一生物學(xué)ppt課件

1、 肺 癌陸相楊 一.生物學(xué)1.定義 普通來(lái)說(shuō)，肺癌主要分兩大類(lèi)：非小細(xì)胞肺癌NSCLCT和小細(xì)胞肺癌SCLC。非小細(xì)胞肺癌又分為三種主要組織學(xué)類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌，腺癌和大細(xì)胞癌。 肺癌的這種分類(lèi)方法是非常重要的，由于這兩種肺癌的治療方法不同。小細(xì)胞癌在就診時(shí)，往往已有轉(zhuǎn)移，因此需求全身法療。小細(xì)胞肺癌對(duì)化療非常敏感，雖然在法療的第一年內(nèi)大部分患者全出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)局限性的非小細(xì)胞癌部分瘤灶的法療，通常采用手術(shù)切除或放射法療。它們對(duì)化療敏感性差，外科手術(shù)切除是首選的方法。本章標(biāo)題之一就是討論各型肺癌自然病程和對(duì)法療反響不同的生物學(xué)根底 2.歷史回想 原發(fā)性肺癌在1930年前是一種少見(jiàn)的癌癥，以后肺癌發(fā)

2、病率開(kāi)場(chǎng)明顯添加，迄今不見(jiàn)減。如今肺癌是常見(jiàn)的死亡緣由，男女都一樣。 Hoover1978指出，60多年以Muller、Ochsner和DeBakey最先提出了肺癌的發(fā)病率能夠與吸煙呈正相關(guān)。從最初接觸煙草的致癌要素到開(kāi)展為臨床肺癌之間，需求很長(zhǎng)時(shí)間，這闡明惡性的演化過(guò)程需求多個(gè)階段。二.流行病學(xué)1.歷史回想 19世紀(jì)，肺癌是一種稀有的疾病。本世紀(jì)的絕大部分時(shí)間里，整個(gè)世界男性肺癌發(fā)病率和死亡率不斷在添加。2.肺癌與自動(dòng)吸煙被動(dòng)吸煙。氡的污染。飲食習(xí)慣。職業(yè)要素?？諝馕廴?。肺癌的家族要素及遺傳作用。 三.病理學(xué)1.定義 肺的良性和惡性腫瘤多種多樣，也是人們最感興趣的腫瘤之一。大約95%的肺腫瘤

3、是惡性的，絕大多數(shù)可分為4個(gè)主要組織類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌，腺癌，大細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌。 2.鱗狀細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞皮表樣癌曾經(jīng)是肺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型，能夠占全部肺癌的一半，雖然近75年里，每年肺癌的總數(shù)都顯著地增多，但是，鱗狀細(xì)胞癌添加的速度不如腺癌添加的快，至少近年來(lái)如此。 3.腺癌 腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌是肺癌中最多見(jiàn)者約占46%。世界衛(wèi)生組織WHO將其分為4個(gè)亞型。 4.大細(xì)胞未分化癌:大細(xì)胞未分化癌分為透明細(xì)胞癌和巨細(xì)胞癌，兩者加在一同僅占本組的60%。其他多數(shù)大系列文獻(xiàn)報(bào)告中其百分比還要高一些，不少這種腫瘤實(shí)踐上為腺癌。 這些腫瘤是未分化癌，有人以為它們是退行性發(fā)育的腺癌。然而，由于不了解它們的組

4、織學(xué)來(lái)源，所以獨(dú)立地劃分為一類(lèi)。5.小細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌幾乎占全部原發(fā)性肺癌的20%。6.結(jié)論： 人類(lèi)肺癌的多樣性反映了肺的組織成分非常復(fù)雜,大部分肺癌或者說(shuō)95%來(lái)源于支氣管基底上皮細(xì)胞和粘膜下層的腺體。 四.診斷和分期1.臨床表現(xiàn) 95%的肺癌病人在就診時(shí)都有臨床病癥，其中27%患者的病癥繼發(fā)于原發(fā)腫瘤，32%有轉(zhuǎn)移病癥，34%有全身病癥精神不佳，體重減輕及厭食，Carbone等，1970。因此，當(dāng)病癥出現(xiàn)時(shí)，較多患者曾經(jīng)存在全身轉(zhuǎn)移，而且不能再手術(shù)，僅有5%或更少患者無(wú)病癥而胸部X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常，極少數(shù)隱性肺癌患者胸片正常肺部表現(xiàn) 肺部病癥源于原發(fā)腫瘤對(duì)支氣管和或肺的浸閏程度。a.咳嗽： 咳嗽

