腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理：歐洲和德國(guó)觀點(diǎn)-PPT課件

1、營(yíng)養(yǎng)ABC: 歐洲與德國(guó)的觀點(diǎn)Claudia Maria Paul德國(guó)勒沃庫(kù)森教學(xué)醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)師歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員 ESPEN德國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)與糖尿病學(xué)會(huì)會(huì)員 DGEM德國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)會(huì)員 VDD3050%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良Fairy-tale of the soup clown營(yíng)養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復(fù)過(guò)程延遲感染風(fēng)險(xiǎn)增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響(adapted from Sandars J, 2001)營(yíng)養(yǎng)不良的原因 一周以上的主動(dòng)攝食不足 疼痛，惡心，吞咽方面的問(wèn)題，等等。 持續(xù)性腹瀉 腫瘤治療 因診斷需要反復(fù)禁食 術(shù)前禁食 術(shù)后經(jīng)口攝食不足超過(guò) 5 天營(yíng)養(yǎng)

2、不良影響預(yù)后的因素 體重超重 30% 體重丟失 10%（原有體重值） 血清白蛋白 30g/l 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 10% 3個(gè)月內(nèi)體重丟失 5% 營(yíng)養(yǎng)攝入減少 500 kcal/天 生命預(yù)期 (少于1月)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥 患者無(wú)法進(jìn)食 7-14天 如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營(yíng)養(yǎng)相比） 當(dāng)營(yíng)養(yǎng)需要預(yù)期 30天，直接腸內(nèi)途徑 (通過(guò)內(nèi)窺鏡, 手術(shù)或放射法) 一般是適合的 途徑的選擇由患者個(gè)體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和選擇而定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥德國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(2003) 口服攝入量達(dá)不到計(jì)劃攝入量的6080%，且 持續(xù)超過(guò) 5天患者 - 或預(yù)計(jì)上述情況可能發(fā)生的患者 口服能量

3、攝入低于計(jì)劃攝入值500 kcal，預(yù)計(jì) 超過(guò) 5 天 - 或預(yù)計(jì)上述情況可能發(fā)生的患者誰(shuí)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)- 適應(yīng)癥 - 神經(jīng)疾病 腫瘤胃腸道 兒科 老年有營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良牙科 / 五官科晚期腫瘤患者兒科患者術(shù)后早期.吞咽障礙.耳鼻喉部位的腫瘤誰(shuí)來(lái)處理營(yíng)養(yǎng)不良患者？- 營(yíng)養(yǎng)支持小組- 臨床醫(yī)師 營(yíng)養(yǎng)師與營(yíng)養(yǎng)學(xué)家 營(yíng)養(yǎng)護(hù)士 藥師一支多學(xué)科隊(duì)伍 提出建議或關(guān)注營(yíng)養(yǎng)治療 通過(guò)教育與培訓(xùn)幫助這支隊(duì)伍認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良 并采取適當(dāng)?shù)拇胧?提出營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)原則, 并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果采取 適當(dāng)措施 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控的指導(dǎo)原則與方案, 評(píng)估以及反饋措施誰(shuí)來(lái)治療營(yíng)養(yǎng)不良患者？- 營(yíng)養(yǎng)支持小組的目的 -營(yíng)

4、養(yǎng)評(píng)估為什么要評(píng)估？明確患者已經(jīng)、或可能存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)實(shí)施評(píng)估、及多久進(jìn)行評(píng)估？每個(gè)人入院時(shí)，住院期間定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)原則(ESPEN) 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容目前狀況如何？狀況是否穩(wěn)定？狀況是否會(huì)惡化？疾病過(guò)程是否會(huì)使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化？Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估考慮內(nèi)容? 目前攝入 喜歡或不喜歡食物 咀嚼或吞咽困難 文化, 地域, 或特殊食物需要 社會(huì)文化以及目前支持狀況 自我進(jìn)食能力 特殊飲食需要 口腔健康 體重丟失 / 改變 治療史 皮膚狀況 藥物治療營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重, 身高, 體重/身高指數(shù)(BMI)營(yíng)養(yǎng)史- 吃什么

