婦產(chǎn)科常見炎性疾病診治實際規(guī)范

1、婦產(chǎn)科常見炎性疾病診治實際規(guī)范內(nèi) 容一、盆腔炎性疾病診治規(guī)范二、外陰陰道假絲酵母菌病診治規(guī)范三、妊娠期合理用藥盆腔炎性疾病的診治規(guī)范 盆腔炎性疾?。≒ID）指女性上生殖道及周圍組織的感染性疾病主要包括 子宮內(nèi)膜炎 輸卵管炎 輸卵管卵巢膿腫 盆腔腹膜炎PID的特點PID可局限于一個部位，也可以同時累及幾個部位，最常見為輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。初潮前，絕經(jīng)后及未婚女性很少發(fā)生盆腔炎，若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴散導(dǎo)致。炎癥后遺癥炎癥后遺癥： 盆腔粘連 輸卵管卵巢炎 慢性盆腔痛 不孕癥 異位妊娠慢性盆腔炎：不再診斷病原體PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病細(xì)菌

2、培養(yǎng)中以大腸埃希菌最多，其次為多金黃色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌。盆腔炎患者中淋球菌、衣原體是非常常見的病原體。病原體PID病原體有兩個來源： 1.外源性病原體 2.內(nèi)源性病原體往往是兩者同時合并存在外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體溶脲脲原體內(nèi)源性病原體來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群： 包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌感染也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)輕者無癥狀或癥狀輕微。常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀。 由于感染的病原體不同，臨床

3、表現(xiàn)也有差異 患者體征差異較大。 PID的診斷理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高 可發(fā)現(xiàn)輕微病例 又要特異性強 避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素臨床診斷: 臨床常用腹腔鏡診斷PID的診斷臨床診斷：臨床常用PID的診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實驗室檢查。但癥狀、體征以及實驗室檢查三者均不能獨立地作為PID的敏感和特異的診斷條件。臨床診斷通常是不嚴(yán)密的。常有漏診和過度治療發(fā)生PID的診斷2006年美國CDC（美國疾病預(yù)防控制中心）推薦PID診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）宮頸觸痛或 (2) 子宮壓痛或 （3）附件區(qū)壓痛 PID的診斷若符合三項最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項同時有下生殖道感染的征象 則診斷PID的特異性

4、明顯增加PID的診斷可根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療：患者出現(xiàn)下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的疾病；為性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病（STD）的高危人群;可給予經(jīng)驗性抗生素治療。PID的診斷2.附加標(biāo)準(zhǔn) （1）口表溫度超過oC; （2） 宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物； （3）陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細(xì)胞 （4）血沉加快； （5）C反應(yīng)蛋白水平升高； （6）實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼 衣原體感 染。 附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性PID的診斷3.特異標(biāo)準(zhǔn) （1）子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎 （2）陰道超聲或核磁共振（MRI）:檢查顯示輸 卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積 液或輸

5、卵管卵巢腫塊； （3）腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID,但由于除B型超聲及 MRI檢查外，均為有創(chuàng)檢查或費用較高，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。PID的診斷腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管表面明顯充血； 輸卵管管壁水腫； 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。手術(shù)治療PID的診斷腹腔鏡診斷優(yōu)勢： 對診斷較重的輸卵管炎好 可進(jìn)行病原學(xué)診斷腹腔鏡診斷不足： 費用昂貴，不易接受 輕的輸卵管炎不敏感 子宮內(nèi)膜炎無法診斷PID的治療處理原則 緩解癥狀 消除感染 避免遠(yuǎn)期后遺癥。PID的治療PID治療方法：主要為抗生素藥物治療，必要時手術(shù)治療。關(guān)鍵是通過聯(lián)合用藥及時治療多種病原微生物。所有的

6、治療方案必須對淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及厭氧菌有效。PID的治療 抗生素的選擇：經(jīng)驗廣譜及時個體化PID的治療經(jīng)驗用藥根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理。但通常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療。初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。PID的治療廣譜抗生素由于盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌、衣原體及支原體等的混合感染。需氧菌及厭氧菌又有革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌。 故需用廣譜抗生素PID的治療及時治療及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時）。一經(jīng)診斷，立即治療。PID的治療個體化治療選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮藥物的敏感性、有效性、患者的依從性及費用等因素。給藥的方法

7、：口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。根據(jù)病情輕重決定是否住院治療。PID抗生素選擇針對需氧菌、厭氧菌： 1.廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素，阿莫西林，美洛西林或哌拉西林； 2.頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治），頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢哌酮； 3.氨基糖甙類：慶大霉素，大觀霉素； 4. 喹諾酮類：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。PID抗生素選擇針對厭氧菌 硝基咪唑類： 甲硝唑 替硝唑 奧硝唑PID抗生素選擇針對沙眼衣原體、支原體 1.四環(huán)素類：四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素； 2.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素類，阿奇霉素，克拉霉素； 3.喹諾酮類：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。頭孢菌素類的抗菌譜G

8、+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強弱弱二代頭孢減弱增強弱三代頭孢弱強/弱強喹諾酮類抗菌譜 革蘭陽性菌,革蘭陰性菌,非典型致病菌（支原體衣原體等） 有或無抗厭氧菌作用 (不包括莫西沙星)其他常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類： 抗菌譜為革蘭陰性桿菌 大環(huán)內(nèi)酯類：革蘭陽性球菌支原體、衣原體四環(huán)素類衣原體、支原體及立克次體其他常用抗生素的抗菌譜硝基咪唑類 主要用于厭氧菌感染其他抗生素 有克林霉素、林可霉素 主要用于革蘭陽性桿菌 及厭氧菌感染PID的門診治療癥狀輕能耐受口服抗生素并有隨訪條件 可在門診給予非靜脈抗生素治療。PID的門診治療非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/

9、d， 或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d， 加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑PID的門診治療非靜脈藥物治療B方案頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或 頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類藥物 均需加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d隨訪PID門診病人應(yīng)在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕。病人應(yīng)在3日內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床

10、好轉(zhuǎn)。3日內(nèi)無好轉(zhuǎn)的病人可能需入院治療，進(jìn)行其他診斷檢查或外科會診。建議對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時重新篩查上述病原體。PID的住院治療PID患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮住院治療：1. 無法排除外科急癥時，如闌尾炎或異位妊娠2. 疑有盆腔膿腫3. 無法在門診處理的嚴(yán)重疾病4. 孕婦5. 青少年6. 病人不方便在門診治療或不能耐受門診治療7. 門診治療無效PID的住院治療靜脈給藥A方案 第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素如：頭孢替坦2g, 靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用 多西環(huán)素100mg,口服

11、，1次/12h14 或 米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素，靜滴或口服，1次/dPID的住院治療靜脈給藥B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案。 克林霉素900mg, 靜滴,1次/8h，加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于 治療輸卵管卵巢膿腫。靜脈給藥注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服 克林霉素450mg，4次/日 , 14 或； 多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h 14。對輸卵管卵巢膿腫的患者: 用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加克林霉素。比單純應(yīng)用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對治療厭氧菌感染更優(yōu)越。PID的住院治療靜脈給藥替代方案(A)喹諾酮類藥物與甲硝唑氧氟沙星400mg，靜滴，次12小時,或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日。 加用 甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次。莫西沙星（拜復(fù)樂）400mg,靜滴,1次/d，不用加用甲硝唑。 PID的住院治療靜脈給藥替代方案(B)青