5、是由于支氣管遭到刺激，這是常見(jiàn)的肺部病癥，大約75%的患者有咳嗽Cromartie等，1980，起初是慢性吸煙引起咳嗽對(duì)吸煙者而言，這種咳嗽繼續(xù)并越來(lái)越來(lái)重，最后是腫瘤本身引起顯著的咳嗽，這種咳嗽是由于感染或支氣管受壓腔內(nèi)或倥外受壓所引起。b.呼吸困難： 呼吸困難是第二個(gè)最常見(jiàn)的肺部病癥。約占患者的50%60%Cromartie等，1980。中心型肺癌呼吸困難是由于支氣管部分或完全受阻引起，同時(shí)還可以有肺腔積液或淋巴轉(zhuǎn)移所致。c.喘鳴： 近端支氣管阻塞超越50%時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴。d.咯血25%40%的肺癌患者有咯血，通常為單純的痰中帶血。咯血者，幾乎全部為中心型肺癌?？┭怯捎诜文[瘤變性壞死或支

6、氣管受侵潰瘍構(gòu)成所致。大咯血者少見(jiàn)。 e.肺部炎癥病癥 肺部炎癥病癥表現(xiàn)為支氣管炎、肺不張或阻塞后肺炎。發(fā)生阻塞后肺不張和或阻塞性肺炎時(shí)，可表現(xiàn)多種病癥：咳嗽、多痰、發(fā)燒和胸膜性胸痛由肺部炎癥侵及壁層胸膜引起。 f.肺膿瘍 肺膿瘍繼發(fā)于壞死的腫瘤腔由感染或阻塞后肺炎，多發(fā)生在鱗狀細(xì)胞癌和未分化大細(xì)胞癌。 非肺的胸部表現(xiàn)：當(dāng)原發(fā)腫瘤侵及臨近的器官胸壁、膈肌、心包、喉返神經(jīng)、上腔靜脈或食管或因腫大淋巴結(jié)壓迫某一器官即上腔靜脈就會(huì)出現(xiàn)特殊的病癥和體征圖。a.膈肌受侵：膈肌受侵可導(dǎo)致膈肌功能紊亂，活動(dòng)時(shí)呼吸困難和或胸腔積液。膈肌廣泛的淋巴管網(wǎng)受累可以引起早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。更常見(jiàn)的是胸腔積液，導(dǎo)致呼吸困難

7、。b.胸壁受侵：胸壁受侵是腫瘤浸潤(rùn)到壁層胸膜面，進(jìn)而侵及肋間肌、肋骨和神經(jīng)血管束，多發(fā)生在周?chē)拖侔?。?dāng)腫瘤侵及肋骨和或肋間肌，呈局限性繼續(xù)性疼痛。肺尖部腫瘤肺上溝瘤擴(kuò)展到胸廓出口可引起獨(dú)特的綜合征。肩痛肋骨和肌肉直接受累，神經(jīng)根性的臂痛和Horner綜合征單側(cè)眼下陷、眼瞼下垂、瞳孔減少及面部無(wú)汗癥，全部病癥組合一同，稱(chēng)之為Pancoast綜合征。喉返神經(jīng)受侵可導(dǎo)致聲音變化，其程度從微妙的音質(zhì)改動(dòng)到明顯的聲音嘶啞。c.心包受侵： 心包受侵能夠出現(xiàn)良性或惡性心包積液，偶爾合并心包填塞。心包填塞通常出現(xiàn)輕度呼吸困難和不同以往的心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖可最后確診證明。d.食管

