-版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀

1、2014 版壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南解讀該指南為歐洲壓瘡咨詢小組EPUAP和美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組 NPUAP在 2009 版壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南的基礎(chǔ)上，聯(lián)合泛太壓力性損傷聯(lián)合會(huì)PPPIA共同收集 2009-2013 年的最新研究成果更新制定，目前已被全球廣泛應(yīng)用。壓瘡的定義2014 版指南仍采用 2009 版的壓瘡定義和分期，其中壓瘡是指皮膚和/ 或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力包括壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。分期包括期、期、期、期、不可分期壓瘡、可疑深部組織損傷 壓瘡?；疾÷屎桶l(fā)生率的研究與報(bào)告雖然在

2、臨床工作中，護(hù)理人員已經(jīng)非常重視患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防，但 仍很難做到零發(fā)生。不同國(guó)家、不同人群、不同調(diào)研時(shí)間，壓瘡的患病率和發(fā)生率各不相同， 目前我國(guó)還沒(méi)有相關(guān)的全國(guó)性調(diào)研。包括：本指南提出研究時(shí)的推薦意見(jiàn)1 進(jìn)行壓瘡患病率和發(fā)生率的研究時(shí)，使用縝密的設(shè)計(jì)方法和彼此一致 的測(cè)定參數(shù)?？b密的研究包括：數(shù)據(jù)采集之前，清楚地界定研究人群；對(duì)評(píng)估者 提供指導(dǎo)；確立評(píng)估者間信度；通過(guò)皮膚檢查對(duì)壓瘡進(jìn)行分類 / 期；每次皮膚 檢查由兩位評(píng)估者執(zhí)行。2 將結(jié)果與機(jī)構(gòu)的、 國(guó)家的和 / 或國(guó)際的數(shù)據(jù)集進(jìn)行比較 使用類似的方 法，從而清楚地了解壓瘡的患病率和發(fā)生率。3 使用獲得性壓瘡發(fā)生率而非患病率來(lái)評(píng)估壓

3、瘡預(yù)防計(jì)劃。4 報(bào)告患病率和發(fā)生率的研究時(shí)，用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)水平來(lái)表示結(jié)果。5 報(bào)告患病率和發(fā)生率的研究時(shí)，將壓瘡的常見(jiàn)解剖部位包括在內(nèi)。6 按分類 / 期來(lái)表示結(jié)果，并清楚標(biāo)明計(jì)算患病率和發(fā)生率時(shí)是否將 I 類/ 期壓瘡納入其中或排除在外。7 納入黏膜壓瘡，但不對(duì)其進(jìn)行分類 / 期。壓瘡的預(yù)防1 、風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者及其家庭乃至社會(huì)產(chǎn)生不利影響，因而壓瘡的預(yù)防尤為重要。本指南提出盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不超過(guò)入院后 8 小時(shí)以識(shí)別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者， 根據(jù)其敏感程度盡可能多地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是病情 有顯著變化時(shí)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)強(qiáng)調(diào)每次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查

4、；記錄所有的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估；對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂并實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃，但不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估工具總分，還應(yīng)查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分量表得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素以指導(dǎo)制訂基 于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃。2 、預(yù)防性皮膚護(hù)理本指南指出保持皮膚完整是預(yù)防壓瘡的重要環(huán)節(jié)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，皮膚狀態(tài)的改變 包括皮膚干燥和壓瘡存在被一致認(rèn)為是新發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)采取預(yù)防性皮膚護(hù)理，包括盡可能防止為患者安置使紅斑區(qū)域受壓的體位，使用 pH 值平衡的皮膚清洗劑保持皮膚清潔干燥，不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚， 制訂并實(shí)施個(gè)體化的失禁管理計(jì)劃，使用隔離產(chǎn)品使皮膚防止暴露在過(guò)度潮濕的環(huán)境及考慮使用潤(rùn)膚劑使干燥皮膚保持濕潤(rùn)，

