機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)置和觀察處理

1、機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)置和觀察處理教學(xué)目標(biāo)及計(jì)劃一、概述（了解)二、了解機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)置（熟悉）三、熟悉機(jī)械通氣并發(fā)癥及處理（掌握）四、掌握機(jī)械通氣觀察及護(hù)理（掌握）一、概 述機(jī)械通氣無 創(chuàng)有 創(chuàng)機(jī)械通氣連接方式1.無創(chuàng)機(jī)械通氣的連接方式 面罩與鼻罩2.有創(chuàng)機(jī)械通氣的連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開適 應(yīng) 癥（1）肺部疾病：COPD 、 ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性疾病、肺栓塞等 （2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭 （3）胸部外傷或胸部手術(shù)后（4）嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力（5）心肺復(fù)蘇禁 忌 癥（1）氣胸及縱膈氣腫未行引流者（2）肺大泡（3）低血

2、容量性休克未補(bǔ)充血容量者（4）大咯血或嚴(yán)重誤吸所致窒息性呼吸衰竭 （5）急性心肌梗死 二、常用模式及參數(shù)（一）間隙正壓通氣（IPPV）吸氣期以正壓送氣入肺； 呼氣期壓力降為零，氣體由肺排出臨床麻醉和術(shù)后呼吸支持最常用的方式(二)同步間隙指令通氣(SIMV)在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣鍛煉病人的呼吸肌準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)（三）呼氣末正壓通氣（PEEP）控制呼吸時(shí)，呼氣期維持較低的氣道正壓目的在使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓（四）持續(xù)正壓氣道通氣 (CPAP）于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓適用于自主呼吸的病人作用與PEEP相似（五）壓力支持通氣（P

3、SV）在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每次呼吸 得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決定鍛煉病人的呼吸肌準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)(六）雙水平正壓通氣（BiPAP）新型的萬(wàn)能通氣模式病人可在高低兩個(gè)CPAP上自主呼吸適用于急性限制性肺部疾病的患者（七）呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置呼吸頻率 1220次/分潮氣量 成人1012ml/kg通氣量=潮氣量*呼吸頻率吸呼比例 1:11:4吸入氧濃度 21%-100%三、并發(fā)癥及處理（一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥1、口咽干燥間歇喝水間斷使用呼吸機(jī)可使用濕化器（一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥2. 壓迫和鼻面部皮膚損傷擺好位置和調(diào)整合適的固定張力松緊適宜間歇松開保護(hù)性襯墊（一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥3

4、.胃腸脹氣適當(dāng)調(diào)整壓力水平 留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流必要時(shí)肛管排氣（一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥4、誤吸應(yīng)避免飽餐后使用適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物（一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥5.排痰障礙 鼓勵(lì)患者間歇主動(dòng)咳嗽排痰必要時(shí)經(jīng)口、鼻腔吸痰加強(qiáng)翻身拍背適當(dāng)補(bǔ)充液體使用排痰藥物或霧化吸入（一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥6. 眼部刺激或結(jié)膜發(fā)紅與鼻罩/面罩上方漏氣刺激眼睛有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生結(jié)膜炎。需調(diào)整鼻罩/面罩的位置及松緊度。 （一）無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥7.漏氣調(diào)整罩的位置和固定帶的張力用鼻罩時(shí)使用下頜托減少口漏氣（二）有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警氣道阻力升高呼吸機(jī)及相關(guān)因素：管路積水、扭

