內(nèi)分泌急診教學(xué)內(nèi)容

1、1內(nèi)分泌急診教學(xué)內(nèi)容2目錄一、糖尿病酮癥酸中毒二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 三、腎上腺皮質(zhì)危象四、甲狀腺危象五、垂體危象3糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急診之一，一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。發(fā)生，應(yīng)積極治療。4糖尿病酮癥酸中毒一、誘因：T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，常見(jiàn)的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時(shí)可無(wú)明顯誘因。5糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)一、酸中毒糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)13氧

2、化產(chǎn)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、一羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體。6糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)當(dāng)酮體生成量劇增，超過(guò)肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱(chēng)為酮血癥，尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為酮癥。7糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)二、嚴(yán)重失水 由下列原因綜合引起：進(jìn)一步升高的高血糖可加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；8糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失；厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。9糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；

3、酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子競(jìng)爭(zhēng)排出使失鉀更為明顯。10糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)四、攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)?？捎裳蹼x解曲線(xiàn)來(lái)反映。11糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)血氧離解曲線(xiàn)受血pH、二氧化碳分壓等因素影響，酸中毒時(shí)，低pH值使血紅蛋白和氧的親和力降低，血氧離解曲線(xiàn)右移，以利于向組織供氧(直接作用)。12糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)五、周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致低血容量性休克，血壓下降。腎灌注量的減少，引起少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰

4、竭。13糖尿病酮癥酸中毒病理生理及臨床表現(xiàn)六、中樞神經(jīng)功能障礙在嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧等多種因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，以至昏迷，后期可發(fā)生腦水腫。14糖尿病酮癥酸中毒診斷血糖多數(shù)為L(zhǎng) 血酮體升高，多在48mmolL(50mgd1)以上。C02結(jié)合力降低，輕者為L(zhǎng)，重者在L以下。PaC02降低，。 15糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷低血糖昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒尿毒癥腦卒中 16糖尿病酮癥酸中毒治療一、輸液 二、胰島素治療 三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 17糖尿病酮癥酸中毒處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 (一)休克 (二)嚴(yán)

5、重感染 (三)心力衰竭、心律失常 (四)腎衰竭 (五)腦水腫 18糖尿病酮癥酸中毒處方一、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二、一級(jí)護(hù)理三、病危四、測(cè)血壓、呼吸、脈搏、體溫19糖尿病酮癥酸中毒五、記24小時(shí)出入水量六、吸氧七、中心靜脈壓測(cè)定，心電監(jiān)護(hù)八、留置導(dǎo)尿20糖尿病酮癥酸中毒九、留置胃管十、補(bǔ)液21糖尿病酮癥酸中毒 （一）、量 第一個(gè)24小時(shí) 40005000ml，以口服為主，不能口服者胃管內(nèi)注入。靜脈補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓、心臟情況隨時(shí)調(diào)節(jié)速度和量。以后根據(jù)病情變化調(diào)整補(bǔ)液量22糖尿病酮癥酸中毒 （二）、質(zhì) 口服最安全，以溫開(kāi)水為宜。 靜脈補(bǔ)液： 血糖高，補(bǔ)0.9%氯化鈉注射液；血糖降至，可以補(bǔ)5葡萄糖注射液

6、。23糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療 小劑量(速效)胰島素治療方案(每小時(shí)每公斤體重0.1U)有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定達(dá)到100200U/ml。 24糖尿病酮癥酸中毒糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 補(bǔ)堿：pH低至?xí)r 補(bǔ)鉀：治療時(shí)血鉀正常就要補(bǔ)鉀，治療時(shí)血鉀高暫緩補(bǔ)鉀。25糖尿病酮癥酸中毒抗休克防治心力衰竭、心律失常 防治腎衰竭 防治腦水腫 口腔、皮膚護(hù)理 26高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，簡(jiǎn)稱(chēng)高滲性昏迷)是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型。多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為5070歲，男女

7、發(fā)病率大致相同。約2/3患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。27高滲性非酮癥糖尿病昏迷 常見(jiàn)誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿藥和受體阻斷藥等。28高滲性非酮癥糖尿病昏迷因誤診而輸人葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖軟飲料等 29高滲性非酮癥糖尿病昏迷 本癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明?；颊吣昀?、腦血管功能差，極度高血糖、失水嚴(yán)重、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮分泌增多等因素。30高滲性非酮癥糖尿病昏迷此外，高血糖和高滲透壓本身也可能抑制酮體生成。31高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷： 滲透壓

8、=（鈉鉀）2血糖BUN血糖：33366.6mmol/L (6001200mg/d1)；血鈉：155mmol/L以上；血漿滲透壓：330460mmol/L，一般在350mmolL以上。32高滲性非酮癥糖尿病昏迷 治療：本癥病情危重，并發(fā)癥多，病死率可達(dá)40，故強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。治療上大致與酮癥酸中毒相近，因患者嚴(yán)重失水，可超過(guò)體重的12，應(yīng)積極補(bǔ)液。33高滲性非酮癥糖尿病昏迷用等滲氯化鈉溶液。先輸生理鹽水l0002000ml后再根據(jù)血鈉和血漿滲透壓測(cè)定結(jié)果調(diào)整。同時(shí)給予胃腸道補(bǔ)液。34腎上腺皮質(zhì)危象一、診斷惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉高熱脫水、低血Na、嚴(yán)重低血壓，直至休克低血糖神志萎靡淡漠、嗜睡或

9、煩躁不安，譫妄驚厥，甚至昏迷。原發(fā)性的出現(xiàn)危象的機(jī)會(huì)比繼發(fā)性的高。 35腎上腺皮質(zhì)危象補(bǔ)充鹽水：初治的第1、2日內(nèi)應(yīng)迅速補(bǔ)充生理鹽水每日2000-3000ml； 糖皮質(zhì)激素：立即靜注氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg ，以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中靜滴lOOmg 。積極治療感染及其他誘因 36甲狀腺危象甲狀腺危象(thyroid crisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感 性增強(qiáng)有關(guān)。37甲狀腺危象主要誘因包括感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。38甲狀腺危象臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重

10、，包括高熱(39以上)、心動(dòng)過(guò)速(140240次分)、伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。39甲狀腺危象甲狀腺危象的治療 針對(duì)誘因治療。 抑制甲狀腺激素合成首選PTU600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg、每6小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。40甲狀腺危象抑制甲狀腺激素釋放：服PTU l小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘化加入10葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用37日。對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰d，分3次口服，連用數(shù)日。4

11、1甲狀腺危象普萘洛爾2040mg、每68小時(shí)口服一次，或lmg稀釋后靜脈緩慢注射。普萘洛爾有抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3的作用。42甲狀腺危象氫化可的松50l00mg加入5l0葡萄糖溶液靜滴，每68小時(shí)一次。43甲狀腺危象降低和清除血漿甲狀腺激素：在上述常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。44甲狀腺危象降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類(lèi)藥物。其它支持治療。45垂體危象垂體功能減退性危象(簡(jiǎn)稱(chēng)垂體危象)46垂體危象誘因主要為應(yīng)激 如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降血糖藥等均可誘發(fā)垂體危象。47垂體危象臨床表現(xiàn)：高溫型 (40。C)；低溫型(30。C)；低血糖型；低血壓、循環(huán)虛脫型；水中毒型；混合型。48垂體危象各種類(lèi)型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。49垂體危象垂體危象的處理