5、以降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。3 、壓瘡預(yù)防的新方法指南修訂進(jìn)行文獻(xiàn)回憶的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)在壓瘡預(yù)防方面有新的方法，包括微 環(huán)境控制、 預(yù)防性敷料、 纖維織物和紡織物降低剪切力與摩擦力和為脊髓損傷患 者進(jìn)行肌肉電刺激。1 微環(huán)境控制選擇支撐面時(shí)，要考慮其控制濕度和溫度的能力；同時(shí)，不要將熱裝置如 熱水瓶、加熱毯、電褥子等直接放在皮膚外表上或壓瘡上。2 預(yù)防性敷料指南明確了在經(jīng)常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防 壓瘡，選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮： 控制微環(huán)境的能力； 貼敷及移除的容易程 度；可定期評(píng)估皮膚的特性；適合解剖部位的貼敷；合適的尺寸。但強(qiáng)調(diào)使用預(yù)防性敷料時(shí)， 必須繼續(xù)使用其他壓瘡預(yù)防措施。

6、每次更換敷料時(shí)或至少每天評(píng)估皮膚有無(wú)壓瘡形成跡象， 并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。假設(shè)預(yù)防性敷料破損、錯(cuò)位、松動(dòng)或過(guò)濕時(shí)，予以更換。3 纖維織物和紡織物考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或混紡面料來(lái)降低剪切力與摩擦力。4 使用肌肉電刺激來(lái)預(yù)防壓瘡對(duì)于脊髓損傷患者，考慮在有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激。4 、體位變換和早期活動(dòng)體位變換是預(yù)防高危患者發(fā)生壓瘡必不可少的措施。而體位變換的頻率，不僅要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面，還要根據(jù)患者的組織耐受度、 活動(dòng)及移動(dòng)能力、總體醫(yī)療狀況、全部治療目標(biāo)、皮膚狀況和舒適度等來(lái)確定。關(guān)于體 位變換技術(shù)， 指南強(qiáng)調(diào)防止使患者有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓、

7、防止讓患 者的皮膚受壓力和剪切力的作用、防止將患者直接安置在醫(yī)療器械上，不要讓患 者坐在便盆上過(guò)久。5 、通過(guò)體位變換預(yù)防和治療足跟壓瘡近些年來(lái)，足跟壓瘡越來(lái)越引起重視，本指南特意列出一節(jié)進(jìn)行介紹，無(wú)論 預(yù)防還是治療足跟壓瘡， “ 漂浮足跟” 非常重要。推薦的方法是使用足跟托起裝 置沿小腿分散整個(gè)腿部的重量或使用泡沫墊沿小腿全長(zhǎng)將足跟抬起，以完全解除足跟部壓力，但不可將壓力作用在跟腱；膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度5 至 10 屈曲間接證據(jù)說(shuō)明， 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，血栓。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈本指南首次明確了醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的概念。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡是指為了診斷和治療而有計(jì)劃使用醫(yī)

8、療器械導(dǎo)致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形狀。預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的措施并不復(fù)雜，關(guān)鍵是要引起重視， 確保醫(yī)療器械型號(hào)正確且佩戴合適， 以防止過(guò)多的壓力， 而且每天至少檢查兩次醫(yī)療器械下及周圍 的皮膚，以查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)性損傷。指南還推薦只要臨床治療允許，就移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械；保持醫(yī)療器械之下的皮膚清潔干燥；為患者調(diào)整體位和/ 或重新安置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力；考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。壓瘡的治療2014 版關(guān)于壓瘡的治療部分更新不多，仍然涉及壓瘡的分類、壓瘡評(píng)估及愈合監(jiān)測(cè)、疼痛評(píng)估與處理、清洗、清創(chuàng)、感染的評(píng)估與治療、用于壓瘡治療 的傷口敷料、

