體外心臟震波治療缺血性心力衰竭的應(yīng)用研究

1、通訊作者 郭濤，聯(lián)系電E- mail:GuoTao20體外心臟震波治療缺血性心力衰竭的應(yīng)用研究彭云珠1，郭濤1*，楊萍2，楊洪文3，周平3，王鈺1，駱志玲1，顧云1，潘家華1 1昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南，昆明，650032；2昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南，昆明，650011；3 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，云南，昆明項目基金號：云南省社會公關(guān)項目（2006SG10）第一作者 彭云珠 （1977），女，云南昆明市人，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病臨床工作.聯(lián)系電話E- mail:摘要 目的 探討體外心臟震波治療缺血性心力衰竭

2、的可行性、安全性及療效。方法 連續(xù)選取2010年6月至2011年3月到昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病缺血性心力衰竭患者24例，超聲監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均50%，并按LVEF水平分為3組：LVEF49%-40%，共10例； B組：LVEF39%-30%，共11例；C組：LVEF29%-25%，共3例。所有入選患者均施予體外心臟震波治療：3月為一治療周期，共9次震波治療。治療前后均行99mTc-甲氧基異丁基異腈（MIBI）/18氟-脫氧葡萄糖（FDG） 心肌雙核素SPECT顯像檢查定位并評價存活心肌，同時行彩色心臟超聲、肌鈣蛋白I、六分鐘步行距離（6MWT）等檢查，治療前后評價西

3、雅圖心絞痛量表（SAQ）加拿大心絞痛（CCS）分級、紐約心功能（NYHA）分級，臨床隨訪不少于4月。結(jié)果 23例患者依研究方案完成9次震波治療，無心絞痛加劇、無心肌損傷、出血、栓塞、無惡性心律失常等并發(fā)癥。1例C組患者死亡。A，B兩組震波治療后的NYHA分級、CCS心絞痛分級、硝酸甘油用量較治療前減低（P均0.05），而SAQ評分、6MWT較治療前增高（P均0.05）；LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室灌注總分、左室代謝總分較治療前有改善（P0.05）。C組兩例治療前后LVEF、LVEDD改變不明顯，其余指標(biāo)有所改善，但因例數(shù)少未行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)論 體外心臟震波治療是治療冠心病缺血

4、性心力衰竭的一項無創(chuàng)、安全、有效的新療法，可緩解患者心絞痛、改善心功能、提高生活質(zhì)量及運動耐量。關(guān)鍵詞 缺血性心力衰竭；體外心臟震波；存活心肌ExtracorporealCardiac Shock Wave Therapy in Treatment of Ischemic Heart Failure PENG Yun-zhu1, GUO Tao1, YANG Ping2, YANG Hong-wen3 , ZHOU Ping3, WANGvY u1 , LUO Zhi-ling1, GU Yun1, PAN Jua11 Department of Cardiology, the First A

5、ffiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650032, China，2 Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650032, China， 3 Department of Nuclear medicine, Kunming General Hospital of PLA, Kunming, 650032,ChinaCorresponding author: GUO Tao ,Ema

6、il: GuoTao20Abstract Objective To evaluate the feasibility, security and efficiency of extracorporeal cardiac shock wave therapy （CSWT）in patients with ischemic heart failure. Methods Twenty-four patients with ischemic heart failure and left ventricular ejection fraction (LVEF)50% received CSWT in a

7、ddition to their stable treatment. All patients Were divivded into 3 group according to left Ventricular ejection fraction (49%-40%; 39%-30%; 29%-25%) . CSWT was performed in 9 sessions with 200 shocks per spot in viable segments detected by dual isotope simultaneous acquisition single-photon emissi

8、on computed tomography ( DISA SPECT ) myocardial image with 99mTc-sestamibi/18 F-fluorodeoxyglucose ( 99m Tc-M IBI / 18 FDG), which was performed at baseline and at 1 months after CSWT. Results 23 patients completed the 9 sessions without procedural complications or adverse effect . In A, B groups,