8、受侵：食管受侵很少見(jiàn)，出現(xiàn)吞咽困難，主要發(fā)生于外在性食管受壓，e.上腔靜脈綜合征：上腔靜脈綜合征是由于右上葉肺癌直接進(jìn)犯上腔靜脈或更常見(jiàn)的是腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈所致。 3.肺外綜合征a.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，b.抗利尿激素分泌異常綜合征：其病癥包括食欲不振，惡心、嘔吐和進(jìn)展性加重低鈉血癥，神經(jīng)功能紊亂。c.肌病和神經(jīng)綜合征：神經(jīng)肌病是肺癌最常見(jiàn)的肺外綜合征。表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉無(wú)力，其中小細(xì)胞肺癌占56%，鱗癌占22%，大細(xì)胞肺癌16%，腺癌為5%。.轉(zhuǎn)移性病癥a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。b.骨轉(zhuǎn)移。c.肝和腎上腺轉(zhuǎn)移。d.皮膚和軟組織轉(zhuǎn)移。 新的國(guó)際分期系統(tǒng)是根據(jù)1986年制定的腫瘤分級(jí)和淋巴結(jié)形

9、狀的TNM分期系統(tǒng)，在以后為全世界廣泛采用。 新的國(guó)際分期系統(tǒng)：TNM分期原發(fā)腫瘤TTX：腫瘤是由于支氣管肺的分泌物中惡性細(xì)胞所證明，但X線(xiàn)胸片和支氣管鏡檢查未見(jiàn)腫瘤或因再治療分期無(wú)腫瘤存在。 TO：無(wú)原發(fā)腫瘤。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大直徑為3.0cm或小于3.0cm，由肺本質(zhì)或臟層胸膜包繞。支氣管鏡活檢時(shí)未見(jiàn)腫瘤侵及支氣管近端。T2：腫瘤最大直徑大于3.0，或不論腫瘤大小，只需侵及臟層胸膜或偶見(jiàn)肺不張，或阻塞性肺炎延伸至肺門(mén)區(qū)域。T3：不論腫瘤大小，只需腫瘤侵及胸壁、膈肌或縱隔胸膜、心包而未侵及心臟、大血管、氣管和椎體或主支氣管內(nèi)腫瘤距隆突2.0cm而未侵及隆突。 T4：不論腫瘤大小而

10、侵及縱隔、心臟、大血管、食管、氣管或椎體或有惡性胸水。淋巴結(jié)受累N：N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：支氣管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移或同側(cè)肺門(mén)區(qū)或兩者均轉(zhuǎn)移，包括直接侵及。 N2：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M M0：無(wú)或不清楚遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：可見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是多處團(tuán)長(zhǎng)。 3. 物理檢查：1物理檢查首先估價(jià)患者的全身情況，患者是安康活潑還是體弱無(wú)力？有無(wú)體重下降和肌肉耗費(fèi)？進(jìn)一步檢查口咽部，檢查有無(wú)吸煙導(dǎo)致的其他腫瘤，檢查項(xiàng)部和鎖骨上區(qū)以發(fā)現(xiàn)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，檢查雙肺，確定有無(wú)實(shí)變，胸腔積液，或局限性胸壁疼痛；檢查手指、足趾看有無(wú)杵狀指趾。痰細(xì)胞學(xué)：

11、顯微鏡檢查痰標(biāo)本找腫瘤細(xì)胞是簡(jiǎn)單而有效的診斷技術(shù)。然而，隨著支氣管鏡檢查和針吸活檢的運(yùn)用，痰細(xì)胞學(xué)檢查已較少運(yùn)用，甚至已被遺忘。 胸部X線(xiàn)照片：高質(zhì)量后前位和側(cè)位胸部X線(xiàn)照片是診斷肺癌最主要的檢查。它可提示胸水以及肺不張和肺實(shí)變。只需胸水的顯微鏡檢查找到了惡性細(xì)胞才干確診為惡性胸腔積液。 計(jì)算機(jī)斷層攝影CT胸部CT，對(duì)于疑心或已確診的肺癌患者，可確定原發(fā)病灶的大小，有無(wú)良性特征鈣化、高密度等與周?chē)鷺?gòu)造的相互關(guān)系及臨近組織的受累性況。然而，必需著重強(qiáng)調(diào)，沒(méi)有確切的證據(jù)即肋骨或椎體重破壞不該當(dāng)回絕開(kāi)胸探查手術(shù)。另外，還可以發(fā)現(xiàn)胸片上看不到的肺部結(jié)節(jié)、肺大泡、胸膜增厚或團(tuán)塊以及未發(fā)現(xiàn)的胸腔積液。上腹