9、生物敷料、生長(zhǎng)因子、生物物理療法、手術(shù)療法等方面，主要是增 加了生物膜的評(píng)估與治療。以下跡象說(shuō)明高度疑心生物膜存在：壓瘡已存在4 周以上；過(guò)去 2 周內(nèi)無(wú)任何愈合跡象； 臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無(wú)效。 考慮使用局部殺 菌劑結(jié)合持續(xù)清創(chuàng)，來(lái)控制并清除延遲愈合傷口內(nèi)的可疑生物膜。指南中有一項(xiàng) A 類推薦意見(jiàn)是考慮使用直接接觸電容電刺激，來(lái)促進(jìn)治療難治性 II 類/ 期壓瘡及所有 III 和 IV 類/ 期壓瘡。特殊群體的壓瘡防治本指南對(duì)肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、脊髓損傷患者進(jìn)行了 有針對(duì)性的介紹，包括評(píng)估、病床的選擇、支撐面、設(shè)備選擇、體位調(diào)整、皮膚 護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)處理、疼痛

10、評(píng)估與處理、壓瘡處理、資源評(píng)估等。指南實(shí)施的策略該部分內(nèi)容是 2014 版指南新增的，用來(lái)幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員更好地應(yīng)用該指南，是畫龍點(diǎn)睛之筆，值得借鑒和學(xué)習(xí)。1 、促進(jìn)因素、阻礙因素和實(shí)施策略指南提出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施之前，在機(jī)構(gòu)層面和從業(yè)者層面對(duì)執(zhí)行該指南的阻礙因素與促進(jìn)因素作出評(píng)價(jià)；要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壓瘡預(yù)防與治療方 面的組織效能進(jìn)行定期評(píng)估， 將此信息反饋給各相關(guān)方； 而且制定出結(jié)構(gòu)化、 量 身定做的多角度方法， 用來(lái)在方案執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮有利因素，克服不利因素； 同 時(shí)，考慮研發(fā)出電腦化運(yùn)算法則， 來(lái)幫助臨床醫(yī)務(wù)人員選擇用于壓瘡治療的合適 的護(hù)理策略和設(shè)備。2 、衛(wèi)生從業(yè)者

11、的教育要使用適用于臨床可靠而有效的評(píng)估工具，定期評(píng)估從業(yè)者的知識(shí)和態(tài)度；在機(jī)構(gòu)層面為壓瘡的預(yù)防和治療制訂教育政策；定期提供壓瘡預(yù)防與治療的循證教育；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及成員的需要，制訂壓瘡預(yù)防和治療的培訓(xùn)及教育計(jì)劃；在壓瘡防治教育規(guī)劃的設(shè)計(jì)與執(zhí)行過(guò)程中，使用互動(dòng)式、創(chuàng)新型學(xué)習(xí)方法。3 、患者及其照護(hù)者指南明確將患者及其照護(hù)者取得有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為常規(guī)診療 的組成部分，他們與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起工作，以制定個(gè)體化的壓瘡預(yù)防及控制規(guī)劃，確認(rèn)有關(guān)“ 如何應(yīng)對(duì)自己的壓瘡” 的具體問(wèn)題。指南提出的質(zhì)量指標(biāo)結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有能反映出本指南歸納的當(dāng)前最正確實(shí)踐的壓瘡 預(yù)防和質(zhì)量控制策略 / 方案；衛(wèi)生從業(yè)者接受過(guò)有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的定期培訓(xùn)；有供患者及其照護(hù)者使用的當(dāng)前版本的壓瘡預(yù)防與治療的信息；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有 壓瘡預(yù)防及治療方案闡述了有關(guān)提供分配與使用解決壓力再分布支撐面的問(wèn)題。過(guò)程指標(biāo)包括入院后8h 內(nèi)評(píng)估并記錄每位患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)； 入院后 8h 內(nèi)對(duì)每位患者都進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估并記錄；將個(gè)體化壓瘡預(yù)防計(jì)劃記錄在案，且針對(duì)每位有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者和有壓瘡者予以執(zhí)行；記