究中也高度變化。然而，檢測70到80%的病例為陽性仍是值得的，因為其可以識別存在持續(xù)性疾病可能性的患者，這類患者需要早期應(yīng)用改變病情抗風(fēng)濕病disease-modifying an

16、tirheumatic drugs，DMARDs。影像學(xué)當(dāng)反響性關(guān)節(jié)炎有病癥時，受累關(guān)節(jié)的放射學(xué)照片對診斷作用不大，但是基線圖像對以后的疾病監(jiān)測有用。需要可以鑒別出受累關(guān)節(jié)或者附著點炎癥的影像學(xué)技術(shù)，可供選擇的包括超聲尤其是能量多普勒超聲，核素顯像和MRI。前文提及，MRI可以提示骶髂關(guān)節(jié)炎或中軸受累的其他證據(jù)，但是不用于有明顯滑膜炎表現(xiàn)的關(guān)節(jié)反響性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。能量多普勒超聲顯像在檢查附著點炎方面大有前景，但是較難理解。該技術(shù)同樣可在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中提示附著點炎，因此，為ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)制造了難題，但是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中觀察到的附著點炎通常伴有附近的滑膜炎，而非最主要的炎癥損傷。五、反響性關(guān)節(jié)炎的

17、治療1、病癥的控制多數(shù)80%到90%為自限性疾病，不需要使用改善病情藥物。緩解病癥的措施包括使用足量非甾類抗炎藥nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs，尤其是長效制劑。選擇性和非選擇性藥物的使用取決于對患者胃腸道出血和心血管疾病的風(fēng)險評估。年輕患者中，前者為主要風(fēng)險，因此多使用選擇性制劑，如依托考昔。有時還需要加用其它止痛藥控制病癥。當(dāng)排除感染時，關(guān)節(jié)使用皮質(zhì)類固醇非常有效?？紤]到跟腱有斷裂傾向，需避開跟腱附著點進(jìn)展附著點炎的注射治療。在有嚴(yán)重疾病和系統(tǒng)表現(xiàn)的患者中，注射或短期口服激素可能有用?；颊哌€需要物理治療維持肌肉營養(yǎng)和運(yùn)動能力。非正式的心

18、理支持通常至關(guān)重要，因為盡管疾病為自限性，也需要612個月使病情緩解。對于既往安康的年輕患者而言，這是一個重大的醫(yī)療事件，限制了許多運(yùn)動和休閑活動，有時甚至影響就業(yè)。2、改善病情藥物幾個對照試驗調(diào)查了DMARDs在反響性關(guān)節(jié)炎中的使用。這類患者被列入脊柱關(guān)節(jié)炎中柳氮磺吡啶的試驗。柳氮磺吡啶同樣在反響性關(guān)節(jié)炎中被試驗。疾病可自行緩解的特性，使得研究者們進(jìn)展檢測DMARDs有效性的試驗變得困難，但是柳氮磺吡啶在反響性關(guān)節(jié)炎患者中的有效率為62%，而撫慰劑組為48%。未分化脊柱關(guān)節(jié)病中，柳氮磺吡啶被報道無效。因為盡管其對中軸病癥有意外效果，但是對外周關(guān)節(jié)無效。這個結(jié)果與其他發(fā)現(xiàn)大不一樣。何時將DMA

19、RDs藥物使用于反響性關(guān)節(jié)炎？患者有嚴(yán)重，持續(xù)和反復(fù)的病癥，尤其是HLA-B27陽性時，可早期使用DMARDs。然而，即使患者有非常嚴(yán)重的病癥，NSAIDs和關(guān)節(jié)激素使用也能使其很快緩解。因此，只有當(dāng)患者對上述藥物反響慢或者首次緩解后又明顯加重的，需要在前3個月使用DMARDs?；颊邔ι鲜鏊幬锓错懥己糜謴?fù)發(fā)的，也需要使用DMARDs。柳氮磺吡啶的風(fēng)險-效率比是對治療有利的。并且也是腸道感染觸發(fā)病例中的常規(guī)用藥。對柳氮磺吡啶無效的患者可使用甲氨蝶呤和來氟米特，或兩者聯(lián)合使用。我們注意到上述DMARDs的使用建議均未被對照試驗驗證，結(jié)合多數(shù)患者的情況，測試仿照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的常規(guī)用法早期使用甲氨蝶

20、呤類藥物仍有不便。3、生物制劑盡管生物制劑非常有效，只有極少數(shù)病例在反響性關(guān)節(jié)炎中使用腫瘤壞死因子TNF。桔抗劑或托珠單抗IL-6受體抑制劑。迄今未有與感染復(fù)發(fā)有關(guān)的報道，感染復(fù)發(fā)是觸發(fā)病原體如衣原體和耶爾森菌長期存在的情況下，這是使用生物制劑最大的顧慮。有報道指出，反響性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)中T輔助細(xì)胞Th17數(shù)目增加，遺傳學(xué)證據(jù)也提醒了脊柱關(guān)節(jié)炎中IL-17軸，因此IL-23抑制劑-ustekinumab將來可以作為生物制劑使用。4、抗生素根據(jù)定義，反響性關(guān)節(jié)炎中的關(guān)節(jié)為無菌的，因此沒有用抗生素治療關(guān)節(jié)炎的病例。顯然，泌尿生殖道的衣原體感染需要傳統(tǒng)治療以防止損傷和瘢痕。尤其是在女性當(dāng)中；肺炎衣原體呼

