血栓與止血檢測優(yōu)秀

1、血栓與止血檢測血栓與止血檢測優(yōu)秀內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶機(jī)制二、止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測 血管壁檢測 血小板檢測 凝血因子檢測 抗凝物質(zhì)檢測 纖溶活性檢測三、檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用血栓與止血檢測優(yōu)秀目的要求掌握止血與凝血障礙常用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及其臨床意義 熟悉引起止血與凝血障礙的原因 了解出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷步驟及常用檢查方法的原理和臨床意義血栓與止血檢測優(yōu)秀血管中流動的血液為什么不凝固?破損的血管為什么能止血?止血與凝血調(diào)節(jié)抗凝與纖溶的調(diào)節(jié)出血血栓正常生理狀態(tài)低凝狀態(tài)出血傾向血栓前狀態(tài)血栓形成 ？血栓與止血檢測優(yōu)秀正常止血機(jī)能兩個方面四個因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vessel wall）血小

2、板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulation system）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）一. 凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)血栓與止血檢測優(yōu)秀正常止血過程血栓與止血檢測優(yōu)秀 .神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血/停止 .內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 .釋放FIII 啟動外源性凝血途徑 .暴露內(nèi)皮下膠原釋放u-PA，激活纖溶系統(tǒng)促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑血管壁機(jī)制血管受損后五大因素血栓與止血檢測優(yōu)秀2. 血小板機(jī)制1) 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 3) 釋放活性物質(zhì)

3、，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓 五大因素血栓與止血檢測優(yōu)秀12個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK) 除IV（Ca+）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X 合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 3 凝血因子機(jī)制五大因素血栓與止血檢測優(yōu)秀 分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成血栓與止血檢測

4、優(yōu)秀內(nèi)凝途徑 外凝途徑凝血活酶 生成期凝血酶生成期纖維蛋白 生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原（）凝血酶aaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白a共同途徑血栓與止血檢測優(yōu)秀正常的止血機(jī)制 - 3個時相血管破損后：1 .血管收縮2 .一期止血 - 血小板血栓 (血小板黏附、聚集于血管破損處)3 .二期止血 血漿凝固，纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓，(凝血系統(tǒng)啟動，纖維蛋白生成)血栓與止血檢測優(yōu)秀防止機(jī)體凝血過度，以保證血液暢通。 4. 抗凝血機(jī)制吞噬清除五大因素凝血過程中有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物細(xì)胞抗凝機(jī)制:單核-巨噬細(xì)胞血栓與止血檢測優(yōu)秀 抗凝血酶（An

5、tithrombin,AT） 滅活、a、a、a、a； 體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血功能的5067，在肝素介導(dǎo)下起作用。 肝素輔因子（Heparin cofactor , HC） 抗凝譜同AT-活性僅AT-的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍 注意：病理性抗凝物抗凝血酶系統(tǒng)：血栓與止血檢測優(yōu)秀 組織因子途徑抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPI TFPI抑制“TF-Fa”復(fù)合物和a蛋白C/蛋白S系統(tǒng) 滅活Va、 VIIIa，激活纖溶系統(tǒng)血栓與止血檢測優(yōu)秀5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起

6、的阻塞，保持血流通暢 纖溶酶原纖溶酶u-PA t-PAa PK五大因素血栓與止血檢測優(yōu)秀血栓與止血檢測優(yōu)秀原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解；FDP 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP , D-D二聚體血栓與止血檢測優(yōu)秀止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷血栓與止血檢測優(yōu)秀二、止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查血栓與止血檢測優(yōu)秀（一）血管壁檢測血栓與止血檢測優(yōu)秀1.出血時間

7、（Bleeding Time,BT）原理皮膚刺破后，血液自然流出到出血自然停止所需要的時間，主要反映血管壁和血小板相互作用。 方法出血時間測定器法，用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm 深，觀察出血自然停止的時間。 參考值6.92.1分鐘9min為延長 臨床意義Plt明顯減少如原發(fā)或繼發(fā)性Plt減少性紫癜 血小板功能異常（如血小板無力癥）嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子(vWD、DIC) 血管異常藥物血栓與止血檢測優(yōu)秀原理 對毛細(xì)血管壁施加壓力，使靜脈血流受阻，致毛細(xì)血管負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)目，估計(jì)血管通透性、脆性，即觀察血管壁、血管內(nèi)皮、血小板等綜合止血作用。方法血壓計(jì)袖帶上臂加壓