9、CSWT significantly improved symptoms as evaluated by NYHACanadian Cardiovascular Society(CCS)class scores，Seattle angina questionnaire(SAQ)，6-min walk and the use of nitroglycerin(P005). A significant increase in LVEF at rest at 1 months after ESWT At A,B group (P0.05）。C組，其中一例患者治療前后上述指標(biāo)分別為：0.11，0.10

10、；另一例分別為:0.13，0.14。表1 A,B兩組治療前后臨床指標(biāo)組別例數(shù)NYHA心功能分級CCS心絞痛分級硝酸甘油用量(次/周)SAQ評分6MWT（米）A組治療前101.900.742.300.954.201.6262.905.92402.2047.15治療后10#1.500.71*1.500.53#2.900.74#67.106.26#417.0050.16t (P )-2.449（0.037）4.000（0.003）3.074（0.013）-2.64（0.027）-2.63（0.027）B組治療前112.360.502.550.695.181.6057.914.66365.9127.6

11、9治療后11*1.820.60*1.730.65#3.730.90*61.914.06#380.9125.38t (P )-3.464（0.006）4.500（0.001）3.068（0.012）-4.42（0.001）-2.502（0.031）注：與本組比較，# P0.05，* P0.01 表2 A,B兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)組別例數(shù)治療階段數(shù)超聲指標(biāo)心肌雙核素LVEDD(m)LVEF(%)左心室灌注總分左心室代謝總分A組治療前102659.002.3647.302.0622.102.1023.803.08 治療后10-#57.301.70#48.202.53*19.403.20#21.102

12、.28t (P )-2.940（0.016）-3.250（0.010）3.773（0.004）2.827（0.020）B組治療前112959.542.2537.781.4822.642.3824.732.90 治療后11-#58.362.77#40.782.22#20.912.26#23.361.80t (P )-3.135（0.011）-4.366（0.020）3.099（0.011）2.507（0.031）注：與本組比較，# P0.05，* P0.01 圖示：心肌灌注與代謝靶心圖左心室總代謝評分（18F- FDG顯像）左心室總灌注評分（99mTc-MIBI顯像）治療前：21分治療后：21分

13、治療前：28分治療后：14分治療前：21分討 論存活心肌的是在AMI后期,將完全閉塞或嚴(yán)重狹窄的梗塞相關(guān)動脈再通后,原梗塞區(qū)無收縮功能或收縮功能異常的心肌節(jié)段可逐漸恢復(fù)功能，這種血流復(fù)灌后可恢復(fù)的心肌被稱為“存活心肌”，包括頓抑心肌和冬眠心肌。存活心肌的功能障礙是可逆的。缺血性心肌病患者由于較多數(shù)量的存活心肌存在，加之現(xiàn)有血運重建治療受限，使得這些患者治療效果差、預(yù)后不良4。國外前期研究證實，體外心臟震波治療系統(tǒng)通過釋放低能震波物理能量對缺血靶心肌產(chǎn)生機械剪切力、空穴效應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子及其受體fms樣酪氨酸-1、一氧化氮、胰島素樣生長因子、白細(xì)胞介素-8 5，6等高表達(dá),從而促進(jìn)缺血組

14、織新生毛細(xì)血管的生成和加速側(cè)支循環(huán)的建立,改善心肌缺血,提高心臟射血分?jǐn)?shù),減少心室重塑。在臨床研究中，從2003年德國Gutersohn，Erbel7等的研究，到2010年日本Kikuchi等的雙盲對照研究 8報道，以及我國王鈺，郭濤等9的研究，證實CSWT能誘導(dǎo)血管再生,改善心肌灌注，從而緩解心絞痛，提高運動耐力。本研究首次在國內(nèi)對24例冠心病缺血性心肌病心衰患者進(jìn)行震波治療的縱向?qū)φ昭芯?。其?例重度心衰患者死亡，符合該病發(fā)展歸屬，且死亡比例（4.2%）小于缺血性心衰患者的死亡率（16%）10。之后C組病例入選量少也是由于患者病情嚴(yán)重，或不能長時間平臥等原因限制。23例患者治療前后監(jiān)測心肌