5、曲氣管插管或氣管切開導(dǎo)管相關(guān)因素：管徑過細(xì)導(dǎo)管狹窄或堵塞氣管插管插入右側(cè)主支氣管患者相關(guān)因素：氣管內(nèi)新生物、狹窄或異物堵塞氣道內(nèi)分泌物潴留堵塞支氣管痙攣或哮喘發(fā)作1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警氣道阻力升高呼吸及相關(guān)因素：管路積水、扭曲氣管插管或氣管切開導(dǎo)管相關(guān)因素：管徑過細(xì)導(dǎo)管狹窄或堵塞氣管插管插入右側(cè)主支氣管患者相關(guān)因素：氣管內(nèi)新生物、狹窄或異物堵塞氣道內(nèi)分泌物潴留堵塞支氣管痙攣或哮喘發(fā)作2.氣胸常見原因肺泡跨壁壓過高氣壓傷肺大皰破裂創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作2.氣胸機(jī)械通氣患者并發(fā)氣胸的臨床表現(xiàn)張力性氣胸：臨床癥狀：氣道壓力升高（突然、進(jìn)行性）低氧血癥低血壓或循環(huán)衰竭、呼吸窘迫2.氣胸機(jī)械通氣患者并

6、發(fā)氣胸的處理一般情況下均需處理緊急處理：鎖骨直線第二肋間穿刺胸腔閉式引流3.肺不張常見原因通氣量嚴(yán)重不足氣管插管過深咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物潴留吸入純氧時(shí)間過長(zhǎng)氣胸致患側(cè)壓縮性肺不張肺部感染3.肺不張防治措施監(jiān)測(cè)、調(diào)整通氣量應(yīng)用PEEP或嘆息通氣防止肺萎陷檢查氣管插管的位置避免長(zhǎng)時(shí)間吸入FiO2過高氣體加強(qiáng)呼吸道吸痰、濕化管理4.人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)患者呼吸與呼吸機(jī)不同步氣道高壓頻繁報(bào)警潮氣量波動(dòng)大清醒患者出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮4.人機(jī)對(duì)抗常見原因（1）呼吸機(jī)相關(guān)因素呼吸機(jī)模式設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈管道積水過多或漏氣呼吸機(jī)同步性能限制呼吸機(jī)管道連接錯(cuò)誤氧氣源壓力不足或中斷4.人機(jī)對(duì)抗常見

7、原因（2）氣管插管或氣管切開管相關(guān)因素氣管插管插入過深氣囊因素：漏氣、疝出堵塞導(dǎo)管開口分泌物堵塞氣管插管脫出到咽部氣管切開管脫出到氣管外皮下組織4.人機(jī)對(duì)抗常見原因（3）患者本身因素氣道阻力增加：分泌物潴留、支氣管痙攣等鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜不足機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，氣流對(duì)抗患者代謝率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加疾病因素：肺不張、肺水腫、氣胸、中樞性節(jié)律改變4.人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗的影響低氧血癥呼吸做功增加循環(huán)負(fù)擔(dān)增加人機(jī)對(duì)抗的處理緊急處理：立即脫開呼吸機(jī)利用氣囊人工輔助呼吸快速心肺體格檢查逐項(xiàng)分析有關(guān)原因并對(duì)因處理適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施5.通氣不足常見原因?qū)Ч軞饽页錃獠蛔慊蚵夂粑鼨C(jī)管道連接不緊機(jī)體代謝率增加，二氧

8、化碳生成增加： 高熱、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激SIMV或CPAP通氣時(shí)，自主呼吸變淺壓力控制通氣時(shí)潮氣量降低： 順應(yīng)性降低、氣道阻力增加、氣道分泌物潴留、管路積水或扭曲嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗5.通氣不足臨床表現(xiàn)二氧化碳潴留的表現(xiàn)低氧血癥體征血?dú)夥治鎏幚韺ふ也∫颍瑢?duì)因處理6.過度通氣臨床表現(xiàn)堿中毒：神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀血?dú)夥治鎏幚碚{(diào)整分鐘通氣量及輔助支持水平延長(zhǎng)氣管導(dǎo)管，增加無效腔中樞性通氣過度，可予以鎮(zhèn)靜7.氧中毒FiO2越高，肺損傷越嚴(yán)重FiO2從60%到100%，肺損傷的程度呈指數(shù)性的加重尚無FiO250%引起肺損傷的證據(jù)盡量減少吸純氧的時(shí)間四、機(jī)械通氣觀察及護(hù)理（一）有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的觀察監(jiān)測(cè)：1密切觀

