透析用水質(zhì)量控制的意義ppt課件

1、透析用水液質(zhì)量控制的意義.透析用水的規(guī)范微生物規(guī)范 透析用水 透析液規(guī)范 細(xì)菌計(jì)數(shù)CFU/ml 內(nèi)毒素IU/ml 細(xì)菌計(jì)數(shù)CFU/ml 內(nèi)毒素IU/ml歐洲藥典 100 0.25 n.s n.s德國規(guī)范 200 n.s 2000 n.s日本規(guī)范 n.s n.s 100 0.25瑞典規(guī)范 100 0.25 100 0.25AAMI規(guī)范 200(50) 2(1) 200(50) 2(1)中國規(guī)范 100 1 2000 5注：n.s無特殊要求.內(nèi)毒素的規(guī)范水處置系統(tǒng) 1 EU/ml廢品的濃縮液出廠規(guī)范 0.5 EU/ml透析機(jī)混合液 5 EU/ml.透析用水重要性專家以為，當(dāng)前透析設(shè)備不是影響存活率

2、及生存質(zhì)量的主要要素，而透析用水及透析液的衛(wèi)生質(zhì)量、透析的充分性和血透中心綜合管理是導(dǎo)致存活率低下和生活質(zhì)量較差的重要要素 透析用水透析治療用RO水+透析濃縮液.透析用水反滲水:反滲主機(jī),水處置系統(tǒng)病房管道的布裝. 透析液:透析用水,溶解攪拌容器及分裝小桶 儲(chǔ)存容器,保送管路.透析液成分,透析液理化性質(zhì).日常任務(wù)遇到的問題 問題一 日常透析中出現(xiàn)群體性熱源反響處理方法: 細(xì)菌培育及內(nèi)毒素檢測(cè) 消毒水機(jī)管道 消毒濃縮液桶 將復(fù)用過氧已酸濃度提高 血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒.日常任務(wù)遇到的問題問題二透析中出現(xiàn)個(gè)體性熱源反響處理方法: 病人個(gè)體要素 消毒濃縮液桶 加強(qiáng)復(fù)用環(huán)節(jié)規(guī)范 血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒

3、.水處置系統(tǒng)病房管道的布裝 要求設(shè)回路、防止死水停滯 防止死腔盲端定期檢測(cè)反滲水細(xì)菌每個(gè)月和內(nèi)毒素每三個(gè)月 定期消毒儲(chǔ)水桶和送水管道系統(tǒng)定期消毒主機(jī)反滲膜.內(nèi)毒素的檢測(cè)方法選擇廢品的試劑盒規(guī)范為0.5EU/mlxmzj物品包括1.移液管無熱源 2.取樣瓶 3.內(nèi)毒素的檢測(cè)用水 4.鱟試劑規(guī)范品工具包括 1.移液器 2.試管架 3.恒溫水浴鍋.水處置系統(tǒng)鱟試劑凝膠法內(nèi)毒素檢測(cè) .透析用水B液細(xì)菌培育實(shí)驗(yàn). 透析液透析液成分透析液理化性質(zhì).透析液內(nèi)毒素超標(biāo)緣由透析用水溶解攪拌容器及分裝小桶儲(chǔ)存容器保送管路.濃縮液A、B液不合格緣由A、B液不合格緣由當(dāng)天沒有用完的液第二天繼續(xù)運(yùn)用第二天運(yùn)用的液在前一

4、天已配好配液桶、儲(chǔ)液桶和管道不沖洗和消毒配液室環(huán)境潮濕，不通風(fēng)，積水嚴(yán)重從不做透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測(cè)，細(xì)菌培育等.如何防止透析液微生物污染 配制B濃縮液，現(xiàn)配現(xiàn)用，剩余B濃縮液全部遺棄，用反滲水清洗B液桶，空桶倒置過夜每周用過氧乙酸消毒B液桶，消毒后用反滲水沖洗，保證絕對(duì)不能有消毒液殘留過氧化物殘存量檢測(cè)在溶解B粉的大桶上安裝內(nèi)毒素過濾器在透析機(jī)上安裝內(nèi)毒素過濾器運(yùn)用原裝無菌B濃縮液 .透析液內(nèi)毒素的檢測(cè)頻率 血液凈化管理?xiàng)l例中要求13個(gè)月檢測(cè)一次.首先檢測(cè)細(xì)菌能否超標(biāo)如無細(xì)菌超標(biāo)取 樣方法再次各點(diǎn)檢測(cè)細(xì)菌及內(nèi)毒素如有 菌膜發(fā)生處置難度大建議改換. 透析液成分.正常人體離子分布離子(mmol/l)

5、血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂合計(jì)14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氫根磷酸根硫酸根有機(jī)酸蛋白質(zhì)合計(jì)1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135滲透壓(mosmol/kg)290290290. 規(guī)范碳酸透析液處方成分透析液濃度 (mmol/l)正常血漿濃度(mmol/l )鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣0-1.752.2-2.6鎂0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2 -100.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.

