先天性甲低的篩查及診治2013

1、先天性甲低的篩查和診治2013先天性甲低篩查新生兒篩查甲低的意義對(duì)新生兒篩查甲低結(jié)果的評(píng)價(jià)對(duì)先天性甲低篩查效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的討論先天性甲低的診治先天性甲低的病因和分類臨床表現(xiàn)先天性甲低診斷的方法先天性甲低的治療方法先天性甲低的預(yù)后評(píng)估先天性甲低篩查一、新生兒篩查甲低的意義先天性甲低篩查是指新生兒出生后2-3天取足跟末梢血滴至特制干濾紙片上，檢查TSH或T4，作為先天性甲低的初篩，當(dāng)TSH大于20MU/L或T4小于84NMOL/L時(shí)再抽取靜脈血檢查TSH、T3、T4、FT3、FT4，以此作進(jìn)一步確診。甲低篩查的意義：從作用看：有兩個(gè)盡早：盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療；從意義看：有兩個(gè)最佳：預(yù)防先天性甲低最佳預(yù)

2、防措施、避免智能發(fā)育落后，減少家庭和國(guó)家負(fù)擔(dān)，消除個(gè)人痛苦的最佳方法。一大貢獻(xiàn)：先天性甲低發(fā)病率高1/2500-1/3000，年發(fā)生率患兒多，如若我們能普及新生兒篩查，盡早盡快發(fā)現(xiàn)治療，減少病殘兒，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家、患兒家庭和本人均有極大的貢獻(xiàn)。二、對(duì)新生兒篩查CH結(jié)果的評(píng)價(jià)1、以TSH篩查先天性甲低作為初篩方法，簡(jiǎn)便有效費(fèi)用低。當(dāng)TSH大于20MU/L或T4小于84NMOL/L時(shí)，應(yīng)考慮有CH的可能。缺點(diǎn)：可能漏篩中樞性甲低、甲狀腺球蛋白缺乏性甲低、TSH延遲性甲低。60年代以前，新生兒篩查CH采用新生兒CH指數(shù)法。2、對(duì)初篩結(jié)果初步判斷及處理a、TSH大于50MU/L或T4小于84NMOL/

3、L，應(yīng)考慮是原發(fā)性或永久性甲低，應(yīng)立即給予治療并作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，確定病因。b、TSH不高（10-20MU/L）或稍低，而T4或FT4低，考慮為繼發(fā)性甲低或TSH延遲性甲低。應(yīng)盡快復(fù)查甲功和相應(yīng)檢查，盡快確診。c、TSH升高，而T4正常，考慮為暫時(shí)性甲低。處理辦法：觀察2-4周復(fù)查甲功，若TSH正常，系暫時(shí)性甲低，不予治療；仍持續(xù)TSH或T4/FT4異常，給予治療3-6個(gè)月再?gòu)?fù)查甲功，視結(jié)果再定。3、甲低的病因確定方法：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲功為什么要強(qiáng)調(diào)甲低病因確定三、對(duì)CH篩查效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)討論1、CH篩查百分率以村、鄉(xiāng)、縣為單位分別計(jì)算與報(bào)送計(jì)算方式：CH%=篩查CH人數(shù)/總出生人數(shù)*1

4、00%2、按時(shí)采血百分率按時(shí)采血指：普通新生兒出生后2-3天；病兒康復(fù)后7天內(nèi)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒出生2-4周。計(jì)算方式：按時(shí)采血%=各種按時(shí)采血/各種總采血人數(shù)*100%3、血片合格率4、CH按時(shí)發(fā)現(xiàn)百分率按時(shí)發(fā)現(xiàn)指：2周內(nèi)、4周內(nèi)計(jì)算方式：按時(shí)發(fā)現(xiàn)百分率=各種按時(shí)發(fā)現(xiàn)人數(shù)/各種總?cè)藬?shù)*100%5、按時(shí)治療百分率按時(shí)治療指：1月內(nèi)、2月內(nèi)計(jì)算方式：按時(shí)治療率=按時(shí)治療人數(shù)/篩查陽(yáng)性總?cè)藬?shù)*100%6、按時(shí)隨訪百分率按時(shí)隨訪指：1歲內(nèi)：3月一次，1-5歲：6個(gè)月一次，6-12歲：1年一次。計(jì)算方式：各種按時(shí)隨訪人數(shù)/各種隨訪總?cè)藬?shù)*100%7、CH篩查陽(yáng)性百分率CH陽(yáng)性指：TSH大于20 M