8、8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)22、束臂試驗(yàn)血栓與止血檢測優(yōu)秀2.束臂試驗(yàn)參考值 男性5 女性和兒童10臨床意義 陽性見于：（）Plt減少如ITP、AA （）Plt功能異常（）血管性病變血管病變：壞血病、敗血癥、血管性紫癜；（）其他如vW病、抗血小板藥物過量。血栓與止血檢測優(yōu)秀 其他有關(guān)血管方面的檢測：vWF（抗原檢測） 免疫火箭電泳法、ELISA 減低：血管性血友?。╒WD） 增高：血栓性疾病vWF活性檢測6酮-前列素F1a測定血栓與止血檢測優(yōu)秀（二）血小板檢測血栓與止血檢測優(yōu)秀、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮（ CRT）原理 血漿凝固后由于血小板變性釋放的血栓收縮蛋白

9、使纖維蛋白網(wǎng)收縮而析出血清，血塊因而縮小。是血小板數(shù)量和質(zhì)量檢測的雙關(guān)試驗(yàn)。方法 全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比了解血塊退縮的程度。血栓與止血檢測優(yōu)秀.血塊收縮（ CRT）參考值 h 開始收縮 18h-24h 收縮完全： 血塊收縮率65.8%11%臨床意義 收縮不良見于ITP、Plt無力癥、纖維蛋白原減少等。血栓與止血檢測優(yōu)秀.血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIg） 血小板自身抗體分類：自身抗體：血小板相關(guān)免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg，又稱血小板相關(guān)抗體，如 PAIgG、PAIgM特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免

10、疫?。↖TP、SLE）同種抗體：多為反復(fù)輸血時產(chǎn)生免疫復(fù)合物相關(guān)抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生血栓與止血檢測優(yōu)秀測定方法：ELISApAIg增高：是免疫性血小板減少的共同特征自身抗體（最多90%），如ITP、SLE、類風(fēng)濕；同種抗體，如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥；免疫復(fù)合物相關(guān)抗體，見于藥物性、敗血癥及AIDS等。血栓與止血檢測優(yōu)秀.血小板粘附試驗(yàn)參考值： 62.58.6意義：粘附減低:血小板無力癥、vWD、MDS、異常蛋白增多、尿毒癥、肝硬化。粘附增高：心肌梗塞、甲亢、血栓性靜脈炎、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、手術(shù)后等。 血栓與止血檢測優(yōu)秀.血小板聚集試驗(yàn)參考值：意義：聚集減低

11、:血小板無力癥、VW病、骨髓增生性疾病，應(yīng)用抗血小板藥物。聚集增高：靜脈血栓病、心肌梗塞、腦栓塞、糖尿病。 血栓與止血檢測優(yōu)秀（三）凝血因子檢測血栓與止血檢測優(yōu)秀XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑血栓與止血檢測優(yōu)秀1、凝血時間（CT）原理 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XII XIIa參考值 6-12min（試管法）臨床意義 CT延長、CT縮短病因見APTT 。血栓與止血檢測優(yōu)秀原理與方法 XII因子活化劑 Ca+ + 磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)源性凝

12、血途徑觀察血漿凝固時間（normal:31-43s，正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+ + 磷脂（代替PF3）、活化的部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）血栓與止血檢測優(yōu)秀臨床意義 主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷 延長見于：（1）內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ）：血友病A、B，因子XI缺乏癥 （2）共同途徑凝血因子缺陷： FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原（3）嚴(yán)重肝病、DIC （4）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多（5）普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)使APTT延長1.5-2.5倍縮短： 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）血

13、栓與止血檢測優(yōu)秀、血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time; PT） 原理與方法 血漿+ Ca+TF 血漿凝固 通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長血漿TFCa+血栓與止血檢測優(yōu)秀臨床意義PT延長：先天性凝血因子異常：、因子的缺乏；后天性凝血因子異常，嚴(yán)重肝病、VitK缺乏。纖溶亢進(jìn)、DIC后期及使用抗凝藥物如雙香豆素。PT縮短： DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后。血栓與止血檢測優(yōu)秀 4、血漿纖維蛋白原測定原理： 在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原