5、?- 隔多久才吃?- 最近一周/月食物攝入, 胃口是否發(fā)生改變?感覺(jué)如何?- 惡心- 疼痛- 消化障礙厭惡什么?什么營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式是可行的: 當(dāng)?shù)厣a(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具M(jìn)NA, NRS評(píng)估工具體重/身高指數(shù)(BMI)在認(rèn)識(shí)與處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中, 護(hù)士與 護(hù)理人員是最佳人選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估方法體重體重/身高指數(shù)(BMI)人體測(cè)量分析(BIA)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)原則(ESPEN)評(píng)估目的是為了營(yíng)養(yǎng)治療所有入院患者均需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估結(jié)果須與處理方法相結(jié)合:- 患者尚不危險(xiǎn)，但需要再評(píng)估 (如：每周)- 患者處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之中，將由工作人員(營(yíng)養(yǎng)師)來(lái)實(shí)施 營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃- 患者處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之中，但患者的代謝或

6、功能問(wèn)題妨 礙實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃- 患者是否處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)之中有待于進(jìn)一步明確Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)蛋白質(zhì)-能量型營(yíng)養(yǎng)不良的簡(jiǎn)單測(cè)試1.是否發(fā)生非故意的體重丟失?否0不確定22.如果有, 有多少公斤?1-516-10211-153154不確定 23.是否由于胃口不好導(dǎo)致食物攝入的減少?否0是1 超過(guò)2點(diǎn)，診斷處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)中主觀整體評(píng)價(jià)(SGA)體重丟失營(yíng)養(yǎng)攝入發(fā)生改變胃腸道癥狀功能狀況代謝需要 皮下脂肪含量 肌肉組織的丟失 水腫 腹水 既往史 體格檢查OTTERY et al. Nutrition 12; S15

7、-19 (1996)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (NRS-2002) 營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)于以下患者:1. 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 (score=3) 或2. 重癥疾病患者 (score=3) 或3. 中度營(yíng)養(yǎng)不良 + 輕度疾病患者 (score 2 + 1) 或4. 輕度營(yíng)養(yǎng) 不良 + 中度疾病患者 (score 1 + 2)Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)評(píng)估工具 (ESPEN推薦)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (NRS-2002)Table 1 : 開(kāi)始評(píng)估YesNo1BMI 5% 或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病,

8、 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身?yè)p傷 或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部部手術(shù), 中風(fēng), 嚴(yán)重肺炎, 惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴(yán)重 Score 31月內(nèi)體重丟失 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或BMI 18.5 + 全身?yè)p傷 或未來(lái)的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴(yán)重Score 3頭部損傷, 骨髓移植, 重癥監(jiān)護(hù)患者分?jǐn)?shù): + 分?jǐn)?shù): = 總分年齡 如果年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）Sc

9、ore 3: 患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中, 應(yīng)開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng) 治療Score 3: 每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的再評(píng)估( e.g. 擇期大型手術(shù)), 預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn).評(píng)估工具 (ESPEN推薦)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (NRS-2002)評(píng)估工具 (ESPEN推薦) 老年患者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (MNA)Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)結(jié) 論患者非常容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良可以進(jìn)行預(yù)防及治療認(rèn)識(shí)與處理過(guò)程中, 護(hù)士與護(hù)理人員以及多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)支持小組相關(guān)人員均是最佳人選須對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的足量與個(gè)體需要進(jìn)行關(guān)注如何進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療?處方, 技

10、術(shù), 喂養(yǎng)措施人們所理解的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是什么答 案推薦營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合) 特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量(要素) 膳食患者的代謝大部分正常 嚴(yán)重受損 什么類型的患者? 什么類型的營(yíng)養(yǎng)? 標(biāo)準(zhǔn)膳食 - 不含膳食纖維 - 術(shù)前診斷 - 術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食的食物 - 下消化道的狹窄 標(biāo)準(zhǔn)膳食 - 含膳食纖維 - 永遠(yuǎn)是可能的 ! - 腹瀉, 便秘 - 老年患者 疾病特異型膳食 - 糖尿病專用 - 腫瘤專用 小分子飲食 (要素膳) - 嚴(yán)重消化不良 - 長(zhǎng)期TPN后開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)院自制膳食 不適合進(jìn)行管飼 易堵管 營(yíng)養(yǎng)成分、含量不均衡 制做費(fèi)時(shí)費(fèi)