9、察通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)是否正常。檢查機(jī)器故障的程序：查電源穩(wěn)壓器氣源參數(shù)管道（打折扭曲）濕化器積水氣囊:聽：有無漏氣聲 看：口、鼻有無氣體漏出試：氣囊放氣量與充氣量是否相等查：套管位置有無改變致漏氣 2呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)功能故障，40%是由于外部回路，如故障可能立即排除，首先停止使用呼吸機(jī)，如病人無自主呼吸，使用簡(jiǎn)易人工呼吸器維持通氣和供氧，保證病人安全。3.通氣量的觀察：影響因素：氣囊漏氣、管道銜接不緊、氣源不足、病人煩燥、嗆咳、輔助呼吸時(shí)，自主呼吸緩慢，微弱。 4氣道壓力的觀察：吸氣壓力與潮氣量大小相關(guān)。壓力增高：常提示氣道阻塞或肺順應(yīng)性降低；如氣管痙攣，呼吸道分泌物粘稠，氣道異物

10、堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管,通氣管道折疊或被壓于病人身下，通氣管道內(nèi)積水倒流至呼吸道發(fā)生嗆咳，嘔吐物誤吸，食管氣管瘺，設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低。壓力降低：常提示進(jìn)氣量不足或漏氣；如各連接管道銜接不緊，濕化器蓋未擰緊，氣囊漏氣等。 5.氣囊壓力的觀察:使用呼吸機(jī)時(shí)氣囊必須充氣,以保證通氣量。壓力一般25mmHg,氣囊一般注氣5-10ml,根據(jù)病情每4小時(shí)放松一次,每次5-10min。方法:向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止，放松氣囊后必須吸盡氣道內(nèi)分泌物，并按時(shí)充氣，以防止低通氣及皮下氣腫。 （二）患者生命體征觀察和監(jiān)護(hù)。1、體溫： 體溫升高通常是感染的一種表現(xiàn)，體溫下降伴皮膚蒼白、濕冷則是

11、休克的表現(xiàn)。 2 呼吸頻率：密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步，若不同步，多由通氣不足或痰堵造成，應(yīng)及時(shí)吸痰，增加通氣量，輔助通氣時(shí)自主呼吸頻率是判斷組織氧供和氣體交換是否滿足機(jī)體需要的客觀指標(biāo)。呼吸頻率監(jiān)測(cè)也是撤機(jī)的重要指標(biāo)。3 神志：缺氧、CO2潴留會(huì)使病人出現(xiàn)煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗。有神志改變時(shí)通氣量不宜過大，避免呼吸性堿中毒帶來的自主呼吸抑制和意識(shí)障礙加重，從而影響病人的意識(shí)恢復(fù)。 4 皮膚：皮膚干燥、紅潤(rùn)、溫暖，提示組織灌注供氧良好，機(jī)械通氣效果滿意；皮膚蒼白、濕冷、紫紺，說明組織灌注不良，氧合欠佳。5 循環(huán)功能：病人血壓隨潮氣量的增加而降低，同時(shí)伴有心率增快，可以采取減小潮氣量或每分鐘通氣量的方法，盡量減少死腔通氣。6 胸部體征：機(jī)械通氣時(shí)，要觀察患者兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音是否對(duì)稱，強(qiáng)弱是否相等。五 心理護(hù)理和教育 1氣切或氣插前向病人和家屬解釋說明插管術(shù)目的及可能出現(xiàn)的問題，對(duì)使用無創(chuàng)面罩通氣治療時(shí)應(yīng)向患者說明機(jī)械通氣需要配合的方法。2耐心細(xì)致地做好解釋和語(yǔ)言精神安慰可以起到增強(qiáng)病人的自信心和通氣治療效果的作用。 3多與患者交流，并提供非語(yǔ)言交流的措施：1）教會(huì)患者與醫(yī)護(hù)人員溝通的方法，如 特定的手勢(shì)、書