6、4pH7.1-7.37.35-7.45.血漿與透析液鈉濃度不一致的臨床反響透前血漿鈉mmol/l鈉梯度透析液鈉mmol/l變化結(jié)果可能的臨床癥狀 146 負(fù)血漿鈉 IC容量 EC容量 血漿再充盈速度 低血壓頭疼肌肉痙攣嘔心 嘔吐 140 零 140血漿鈉 IC容量 EC容量 血漿再充盈速度 （低血壓） 132 正血漿鈉 IC容量 EC容量 血漿再充盈速度 高血壓口渴透析間期體重增加水分過多.鈉離子低鈉透析時(shí)，超濾將添加細(xì)胞外液水分喪失，引 發(fā)的低容量血癥可影響透析病人心血管的穩(wěn)定性。血漿鈉假設(shè)降低7mmol/l，開場(chǎng)有浸透壓失衡的病癥惡心、嘔吐和頭疼及EEG改動(dòng)。透析液鈉濃度范圍110-125

7、mmol/l產(chǎn)生的失綜合征精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、麻木和昏迷能夠有生命危險(xiǎn)。.高鈉透析時(shí)，水分從細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，使 血漿再充盈補(bǔ)償由于超濾引起的細(xì)胞外液水分喪失。 高鈉透析可以維持透析當(dāng)中心血管的穩(wěn)定，降低或防止透析失衡綜合征的發(fā)生。 高鈉透析的慢性綜合癥是病人的鈉潴留，引起病人口渴、透析間體重添加、高EC容量、高血壓等。鈉離子.獲得最正確透析液鈉濃度的技術(shù)限制2 實(shí)踐鈉濃度與商品標(biāo)簽上的濃度存在差別， 對(duì)于制造商而言，97.5%-102.5%之間的偏向 是允許的，折算為鈉濃度為.5- 143.5mmol/l之間鈉濃度為140mmol/l3 由于透析機(jī)比例稀釋單位的誤差引起透析液 鈉濃度的

8、判別錯(cuò)誤是2%3mmol/l.鉀-影響鉀去除的要素 延伸透析時(shí)間、大面積透析器、高血液和透析液流量、單向透析系統(tǒng)防止透析當(dāng)中透析液鉀濃度的升高都有利于鉀的去除。 透析液鉀濃度的選擇、瘺的再循環(huán)、透析器內(nèi)留有氣泡和透析器的部分凝結(jié)，透析中鉀去除有影響。 .影響透析液最正確鉀濃度的技術(shù)限制 實(shí)踐透析液中鉀的濃度與計(jì)算值之間大約有 95%-105%的偏向，透析機(jī)稀釋比例系統(tǒng)的偏 差是2%。鉀的計(jì)量錯(cuò)誤有0.05%。 不正確的取血技術(shù)引起溶血使鉀從紅細(xì)胞中 釋放，可人為使鉀的丈量值升高，在治療高 鉀病人時(shí)要思索這些要素。.鈣-理想的透析液鈣濃度 透析液鈣濃度選擇分三個(gè)階段：1 在血液透析的初期，透析液

9、的鈣濃度更接近于正常血漿可分散的鈣濃度1.1-1.4mmol/l2 認(rèn)識(shí)到低血鈣可引起高甲旁抗和腎性骨營養(yǎng)不良后，添加了透析液鈣的濃度1.75mmol/l。3 如今，鈣作為磷結(jié)合劑替代鋁化合物被廣泛運(yùn)用90%的病人。為防止高血鈣將透析液鈣濃度從1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更低。.獲得適宜鈣平衡對(duì)透析液鈣濃度的要求 理想的透析液鈣濃度是讓病人到達(dá)零或微量的正鈣平衡，即透前最高總血漿鈣的濃度在2.4和2.5mmol/l1.25mmol/l和1.30mmol/l的離子鈣。 透析液鈣濃度的選擇要區(qū)別于不同的病人。處方量要基于透前-透后血漿鈣和磷的常規(guī)測(cè)定結(jié)果和常規(guī)iPTH