11、力 費(fèi)用問(wèn)題 衛(wèi)生問(wèn)題什么類型的患者? 什么類型的營(yíng)養(yǎng)? 什么腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑歷 史 Dekker, F. Exercitationes practicae, 1695Application of medicine and food胃泵Lancet 1824 歷 史 人工營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) - 經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食) - 經(jīng)皮導(dǎo)管- PEG (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) NCJ (手術(shù)放置) 腸外營(yíng)養(yǎng) - 非植入性管道- CVC (短期營(yíng)養(yǎng)) - 植入性管道（有外部配件） (e.g. Hickman or Broviac) - 全植入性管道- (Port systems) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期 (

12、30 天)鼻腸管PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許長(zhǎng)期長(zhǎng)期周?chē)o脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足 or 不可能營(yíng)養(yǎng)途徑選擇PEG 胃/小腸 PEG 胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric腸內(nèi)途徑選擇鼻空腸管鼻胃管經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)隨時(shí)可實(shí)施床邊置管不足誤吸(鼻十二指腸管與鼻空腸管會(huì)少些)需要由X-ray進(jìn)行放置位置的確認(rèn)短期使用 ( 通過(guò)胃固定直接穿刺胃固定Button-Systems開(kāi)始步驟= 通過(guò)技術(shù)進(jìn)行牽拉 “PEG (胃) 替換成PEG-管 開(kāi)始實(shí)施后至少4周后 經(jīng)皮穿刺管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- P

13、EG實(shí)施前 - 知情同意PEG實(shí)施前12小時(shí)不能經(jīng)口/腸道進(jìn)食PEG實(shí)施前2小時(shí)可以喝點(diǎn)飲料 (必須是清淡的飲料, 如：水, 含糖的茶, 蘋(píng)果汁) 口腔衛(wèi)生 預(yù)防性抗生素 (PEG實(shí)施前30分鐘) 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- 管道護(hù)理 -每次喂養(yǎng)前與后，用溫水20ml沖洗管道 (至少1x/天)采用50 ml針筒不要使用小針筒, 如 2 ml或 5 ml 規(guī)格 (由于壓力過(guò)高導(dǎo)致穿孔危險(xiǎn))不要使用含酸的液體 (如： 水果茶, 果汁) 與管飼喂養(yǎng)同時(shí)使用有可能會(huì)使管子發(fā)生阻塞經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- 穿刺部位的護(hù)理 -旋松外固定盤(pán)片上的夾子并往回牽拉仔細(xì)清洗沖洗部位，以及固定盤(pán)的

14、反面建議使用揮發(fā)性產(chǎn)品 (酊劑, 噴霧劑) 以減少與管子的接觸時(shí)間使穿刺部位適當(dāng)干燥向胃內(nèi)部輕輕推動(dòng)管子約3cm并旋轉(zhuǎn)管子此后輕輕牽拉管子直至感覺(jué)有阻力出現(xiàn)放置無(wú)菌敷料于外固定盤(pán)下，將固定盤(pán)往回推至敷料處并固定經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- 穿刺部位的護(hù)理 -PEG第一周之后, 每天更換敷料此后，根據(jù)需要與傷口狀況更換敷料穿刺后的一周內(nèi)，應(yīng)每天檢查一次穿刺部位一周之后，患者可以淋浴，不用外敷敷料如需要沐浴or游泳, 需要使用防水敷料定期檢查傷口定期檢查敷料鎖扣系統(tǒng)適應(yīng)癥: 長(zhǎng)期胃內(nèi)喂養(yǎng)- 保持穿刺竇道通暢 PEG 管的替換 外觀優(yōu)勢(shì)禁忌癥:- 穿刺竇道未完全形成或已愈合- 穿刺竇道過(guò)大或過(guò)

