醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)材料

1、. .18/18醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)記錄時間：地點：人員：主持人：容：首診負責(zé)制度一.首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二.首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊與時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須與時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并與時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)

2、主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診與轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診與治療。三級醫(yī)師查房制度一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房12次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)與特殊檢查與治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住

3、院醫(yī)師與其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析與計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查與治療；決定院會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。三.非責(zé)任主治醫(yī)師與住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并與時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四.科主任(主任醫(yī)師)、

4、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并與時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告與所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)與時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決

5、定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理與特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌加放護理等級（按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)要求）標識。二、特別護理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者;(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等;(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩Ｈ?、一級護理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術(shù)后與需要絕對臥床休息、生活不能自理者

6、；(2)各種出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克與極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3)嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)與效果，做好各項護理記錄；(4)加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)與大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏

7、床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)與效果，每l2小時巡視1次；(3)做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情依據(jù)：(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常產(chǎn)婦等；(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈

8、搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；(5)進行衛(wèi)生科學(xué)普與宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科遇疑難病例，入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重與院感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度一.凡遇疑難病例，應(yīng)與時申請會診。二.科會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天完成，并寫會診記錄。如需?？?/p>

9、會診的輕病員，可到?？茩z查。四.急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘到達)，不得延誤。五.院會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。六.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會

10、診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。七.科、科間、院、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。危重患者搶救制度一.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)與時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。三.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準

11、確記錄執(zhí)行時間。五.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)與時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果與時通知醫(yī)務(wù)科。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科與有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征與術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外與其并發(fā)癥，以與相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論

12、意見與結(jié)論應(yīng)與時記入病案。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周召開，特殊病例應(yīng)與時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一.醫(yī)囑查對制度：(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑與轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間與簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。(2)臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生與時補開。二.服藥、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前

13、必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)與時查清，方可執(zhí)行。三.輸血查對制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者、血型、血袋號與血袋上標簽是否

14、相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)。(3)病人床號、住院號、血型、血袋號與申請輸血量。(4)輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。(5)輸血完畢，短期保留血袋，以備必要時檢查。四.手術(shù)病人查對制度：(1)術(shù)前準備與接病人時，應(yīng)查對病人床號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好體位。(2)查無菌包滅菌指示劑是否達到要求，手術(shù)器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的：本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)：1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。2.負責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工

15、作； 3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復(fù)應(yīng)按管理規(guī)定與時回收交出院處使

16、用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。與時為科室提供病案檢索服務(wù)；(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）

17、。3.病案編目(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。(2)認真填寫診斷與手術(shù)名稱索引卡，力求準確。4.病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天到病案室填寫。(6)送（轉(zhuǎn)）交病

18、案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責(zé)；已簽字的，由簽字單位負責(zé)。(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔與管理情況。5.病案借閱(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以由醫(yī)務(wù)科科長批準，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2)

19、借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。6.病歷質(zhì)量控制(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的

20、病歷定時定期送回病案室。(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。(3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片與報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查容。五、不合格的控制1.未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有

21、可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，病案室只提供所需病歷。交接班制度醫(yī)師部分一.各科在非辦公時間與假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。二.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。三.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病

22、程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五.值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員與時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況與尚待處理的工作。護士部分一.醫(yī)院臨床科和急診科實行24小時三班輪值,門診與醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二.當(dāng)值人員應(yīng)嚴格遵照

23、醫(yī)囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責(zé),保證各項治療護理工作準確、與時進行。未經(jīng)護士長同意,護士不得擅自調(diào)換班次。三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)圍給予處置,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題與時向護士長和總值班匯報。四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。五.值班者必須在交班前完成各項記錄與本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關(guān)事宜與進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情與病房管理情況。七.中午班口頭與床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八.書面交班按省病歷書寫規(guī)的要求書寫。口頭與床邊交接容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡與基礎(chǔ)護理完成情況,各種導(dǎo)管固定和引流情況等。九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥與搶救物品、器材