10、濃度計(jì)算, 要堅(jiān)持鈣-磷乘積小于55，以降低轉(zhuǎn)移性組織鈣化的危險(xiǎn)。. 高-低透析液鈣濃度的急性和長期影響低鈣透析液（1.25mmol/l） 高鈣透析液（1.75 mol/l）急性影響血壓 血壓 左心室收縮能力 左心室收縮能力 心肌收縮 心肌收縮 心率 心率 室早 室早 正腎上腺素水平 正腎上腺素水 PTH分泌（短暫的） 左心室舒張功能 左心室舒張功能 長期影響最終的負(fù)鈣平衡（當(dāng)透析液鈣濃度 轉(zhuǎn)移性組織鈣化和動(dòng)脈粥樣1.25 mmol/l), 引發(fā)骨密度下降 斑塊硬化心臟瓣膜鈣化由高 血鈣誘導(dǎo)同時(shí)引起高血磷PTH分泌 骨轉(zhuǎn)化兩者共同發(fā)展為腎性骨病.鎂離子 尿毒癥病人由于尿排泄鎂減少，使血漿鎂程度

11、趨于升高,引起鎂積累。服用含鎂的藥物及胃腸道對(duì)鎂的吸收主要是綠色蔬菜、大豆、堅(jiān)果、谷物和巧克力也影響血漿鎂的程度由于高血鎂對(duì)骨軟化的影響，尿毒癥病人血漿鎂程度該當(dāng)?shù)竭_(dá)正常的規(guī)范。通常透析液鎂濃度范圍在0.25mmol/l-0.75mmol/l可以到達(dá)要求。低鎂0.25mmol/l或無鎂透析液被用于口服鎂作為磷結(jié)合劑治療的病人，可以防止鎂積累。對(duì)于肌肉痙攣的病人，要小心運(yùn)用無鎂透析液。因 為在短時(shí)高效透析中，可引起更嚴(yán)重的痙攣。.緩沖液 為堅(jiān)持人體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，系統(tǒng)pH值應(yīng)堅(jiān)持在7.35-7.45的小范圍內(nèi)。整個(gè)有機(jī)體對(duì)于pH值的改動(dòng)非常敏感。人類只需在血液pH值6.8-7.8之間生存。血液pH

12、值低于7.37被以為是 酸中毒，高于7.43是堿中毒，超越7.2-7.6的范圍將有生命危險(xiǎn)。.透析濃縮液 液體濃縮液：優(yōu)點(diǎn)是隨時(shí)可以運(yùn)用,不需求溶解,濃度穩(wěn)定。 缺陷是濃縮液的體積和分量大，添加運(yùn)輸費(fèi)用，占用大量的貯藏空間，有一定數(shù)量的浪費(fèi)。有細(xì)菌污染的危險(xiǎn)和由于CO2跑掉而產(chǎn)生的平安期限制。 透析粉：優(yōu)點(diǎn)是干粉濃縮液的體積小和分量輕，降低運(yùn)輸本錢、儲(chǔ)存空間和浪費(fèi)。相對(duì)于液體B液，干粉B液有另外的重要優(yōu)點(diǎn)：細(xì)菌繁衍被限制，穩(wěn)定的理化性質(zhì)，可以長時(shí)間的儲(chǔ)存，產(chǎn)品的平安期長 大約3年缺陷是需求在機(jī)器上另外新購置在線干粉溶解裝 置，或需求另外的配液捅溶解后才干運(yùn)用 .液體濃縮液.透析粉. 濃縮液可以每臺(tái)透析機(jī)單獨(dú)運(yùn)用，或者透析室運(yùn)用集中供液系統(tǒng)。兩種供液方式同時(shí)運(yùn)用也很普遍，例如，液體A液運(yùn)用集中供液，B液運(yùn)用桶式單獨(dú)供液 干粉可以由透析機(jī)在線溶解為液體濃縮液。也可以一致溶解后集中送到透析機(jī)，或分成小桶再送到透析機(jī) 集中供液系統(tǒng)分為集中供