腸內(nèi)營養(yǎng)支持和護理：歐洲和德國觀點-PPT課件

1、營養(yǎng)ABC: 歐洲與德國的觀點Claudia Maria Paul德國勒沃庫森教學醫(yī)院 臨床營養(yǎng)師歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會會員 ESPEN德國臨床營養(yǎng)與糖尿病學會會員 DGEM德國營養(yǎng)師協(xié)會會員 VDD3050%的住院患者存在營養(yǎng)不良Fairy-tale of the soup clown營養(yǎng)不良的后果體重丟失疾病康復過程延遲感染風險增加傷口愈合延遲虛弱與疲勞生活質(zhì)量方面的負面影響(adapted from Sandars J, 2001)營養(yǎng)不良的原因 一周以上的主動攝食不足 疼痛，惡心，吞咽方面的問題，等等。 持續(xù)性腹瀉 腫瘤治療 因診斷需要反復禁食 術(shù)前禁食 術(shù)后經(jīng)口攝食不足超過 5 天營養(yǎng)

2、不良影響預后的因素 體重超重 30% 體重丟失 10%（原有體重值） 血清白蛋白 30g/l 總淋巴細胞計數(shù) 10% 3個月內(nèi)體重丟失 5% 營養(yǎng)攝入減少 500 kcal/天 生命預期 (少于1月)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑適應癥 患者無法進食 7-14天 如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營養(yǎng)相比） 當營養(yǎng)需要預期 30天，直接腸內(nèi)途徑 (通過內(nèi)窺鏡, 手術(shù)或放射法) 一般是適合的 途徑的選擇由患者個體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗和選擇而定腸內(nèi)營養(yǎng)途徑適應癥德國腸內(nèi)營養(yǎng)指南(2003) 口服攝入量達不到計劃攝入量的6080%，且 持續(xù)超過 5天患者 - 或預計上述情況可能發(fā)生的患者 口服能量

3、攝入低于計劃攝入值500 kcal，預計 超過 5 天 - 或預計上述情況可能發(fā)生的患者誰需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)- 適應癥 - 神經(jīng)疾病 腫瘤胃腸道 兒科 老年有營養(yǎng)不良發(fā)生風險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良牙科 / 五官科晚期腫瘤患者兒科患者術(shù)后早期.吞咽障礙.耳鼻喉部位的腫瘤誰來處理營養(yǎng)不良患者？- 營養(yǎng)支持小組- 臨床醫(yī)師 營養(yǎng)師與營養(yǎng)學家 營養(yǎng)護士 藥師一支多學科隊伍 提出建議或關注營養(yǎng)治療 通過教育與培訓幫助這支隊伍認識營養(yǎng)不良 并采取適當?shù)拇胧?提出營養(yǎng)評估指導原則, 并根據(jù)檢測結(jié)果采取 適當措施 營養(yǎng)監(jiān)控的指導原則與方案, 評估以及反饋措施誰來治療營養(yǎng)不良患者？- 營養(yǎng)支持小組的目的 -營

4、養(yǎng)評估為什么要評估？明確患者已經(jīng)、或可能存在營養(yǎng)不良的風險誰來實施評估、及多久進行評估？每個人入院時，住院期間定期評估營養(yǎng)評估指導原則(ESPEN) 營養(yǎng)評估的內(nèi)容目前狀況如何？狀況是否穩(wěn)定？狀況是否會惡化？疾病過程是否會使營養(yǎng)狀況惡化？Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)營養(yǎng)評估考慮內(nèi)容? 目前攝入 喜歡或不喜歡食物 咀嚼或吞咽困難 文化, 地域, 或特殊食物需要 社會文化以及目前支持狀況 自我進食能力 特殊飲食需要 口腔健康 體重丟失 / 改變 治療史 皮膚狀況 藥物治療營養(yǎng)評估體重, 身高, 體重/身高指數(shù)(BMI)營養(yǎng)史- 吃什么