21、吸道感染同樣需要治療。盡管環(huán)丙沙星經(jīng)常用來緩解病癥，但食物中毒一般不需要使用抗生素。在關(guān)節(jié)炎方面，盡管已對原發(fā)感染使用足量抗生素，但病原體長期存在于關(guān)節(jié)和其他地方的證據(jù)仍明顯增加，鑒于此，延長抗生素使用療程得到支持。尤其是在衣原體感染時。一些撫慰劑對照試驗測試了抗生素四環(huán)素、環(huán)丙沙星、阿奇霉素延長使用療程36個月的效果，其對反響性關(guān)節(jié)炎相關(guān)細(xì)菌有效，并能改善反響性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后。盡管一些研究中沒有足夠的衣原體誘發(fā)的病例，抗生素延長使用治療衣原體誘發(fā)關(guān)節(jié)炎的作用不肯定。一個最近的研究將抗生素聯(lián)合使用。利福平，多西環(huán)素，阿奇霉素，均為對緩慢生產(chǎn)的病原體有效的抗生素。六、反響性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后盡管在嚴(yán)重病

22、例中，反響性關(guān)節(jié)炎的病癥需要1218個月才能完全緩解，但絕大多數(shù)患者可以到達(dá)沒有慢性關(guān)節(jié)損傷的完全康復(fù)。其余的患者為進(jìn)展性的脊柱關(guān)節(jié)炎，既無再感染證據(jù)時新關(guān)節(jié)和附著點的復(fù)發(fā)和累及，更加突出的中軸病癥和強(qiáng)直性脊柱炎放射學(xué)改變。HLA-B27是反響性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生慢性化和復(fù)發(fā)傾向的主要因子，因此值得監(jiān)測。其他基因的多態(tài)性，包括影響AS易感性的基因，也會影響反響性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，但這還需進(jìn)一步證實。當(dāng)然同樣存在以下爭議，HLA-B27陽性的患者即傾向于反響性關(guān)節(jié)炎也傾向于脊柱關(guān)節(jié)炎其他亞型，因此最終可能會形成兩種疾病，而不是反響性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展成強(qiáng)直性脊柱炎，但是臨床經(jīng)歷更傾向于疾病進(jìn)展而非產(chǎn)生另一種疾病。嚴(yán)

23、重的關(guān)節(jié)炎大量積液，多關(guān)節(jié)受累和高水平CRP、ESR與疾病的持續(xù)無必然相關(guān)性，但與輕型病例相比，完全緩解常常需要更長的時間612個月。七、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷和治療前文提及，由于未分化脊柱關(guān)節(jié)炎在定義上不是一個明確的疾病，對于其診斷和治療的詳細(xì)闡述有時顯得多余。1、診斷總體而言，患者在風(fēng)濕病方面有關(guān)節(jié)炎，附著點炎和指趾炎等病癥的結(jié)合表現(xiàn)。在這些病例中，診斷會建立在脊柱關(guān)節(jié)炎的其他臨床特征上，如ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于中軸或外周關(guān)節(jié)所詳細(xì)的闡述的?；诖说闹休S疾病診斷規(guī)已經(jīng)發(fā)表。我們需盡可能的嘗試將患者從未分化脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷向脊柱關(guān)節(jié)炎的明確亞型靠攏，但這種嘗試有時不能成功。尤其是患者在疾病早

24、期階段或者有其他慢性疾病時。2、檢查各種檢查，在反響性關(guān)節(jié)炎中已經(jīng)詳細(xì)闡述。在中軸疾病為突出表現(xiàn)的病例中，炎癥指標(biāo)不一定會升高。3、治療未分化脊柱關(guān)節(jié)炎患者有中軸和外周表現(xiàn)的不同組合。當(dāng)中軸病癥為主要表現(xiàn)時，治療會接近于AS?；颊咝枰懔康腘SAIDs良好的反響更能確定該診斷，中軸病癥總體上對DMARDs反響較差，當(dāng)NSAIDs控制病癥效果不佳時，一局部患者需要生物制劑，尤其是TNF拮抗劑的治療。一個重要的問題是，早期TNF拮抗劑的干預(yù)是否會阻止未分化脊柱關(guān)節(jié)炎向強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎展，即時機(jī)窗口概念導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期積極治療是否同樣適用于強(qiáng)直性脊柱炎？外周病癥的治療類似于銀屑病關(guān)節(jié)炎，或反響性關(guān)節(jié)炎的慢性確診類型，單獨或聯(lián)合使用DMARDs柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和來氟米特。無銀屑病病癥和銀屑病家族史時，通常可將羥氯喹與