12、部的CT掃描，可以確定肝或腎上腺有無(wú)轉(zhuǎn)移因此我們以為，胸部CT應(yīng)常規(guī)包括上腹部。最后CT在肺癌診斷中最大的價(jià)值是可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前的CT是最有效的無(wú)創(chuàng)性方法用于診斷縱隔淋巴結(jié)腫大 . 縱隔放射性核素掃描：放射核素掃描由于缺乏特異性，所以對(duì)肺癌的診斷和分期作用不大。. 磁共振成像MRI：用MRI檢查肺部病灶和縱隔淋巴結(jié)令人絕望，普通并不比CT優(yōu)越。然而，特殊部的腫瘤MRI還是有價(jià)值的。. 經(jīng)胸針吸活檢： 對(duì)肺部腫塊的診斷針吸活檢是一種極好的手段。操作可在熒光屏或CT引導(dǎo)下進(jìn)展。. 支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡對(duì)疑心或已確診的肺癌患者是必需進(jìn)展常規(guī)的檢查。纖維 支氣管鏡檢查可察看近端的

13、氣管支氣管直至二級(jí)支氣管，偶爾可達(dá)第三級(jí)亞段支氣管。 支氣管鏡診斷肺癌可運(yùn)用五種方法：a.直接活檢；b.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢；c.刷檢；d.生理鹽水灌洗細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)和e.電視熒光屏引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管活檢、刷檢、或f.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢。通常運(yùn)用2種以上方法結(jié)合運(yùn)用可以提高診斷率。.頸部縱隔鏡檢查 頸部縱隔鏡檢查對(duì)上縱隔淋巴結(jié)的分期是最準(zhǔn)確的方法比開(kāi)胸探查簡(jiǎn)單，正確運(yùn)用這種方法有多種優(yōu)點(diǎn)用于CT：可以作出組織學(xué)診斷；它可確定有無(wú)N2疾病并對(duì)淋巴結(jié)的分布進(jìn)展準(zhǔn)確的解刮分組；確定腫物能否進(jìn)犯至淋巴結(jié)以外；可以確定N3分期。由于縱隔淋巴結(jié)腫大影響治療方法的制定，所以準(zhǔn)確的分期是非常重要的。.胸腔鏡檢查: 最

14、近，電視胸腔鏡已用于肺癌的診斷和分期。用電視輔助胸腔鏡這種微創(chuàng)手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)肺周?chē)筒∽?，并進(jìn)展活檢或切除。 .開(kāi)胸探查:開(kāi)胸探查常用于肺癌的診斷和分期。然而運(yùn)用低創(chuàng)性手段，不用開(kāi)胸95%的腫瘤可以獲得準(zhǔn)確診斷和分期。雖然如此，仍有部分高度疑心肺癌的患者在開(kāi)胸探查前沒(méi)有做出明確診斷。開(kāi)胸探查時(shí)可以針吸活檢，粗針活檢或者更多地切取標(biāo)本進(jìn)展快速冰凍病理檢查。以上一切方法均可獲取組織標(biāo)本，并由病理學(xué)家快速做出診斷。 鑒別診斷一肺結(jié)核1、結(jié)核球易與周?chē)头伟┗煜?、粟粒性肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管泡癌混淆。3、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核在X線(xiàn)片上肺門(mén)塊影能夠誤診為中央型肺癌該當(dāng)指出，肺癌可以與肺結(jié)核合并存在。在抗

15、結(jié)核藥物治療過(guò)程中肺部病灶未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而逐漸增大等情況時(shí)，都應(yīng)引起對(duì)肺癌的高度疑心，必需進(jìn)一步作痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。二肺部炎癥1、支氣管肺炎：X線(xiàn)片上表現(xiàn)為不局限于一個(gè)肺段或肺葉，經(jīng)抗菌藥物治療后，病癥迅速消逝。2、肺膿腫：肺膿腫在急性期有明顯感染病癥，痰量多，呈膿性，X線(xiàn)片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑。三肺部其他腫瘤1、肺部良性腫瘤2、支氣管腺瘤診斷未能明確者宜盡早作剖胸探查術(shù)。3、縱隔淋巴肉瘤對(duì)放射療法高度敏感，小劑量照射后即可見(jiàn)到塊影減少。治療肺癌的治療方法，主要有外科療法、放射治療和藥物療法，以及這三種方法的綜合運(yùn)用。近年來(lái)，免疫療法用于臨床尚處于探求階段一手術(shù)療法最主要和最有效療法。手術(shù)療法的目的，是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和部分的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并