14、理計(jì)算Fg的含量。參考值 ： 24gL 血栓與止血檢測優(yōu)秀臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。FIB增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤等。 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期。 血栓與止血檢測優(yōu)秀5、血漿因子、和促凝活性測定臨床意義: 增高 主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性腫瘤等。 減低 FC減低見于血友病A、vWD、F抗體、DIC 。 FC減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FC減低見于

15、因子缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。F C減低見于先天性因子缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。 血栓與止血檢測優(yōu)秀6、血漿因子、和X促凝活性測定臨床意義增高: 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病減低: 相應(yīng)的先天性因子、V、和X缺乏癥獲得性主要見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等 血栓與止血檢測優(yōu)秀（四）抗凝血功能檢查病理性抗凝物質(zhì)測定篩選試驗(yàn)?zāi)笗r間TT甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)APTT交叉試驗(yàn)診斷試驗(yàn)狼瘡抗凝物質(zhì)檢測抗心磷脂抗體生理性抗凝因子測定血漿抗凝血酶活性測定血漿PC活性測定血漿PS抗原和總蛋白測定血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物血栓與止血檢測優(yōu)秀1. 血漿凝血酶時間（Thrombin Tim

16、e TT）原理：血漿+凝血酶纖維蛋白形成；（1618s) 超過正常對照3s為延長。血漿標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血栓與止血檢測優(yōu)秀臨床意義 主要檢測凝血過程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤血栓與止血檢測優(yōu)秀 2、血漿抗凝血酶活性(AT-:A)參考值 108.55.3臨床意義 增高: 見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 減低: 見于先天性和獲得性AT-缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。血栓與止血檢測優(yōu)秀 3、血漿蛋白C活性測定參考值 100.2413.

17、18%臨床意義 減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征血栓與止血檢測優(yōu)秀（五）纖溶系統(tǒng)檢查血栓與止血檢測優(yōu)秀纖溶活性檢測篩選試驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解時間D-二聚體定性試驗(yàn)血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)血栓與止血檢測優(yōu)秀纖溶活性檢測診斷試驗(yàn)血漿組織型纖溶酶原激活劑測定血漿纖溶酶原活性測定血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測定血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定D-二聚體定量檢測血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物定量檢測血栓與止血檢測優(yōu)秀 1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP原

18、理、方法：“抗原抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）參考值：陰性，5mg/L臨床意義：主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，如DIC、嚴(yán)重感染、休克、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期FDP增高對DIC診斷有重要價值，其靈敏度達(dá)100%原發(fā)性纖溶時FDP顯著增高血栓與止血檢測優(yōu)秀2.D-二聚體測定D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標(biāo)志物。參考范圍：陰性00.256mgL， 500gL 有臨床意義血栓與止血檢測優(yōu)秀臨床意義：深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（如DIC時） D-dimer顯著增高。 D-dimer正常時，可除外深靜脈血栓形成。DIC診斷中的意義：常2000

19、 gL以上，特異性可達(dá)100%。溶栓治療：溶栓治療時FDP 和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時D-dimer不增加。血栓與止血檢測優(yōu)秀FDPFDP纖維蛋白單體纖維蛋白纖維蛋白單體硫酸魚精蛋白自行聚合.血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（PPPT即3P試驗(yàn)）原理與方法原理與方法血栓與止血檢測優(yōu)秀臨床意義陽性： 提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 溶栓治療后假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：正常人原發(fā)性纖溶DIC晚期血栓與止血檢測優(yōu)秀一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)二期止血缺陷的篩選試驗(yàn)纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)血栓前狀態(tài)DIC項(xiàng)目的選擇與

20、應(yīng)用抗凝與溶栓治療的監(jiān)測檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用血栓與止血檢測優(yōu)秀1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計(jì)數(shù)血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)，血栓與止血檢測優(yōu)秀2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫 凝血功能 （二期止血缺陷）？APTT PT - 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT - PT 外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥 （病理性抗凝物，較少見）APTT PT 共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT PT - XIII因子缺乏 血栓與止血檢測優(yōu)秀3、廣泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纖溶亢進(jìn)所致出血？ TT, Fb FD