5、U/L計(jì)算方式：初篩陽(yáng)性人數(shù)/初篩總?cè)藬?shù)*100%8、CH確診百分率確診對(duì)象見(jiàn)“新生兒篩查甲低結(jié)果的評(píng)價(jià)”計(jì)算方法：確診甲低人數(shù)/初篩陽(yáng)性總?cè)藬?shù)*100%其中原發(fā)性甲低；高TSH甲低；暫時(shí)性甲低計(jì)算方式：各種CH確診人數(shù)/確診CH總?cè)藬?shù)*100%先天性CH一、病因和分類1、病因：甲狀腺發(fā)育不良占第一位因素，大約為80-90%，女大于男（2:1），這類病人甲狀腺大部分或完全喪失其分泌功能，多數(shù)患兒在出生后出現(xiàn)CH癥狀，少數(shù)可推遲數(shù)年發(fā)生癥狀。甲狀腺發(fā)育不良的表現(xiàn)：甲狀腺缺如；甲狀腺發(fā)育不全，僅部分發(fā)育；甲狀腺異位，停留在舌下和正常位置之間的任何部位。發(fā)生機(jī)理可能與遺傳和免疫介導(dǎo)有關(guān)。2、甲狀腺素

6、合成途徑中酶的缺陷，又稱家族性甲狀腺素合成障礙，占第二位因素，大約10-15%，這類缺陷可發(fā)生在甲狀腺素合成、分泌，甲狀腺球蛋白合成障礙的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，如：碘攝取缺陷；甲狀腺不能利用碘；甲狀腺球蛋白合成缺陷。3、甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下：甲狀腺對(duì)TSH不反應(yīng)，表現(xiàn)在TSH增高，甲狀腺素（T4/FT4）降低，甲狀腺不腫大；周圍組織對(duì)甲狀腺素不反應(yīng)，對(duì)T3、T4作用均有抵抗，表現(xiàn)在T3（FT3）、T4(FT4)增加，TSH正?；蛟黾樱捎屑谞钕倌[大。這類病人可能是周圍組織靶細(xì)胞核內(nèi)甲狀腺激素受體缺陷所致，垂體前葉不同程度對(duì)甲狀腺素不反應(yīng)。4、暫時(shí)性甲低臨床特征：甲狀腺素分泌減少，TSH代償性增高，伴

7、有甲狀腺腫大。發(fā)生原因：孕婦長(zhǎng)期服用對(duì)攝入甲狀腺腫的物質(zhì)，通過(guò)胎盤抑制甚至破壞胎兒甲狀腺；孕婦患甲狀腺自身免疫性疾病時(shí)，抗體通過(guò)胎盤干擾胎兒TSH與其受體結(jié)合而阻斷其刺激甲狀腺的作用，使T4降低，TSH升高。5、繼發(fā)性甲低指下丘腦和/或垂體發(fā)育異常，引起TRH或TSH缺乏，影響甲狀腺素的分泌。這類病人常伴有腦發(fā)育異常和畸形，可伴有其他促垂體激素缺乏或下丘腦功能障礙而出現(xiàn)尿崩癥、侏儒癥等。6、地方性甲低因攝碘不足使甲狀腺合成和分泌減少，垂體分泌TSH代償性增加，甲狀腺腫大，TSH增高，T4降低。2、病因分類a.按病變部位分：原發(fā)性甲低：TSH增高,T4降低 繼發(fā)性甲低：TSH正常或降低，T4降低