5、?- 隔多久才吃?- 最近一周/月食物攝入, 胃口是否發(fā)生改變?感覺如何?- 惡心- 疼痛- 消化障礙厭惡什么?什么營養(yǎng)評估方式是可行的: 當?shù)厣a(chǎn)的營養(yǎng)評估工具MNA, NRS評估工具體重/身高指數(shù)(BMI)在認識與處理營養(yǎng)不良的工作中, 護士與 護理人員是最佳人選營養(yǎng)評估評估方法體重體重/身高指數(shù)(BMI)人體測量分析(BIA)營養(yǎng)評估指導原則(ESPEN)評估目的是為了營養(yǎng)治療所有入院患者均需要進行營養(yǎng)評估評估結(jié)果須與處理方法相結(jié)合:- 患者尚不危險，但需要再評估 (如：每周)- 患者處于營養(yǎng)不良風險之中，將由工作人員(營養(yǎng)師)來實施 營養(yǎng)計劃- 患者處于營養(yǎng)不良風險之中，但患者的代謝或

6、功能問題妨 礙實施標準化營養(yǎng)治療計劃- 患者是否處于營養(yǎng)不良風險之中有待于進一步明確Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)蛋白質(zhì)-能量型營養(yǎng)不良的簡單測試1.是否發(fā)生非故意的體重丟失?否0不確定22.如果有, 有多少公斤?1-516-10211-153154不確定 23.是否由于胃口不好導致食物攝入的減少?否0是1 超過2點，診斷處于營養(yǎng)不良的風險中主觀整體評價(SGA)體重丟失營養(yǎng)攝入發(fā)生改變胃腸道癥狀功能狀況代謝需要 皮下脂肪含量 肌肉組織的丟失 水腫 腹水 既往史 體格檢查OTTERY et al. Nutrition 12; S15

7、-19 (1996)營養(yǎng)風險指數(shù) (NRS-2002) 營養(yǎng)治療適應于以下患者:1. 嚴重營養(yǎng)不良 (score=3) 或2. 重癥疾病患者 (score=3) 或3. 中度營養(yǎng)不良 + 輕度疾病患者 (score 2 + 1) 或4. 輕度營養(yǎng) 不良 + 中度疾病患者 (score 1 + 2)Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)評估工具 (ESPEN推薦)營養(yǎng)風險指數(shù) (NRS-2002)Table 1 : 開始評估YesNo1BMI 5% 或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病,

8、 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身損傷 或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部部手術(shù), 中風, 嚴重肺炎, 惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重 Score 31月內(nèi)體重丟失 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或BMI 18.5 + 全身損傷 或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重Score 3頭部損傷, 骨髓移植, 重癥監(jiān)護患者分數(shù): + 分數(shù): = 總分年齡 如果年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分數(shù) ）Sc

9、ore 3: 患者處于營養(yǎng)風險中, 應開始實施營養(yǎng) 治療Score 3: 每周進行營養(yǎng)的再評估( e.g. 擇期大型手術(shù)), 預防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風險.評估工具 (ESPEN推薦)營養(yǎng)風險指數(shù) (NRS-2002)評估工具 (ESPEN推薦) 老年患者微型營養(yǎng)評估 (MNA)Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)結(jié) 論患者非常容易發(fā)生營養(yǎng)不良住院患者的營養(yǎng)不良可以進行預防及治療認識與處理過程中, 護士與護理人員以及多學科的營養(yǎng)支持小組相關人員均是最佳人選須對營養(yǎng)支持的足量與個體需要進行關注如何進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療?處方, 技

10、術(shù), 喂養(yǎng)措施人們所理解的腸內(nèi)營養(yǎng)是什么答 案推薦營養(yǎng)素供應腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食(多聚合) 特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量(要素) 膳食患者的代謝大部分正常 嚴重受損 什么類型的患者? 什么類型的營養(yǎng)? 標準膳食 - 不含膳食纖維 - 術(shù)前診斷 - 術(shù)后開始進食的食物 - 下消化道的狹窄 標準膳食 - 含膳食纖維 - 永遠是可能的 ! - 腹瀉, 便秘 - 老年患者 疾病特異型膳食 - 糖尿病專用 - 腫瘤專用 小分子飲食 (要素膳) - 嚴重消化不良 - 長期TPN后開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)院自制膳食 不適合進行管飼 易堵管 營養(yǎng)成分、含量不均衡 制做費時費