15、小15 FR (+/-1 FR)- 穿刺竇道隧道長(zhǎng)度 4.0 cmPexact FR 15適應(yīng)癥:- 長(zhǎng)期胃內(nèi)喂養(yǎng) 食管，賁門(mén)狹窄通過(guò)胃固定直接穿刺FR 15 Ballon-Tube空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)(NCJ)適應(yīng)癥 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性 胃癱, 吻合不充分, 等. 術(shù)后需要早期營(yíng)養(yǎng)治療 缺乏安全的PN營(yíng)養(yǎng)穿刺措施 住院期間與出院后需要長(zhǎng)期的EN營(yíng)養(yǎng)治療 需要進(jìn)一步的治療 (化療, 放療)SARR Br.J.Surg. 86, 557 (1999)空腸細(xì)針穿刺造口裝置(NCJ)空腸細(xì)針穿刺造口 (NCJ) -技術(shù)空腸細(xì)針穿刺造口 (NCJ)管道護(hù)理第一周內(nèi)每天更換敷料以后則根據(jù)傷口情況及具體需要 (一

16、般2-3次/周)第一周以后，患者可淋浴，且無(wú)需加蓋敷料需要沐浴與游泳的時(shí)候，有必要使用防水敷料定期傷口的檢查定期敷料的檢查定期檢查外固定裝置通過(guò)NCJ實(shí)施術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者未進(jìn)食已有多長(zhǎng)時(shí)間? 疾病的種類? 胃腸道不適應(yīng)性的程度? 管道的位置? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是唯一的? 還是作為補(bǔ)充的? 預(yù)期結(jié)果? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法推注 重力滴注 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 ! 推注式喂養(yǎng)當(dāng): 下次推注使用前胃排空影響: 胃抽取液量= 推注量 治療: 采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當(dāng): 提供過(guò)程中胃排空影響:胃抽取液量 = 大于輸注速率量至少2倍治療: 減少輸注速率 or 改

17、換空腸喂養(yǎng) (Jet-PEG, NCJ) 檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?什么時(shí)候需要通過(guò)喂養(yǎng)泵來(lái)實(shí)施連續(xù)喂養(yǎng)? 誤吸 /誤吸風(fēng)險(xiǎn)(e.g. 臥床/嗜睡患者)消化問(wèn)題(e.g. 腹瀉, 嘔吐, 返流.)開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)十二指腸/空腸管放置細(xì)管道喂養(yǎng) (FR 150ml/小時(shí)) 建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式通過(guò)NCJ開(kāi)始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療:可能的話，術(shù)后第一天開(kāi)始開(kāi)始時(shí)采用不含膳食纖維的標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方 低喂養(yǎng)劑量 (開(kāi)始時(shí)250 ml喂養(yǎng)劑量，輸注速率10-20 ml/小時(shí)) 喂養(yǎng)目的：（在術(shù)后早期）維持小腸黏膜屏障功能 的完整性通過(guò)CVC補(bǔ)充液體與其他營(yíng)養(yǎng)素空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療空腸細(xì)針穿刺

18、造口術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速率應(yīng)緩慢增加，輸注量不應(yīng)超過(guò)20-25 kcal/kg體重最大輸注速率為150 ml/小時(shí)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，可以使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者與家屬的培訓(xùn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和治療并發(fā)癥的處理并發(fā)癥處理 - 喂養(yǎng)管- 局部問(wèn)題 (皮膚與穿刺部位) 管道堵塞 (管道阻塞) 管道損壞 (材質(zhì)缺陷，磨損) 管道移位 (經(jīng)鼻管，小腸管，球囊置管) “固定盤(pán)植入” (內(nèi)固定盤(pán)植入組織內(nèi)部)經(jīng)皮穿刺管的局部問(wèn)題肉芽過(guò)度生長(zhǎng) 可能由于硝酸銀刺激周?chē)M織緣故（釘針） 敷料的不相容性 更換敷料類型 或許，僅提供間隙敷料濕疹/霉菌 采用“標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理” 采用干燥敷料 組織表面的清理 個(gè)體化的局部治療（醫(yī)囑） 局部感染 標(biāo)記與觀察傷口狀況 清理傷口（組織表面清理） 采用個(gè)體化傷口治療 降溫 膿腫 一次性或每天反復(fù)消毒處理 若沒(méi)有進(jìn)展：手術(shù)治療滲漏 每天重復(fù)更換干燥敷料 輕輕牽拉置管，在外固定盤(pán)片下采用2片或更多的間隙敷料 更換新型傷口敷料經(jīng)皮穿刺管的局部問(wèn)題咨詢醫(yī)師 - 大膿腫需要手術(shù)治療 - 嚴(yán)重的細(xì)菌感染或霉菌感染患者需要抗生素或抗真菌治療