8、 高TSH血癥：TSH異常升高，T4正常b.按治療轉(zhuǎn)歸或病情發(fā)展分：永久性甲低：TSH增高,T4降低或TSH正?；蚪档?，T4降低暫時(shí)性甲低：TSH增高,T4降低，2個(gè)月后恢復(fù)正常。c.因缺碘地區(qū)高發(fā)先天性甲低：地方性甲低：多見(jiàn)于甲狀腺腫大流行病區(qū)，缺碘致使甲狀腺素合成分泌減少，垂體分泌代償性增高，甲狀腺腫大散發(fā)性甲低：多為甲狀腺發(fā)育不全，合成甲狀腺激素酶的缺乏，少數(shù)有家族史，多為遺傳性，發(fā)病率為1/3000-1/5000.二、先天性甲低的臨床表現(xiàn)1、共同點(diǎn)：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智能發(fā)育落后、全身器官代謝低下2、不同年齡患兒的特征新生兒：三少一遲；皮膚干燥而涼，常便秘；后囟大，腹脹，肌張力低。嬰兒期：

9、五遲；表情癡呆；食欲低下幼兒和兒童期：身材矮?。恢悄苈浜?；特殊面容；代謝低下；貧血三、CH診斷方法1、新生兒先天性甲低篩查：出生后2-3天取足跟末梢血滴至特制干濾紙片上，檢查TSH或T4，作為先天性甲低的初篩，當(dāng)TSH大于20MU/L時(shí)考慮有甲低的可能，如若TSH大于50MU/L，應(yīng)立即給予治療。2、測(cè)定甲狀腺功能：TSH、T3、T4、FT3、FT4，確定先天性甲低類型原發(fā)性甲低：TSH增高,T4降低繼發(fā)性甲低：TSH正?；蚪档?，T4降低高TSH血癥：TSH異常升高，T4正常暫時(shí)性甲低：TSH增高,T4降低，2個(gè)月后恢復(fù)正常。先天性甲狀腺球蛋白缺乏性甲低3、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：甲狀腺B超檢查、甲狀腺同

10、位素掃描、X攝片了解骨齡、甲狀腺球蛋白測(cè)定、抗甲狀腺抗體測(cè)定、TRH激發(fā)試驗(yàn)四、CH的治療從臨床實(shí)踐工作出發(fā)，將治療分成三個(gè)方面：1、先天性甲低終身治療對(duì)象：原發(fā)性、繼發(fā)性、永久性甲低藥物選擇：優(yōu)甲樂(lè)，比干甲狀腺素片好劑量：首次劑量：優(yōu)甲樂(lè)10-15ug/kg/d，頓服維持量：小于1歲：5-10 ug/kg/d；1-5歲：5-6 ug/kg/d；6-12歲：4-5 ug/kg/d用藥注意事項(xiàng)：要求T4兩周恢復(fù)正常，TSH四周下降至正常；藥物劑量調(diào)整依據(jù)：TSH、FT4水平；在劑量調(diào)整后，應(yīng)在2-4周復(fù)查甲功是否合適；復(fù)查時(shí)間：當(dāng)TSH、T4穩(wěn)定兩周后開(kāi)始復(fù)查，1歲內(nèi)：3月一次，1-5歲：6個(gè)月

11、一次，6-12歲：1年一次。復(fù)查內(nèi)容：生長(zhǎng)發(fā)育情況、智力發(fā)育情況、藥物過(guò)量反應(yīng)；對(duì)伴有嚴(yán)重疾病者，初始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始。2、高TSH血癥治療，指TSH異常升高當(dāng)TSH大于5MU/L時(shí)，應(yīng)立即治療。TSH30-40 MU/L時(shí)，盡快作確診實(shí)驗(yàn)和相關(guān)檢查，如若有臨床典型的癥狀體征、家族史、母親服用抗甲狀腺素物質(zhì)，可治療兩年后復(fù)查甲功。TSH為20-30 MU/L時(shí)，無(wú)癥狀者可觀察兩個(gè)月復(fù)查甲功，正常者不治療。如持續(xù)性升高，TSH大于20 MU/L者，可治療兩年后停藥一個(gè)月復(fù)查甲功。3、暫時(shí)性甲低，TSH或T4/FT4異常觀察2-4周復(fù)查甲功，正常者無(wú)需治療復(fù)查甲功持續(xù)異常者，給予治療3-6個(gè)月復(fù)查甲功，正常者觀察隨訪，異常者治療2-3年停藥1個(gè)月后復(fù)查甲功，視病情再定。五、CH預(yù)后評(píng)估甲低的預(yù)后與兩個(gè)早