11、力 費用問題 衛(wèi)生問題什么類型的患者? 什么類型的營養(yǎng)? 什么腸內(nèi)營養(yǎng)途徑歷 史 Dekker, F. Exercitationes practicae, 1695Application of medicine and food胃泵Lancet 1824 歷 史 人工營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng) - 經(jīng)鼻導管-(短期膳食) - 經(jīng)皮導管- PEG (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) NCJ (手術(shù)放置) 腸外營養(yǎng) - 非植入性管道- CVC (短期營養(yǎng)) - 植入性管道（有外部配件） (e.g. Hickman or Broviac) - 全植入性管道- (Port systems) 腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期 (

12、30 天)鼻腸管PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ空腸細針穿刺造口術(shù)腸外營養(yǎng)（TPN） 內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許長期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足 or 不可能營養(yǎng)途徑選擇PEG 胃/小腸 PEG 胃空腸細針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric腸內(nèi)途徑選擇鼻空腸管鼻胃管經(jīng)鼻導管喂養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管不足誤吸(鼻十二指腸管與鼻空腸管會少些)需要由X-ray進行放置位置的確認短期使用 ( 通過胃固定直接穿刺胃固定Button-Systems開始步驟= 通過技術(shù)進行牽拉 “PEG (胃) 替換成PEG-管 開始實施后至少4周后 經(jīng)皮穿刺管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- P

13、EG實施前 - 知情同意PEG實施前12小時不能經(jīng)口/腸道進食PEG實施前2小時可以喝點飲料 (必須是清淡的飲料, 如：水, 含糖的茶, 蘋果汁) 口腔衛(wèi)生 預防性抗生素 (PEG實施前30分鐘) 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- 管道護理 -每次喂養(yǎng)前與后，用溫水20ml沖洗管道 (至少1x/天)采用50 ml針筒不要使用小針筒, 如 2 ml或 5 ml 規(guī)格 (由于壓力過高導致穿孔危險)不要使用含酸的液體 (如： 水果茶, 果汁) 與管飼喂養(yǎng)同時使用有可能會使管子發(fā)生阻塞經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- 穿刺部位的護理 -旋松外固定盤片上的夾子并往回牽拉仔細清洗沖洗部位，以及固定盤的

14、反面建議使用揮發(fā)性產(chǎn)品 (酊劑, 噴霧劑) 以減少與管子的接觸時間使穿刺部位適當干燥向胃內(nèi)部輕輕推動管子約3cm并旋轉(zhuǎn)管子此后輕輕牽拉管子直至感覺有阻力出現(xiàn)放置無菌敷料于外固定盤下，將固定盤往回推至敷料處并固定經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG)- 穿刺部位的護理 -PEG第一周之后, 每天更換敷料此后，根據(jù)需要與傷口狀況更換敷料穿刺后的一周內(nèi)，應每天檢查一次穿刺部位一周之后，患者可以淋浴，不用外敷敷料如需要沐浴or游泳, 需要使用防水敷料定期檢查傷口定期檢查敷料鎖扣系統(tǒng)適應癥: 長期胃內(nèi)喂養(yǎng)- 保持穿刺竇道通暢 PEG 管的替換 外觀優(yōu)勢禁忌癥:- 穿刺竇道未完全形成或已愈合- 穿刺竇道過大或過