15、壞死標(biāo)記物TnI，結(jié)果均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，且無統(tǒng)計學(xué)差異，證實該治療對心肌無損傷。另外，本研究還首次對置入心臟永久起搏器和心房纖顫的個別患者實施震波治療，初步結(jié)果顯示：震波能量依靠實時體表心電圖R波觸發(fā)，不干擾起搏器電極工作、不導(dǎo)致電極微脫位、無栓塞事件發(fā)生。但因樣本量小，CSWT運用于起搏器植入和心房纖顫患者的安全性還需進(jìn)一步擴大樣本加以證實。研究對象在接受震波治療過程中及1月后隨訪中均無心絞痛癥狀加重、心肌損傷、惡性心律失常、出血、栓塞、呼吸困難等不良反應(yīng)。這與國內(nèi)外前期的臨床試驗結(jié)果一致，初步證實了CSWT運用于缺血性心肌病心衰患者的安全性。18F- FDGPET 代謝顯像已成為評價心肌存活

16、的最有價值的方法，是識別存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)11。但PET顯像價格昂貴，技術(shù)要求高，故不易推廣應(yīng)用99mTc-MIBI/18F- FDG雙核素心肌顯像是近年來新發(fā)展的一種評價心肌存活的手段，可同時進(jìn)行心肌灌注- 代謝顯像，與18F- FDGPET顯像在檢測存活心肌方面有較高的符合率91%96%12。本研究首次采用99mTc-MIBI 和18F-FDG雙核素顯像對所有研究對象進(jìn)行的心肌灌注及心肌代謝的評價，以灌注/代謝不匹配定位存活心肌節(jié)段并作為CSWT的靶心肌，在震波治療前及結(jié)束后1月均進(jìn)行雙核素SPECT檢查以明確心肌代謝及灌注的情況。研究顯示在接受震波治療后A,B兩組左室灌注、代謝總分均較治療

17、前有明顯改善。提示CSWT施加于存活靶心肌，可改善缺血性心衰患者存活心肌的灌注及代謝。另外，研究顯示A,B兩組患者治療前后心LVEDD,及LVEF變化有統(tǒng)計學(xué)意義，說明震波治療后改善了缺血心肌的灌注及代謝，從而使心肌收縮功能較前改善，并一定程度逆轉(zhuǎn)心臟重塑，提高LVEF。這與2009年Zimpfer的動物實驗13以及2010年俄羅斯Vasyuk等的臨床研究14結(jié)果一致。而C組兩例患者LVEDD和LVEF數(shù)值上變化不明顯，是否與其基礎(chǔ)心功能差，雙核素心肌掃描顯示梗死心肌多，存活心肌少，心室重構(gòu)已難以逆轉(zhuǎn)有關(guān)，有待增加樣本數(shù)量進(jìn)一步探討。本研究對23例心衰患者CSWT治療前后的CCS心絞痛分級、紐

18、約心功能分級、SAQ評分、硝酸甘油用量及6MWT進(jìn)行比較，結(jié)果顯示三組以上各項指標(biāo)治療后均較治療前明顯改善，由此提示接受震波治療的冠心病患者較未接受震波治療的冠心病患者其心絞痛癥狀較前明顯緩解，心功能較前改善，生活質(zhì)量及運動耐量較前提高，與國外報道一致。本研究雖目前僅報道縱向?qū)φ昭芯?，且樣本量偏小，隨訪時間短，但仍提示CSWT是一項無創(chuàng)、安全、有效及可行性高的冠心病血管再生療法，有效改善缺血性心肌病心衰患者癥狀及心功能。課題組今后將進(jìn)一步擴大樣本量及延長隨訪時間，行單盲配對對照研究，對CSWT的療效、安全性、適應(yīng)證、禁忌證、最佳治療時機、方法學(xué)細(xì)節(jié)、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等作更深入的探討，為CSWT

19、在我國的推廣運用提供有力的科學(xué)依據(jù)。參考文獻(xiàn)：吳兆蘇, 姚崇華, 趙冬. 我國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監(jiān)測( 中國MONICA 方案) 發(fā)病率、死亡率監(jiān)測結(jié)果J. 中華心血管病雜志, 1997, 25( 1) : 6.Buszman P. Comparison of effectiveness of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in patients with ischemic cardiomyopathyJ. Am J Cardiol. 2007;99:3641.

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