15、小15 FR (+/-1 FR)- 穿刺竇道隧道長度 4.0 cmPexact FR 15適應癥:- 長期胃內(nèi)喂養(yǎng) 食管，賁門狹窄通過胃固定直接穿刺FR 15 Ballon-Tube空腸細針穿刺造口術(shù)(NCJ)適應癥 手術(shù)的風險性 胃癱, 吻合不充分, 等. 術(shù)后需要早期營養(yǎng)治療 缺乏安全的PN營養(yǎng)穿刺措施 住院期間與出院后需要長期的EN營養(yǎng)治療 需要進一步的治療 (化療, 放療)SARR Br.J.Surg. 86, 557 (1999)空腸細針穿刺造口裝置(NCJ)空腸細針穿刺造口 (NCJ) -技術(shù)空腸細針穿刺造口 (NCJ)管道護理第一周內(nèi)每天更換敷料以后則根據(jù)傷口情況及具體需要 (一

16、般2-3次/周)第一周以后，患者可淋浴，且無需加蓋敷料需要沐浴與游泳的時候，有必要使用防水敷料定期傷口的檢查定期敷料的檢查定期檢查外固定裝置通過NCJ實施術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者未進食已有多長時間? 疾病的種類? 胃腸道不適應性的程度? 管道的位置? 腸內(nèi)營養(yǎng)是唯一的? 還是作為補充的? 預期結(jié)果? 腸內(nèi)營養(yǎng)用法推注 重力滴注 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 ! 推注式喂養(yǎng)當: 下次推注使用前胃排空影響: 胃抽取液量= 推注量 治療: 采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當: 提供過程中胃排空影響:胃抽取液量 = 大于輸注速率量至少2倍治療: 減少輸注速率 or 改

17、換空腸喂養(yǎng) (Jet-PEG, NCJ) 檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?什么時候需要通過喂養(yǎng)泵來實施連續(xù)喂養(yǎng)? 誤吸 /誤吸風險(e.g. 臥床/嗜睡患者)消化問題(e.g. 腹瀉, 嘔吐, 返流.)開始喂養(yǎng)時十二指腸/空腸管放置細管道喂養(yǎng) (FR 150ml/小時) 建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式通過NCJ開始實施營養(yǎng)治療:可能的話，術(shù)后第一天開始開始時采用不含膳食纖維的標準營養(yǎng)配方 低喂養(yǎng)劑量 (開始時250 ml喂養(yǎng)劑量，輸注速率10-20 ml/小時) 喂養(yǎng)目的：（在術(shù)后早期）維持小腸黏膜屏障功能 的完整性通過CVC補充液體與其他營養(yǎng)素空腸細針穿刺造口術(shù)后早期營養(yǎng)治療空腸細針穿刺

18、造口術(shù)后早期營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)速率應緩慢增加，輸注量不應超過20-25 kcal/kg體重最大輸注速率為150 ml/小時胃腸道蠕動功能恢復后，可以使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)患者與家屬的培訓腸內(nèi)營養(yǎng)支持和治療并發(fā)癥的處理并發(fā)癥處理 - 喂養(yǎng)管- 局部問題 (皮膚與穿刺部位) 管道堵塞 (管道阻塞) 管道損壞 (材質(zhì)缺陷，磨損) 管道移位 (經(jīng)鼻管，小腸管，球囊置管) “固定盤植入” (內(nèi)固定盤植入組織內(nèi)部)經(jīng)皮穿刺管的局部問題肉芽過度生長 可能由于硝酸銀刺激周圍組織緣故（釘針） 敷料的不相容性 更換敷料類型 或許，僅提供間隙敷料濕疹/霉菌 采用“標準化護理” 采用干燥敷料 組織表面的清理 個體化的局部治療（醫(yī)囑） 局部感染 標記與觀察傷口狀況 清理傷口（組織表面清理） 采用個體化傷口治療 降溫 膿腫 一次性或每天反復消毒處理 若沒有進展：手術(shù)治療滲漏 每天重復更換干燥敷料 輕輕牽拉置管，在外固定盤片下采用2片或更多的間隙敷料 更換新型傷口敷料經(jīng)皮穿刺管的局部問題咨詢醫(yī)師 - 大膿腫需要手術(shù)治療 - 嚴重的細菌感染或霉菌感染患者需要抗生素或抗真菌治療