【醫(yī)學課件】護理臨床思維與工作能力PPT課件

1、 臨床護士如何提高臨床思維及工作能力內(nèi) 容臨床思維的內(nèi)涵如何建立護理臨床思維如何提高臨床工作能力案例一女性, 55 歲, 1 天前于晚餐后出現(xiàn)中上腹悶痛, 無涉及它處, 能夠忍受, 無嘔吐, 半小時后轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛, 雙肩部也感酸痛, 惡心, 嘔吐胃內(nèi)容物1 次,嘔吐后腹痛無明顯緩解, 無發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。體檢: T 36.8,P 92次/分 BP150/90mmHg 案例一神志清楚, 自動體位, 左鎖骨上等處淺表淋巴結(jié)不大, 鞏膜可疑黃染, 心肺未見明顯異常, 腹平軟, 上腹部正中有深壓痛, 無反跳痛, 余部位無壓痛, 莫菲征陰性, 肝脾未觸及, 肝膽區(qū)有叩擊痛, 腎區(qū)無叩擊痛

2、, 腸鳴音正常, 雙下肢無浮腫。案例一該患者的病歷特征是:(1) 中年女性, 中上腹痛(先悶痛后絞痛) 1天, 嘔吐后疼痛無緩解(2) 鞏膜可疑黃染, 中上腹深壓痛, 肝膽區(qū)叩擊痛陽性。其突出表現(xiàn)是“中上腹痛” 該病例的醫(yī)療臨床思維是。？案例一臨床診斷思維(1) 定位診斷 系統(tǒng) 臟器 鑒別(2) 定性診斷 炎癥 結(jié)石 蛔蟲 腫瘤(3) 病情判斷 優(yōu)先 重中之重(4) 伴發(fā)病診斷案例一臨床治療思維 (1) 選擇適合的檢查手段(2) 選擇合適的治療方法 (3) 正確評價治療效果 臨床思維模式（四步法）1. 收集臨床資料詳細詢問病史、細致體檢、認真收集輔助檢查資料和治療隨訪資料 2. 總結(jié)病歷特征仔

3、細判斷所收集到資料的價值, 按其重要性大小, 選出一個或幾個重要臨床表現(xiàn), 進行概括 臨床思維模式（四步法）3. 診斷思維(1) 定位診斷本例疾病定位于消化系統(tǒng)(膽絞痛?)中上腹絞痛/ 嘔吐后疼痛無緩解/鞏膜可疑黃染/肝膽區(qū)叩擊痛 (2) 定性診斷 本例考慮“膽絞痛”,根據(jù)病歷特征, 膽道結(jié)石的可能性, 需要有關(guān)輔助檢查臨床思維模式（四步法）3. 診斷思維(3) 病情判斷: “膽道結(jié)石”, 考慮結(jié)石部位/數(shù)量/大小, 急性膽管炎？。等(4)伴發(fā)病診斷: 如高血壓病、冠心病、糖尿病等患者“BP150/90mmHg”, 超過正常范圍, 是疼痛應激引起血壓升高, 還是有高血壓病? 需要進一步觀察臨床

4、思維模式（四步法）4. 治療思維(1) 根據(jù)初步診斷, 選擇適合的檢查手段肝膽胰腺系統(tǒng)B 超檢查/血常規(guī)檢查/心電圖、血尿淀粉酶檢查(2) 選擇合適的治療方法（保守？手術(shù)？）(3) 正確評價治療效果 醫(yī)學臨床思維模式案例二男性，58歲，晨起感右側(cè)肢體無力，不能活動?？诮峭嵝?、語言不清。感到頭疼頭暈，無大小便失禁。2小時后來我院急診，頭顱CT檢查未見異常。既往有高血壓、高血脂病史5年；糖尿病病史8年體格檢查： T 36,R18次，BP160/95mmHg HR 80次，律齊，心前區(qū)可聞及級收縮期雜音。余未見異常案例二歸納本病史特點：中老年男性，突然起病睡眠中發(fā)病，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱口角歪斜、語

5、言不清伴有頭痛、頭暈頭顱CT檢查未見異常腦血管造影示：腦血栓案例二進一步收集社會、心理方面資料： 日常生活不規(guī)律，睡眠質(zhì)量差，易做夢 喜歡肥膩飲食，常飲酒、抽煙 大專文化，部門領(lǐng)導；性格外向，喜熬夜 患有高血壓、糖尿病多年，未進行正規(guī)治療 家庭條件好，三口之家，關(guān)系和睦 同事關(guān)系融洽；無醫(yī)療費用顧慮，擔心疾病康復程度與出院后能否工作護士的臨床思維在那里？入院評估執(zhí)行醫(yī)囑完善檢查治療護理護理臨床思維？為什么思維簡單？執(zhí)行醫(yī)囑為主要工作內(nèi)容 教育背景學院教育教學模式臨床帶教模式臨床實踐（護理程序？）臨床思維的內(nèi)涵一、思維的定義：是人腦在感知的基礎上，對所有獲得的信息進行比較、分析、抽象、判斷、推理

6、的認識活動。思維的特征：概括性 間接性 邏輯性 物質(zhì)屬性臨床思維的內(nèi)涵二、科學思維的形式整體性思維具體性思維聯(lián)系性思維連續(xù)性思維臨床思維的內(nèi)涵三、科學思維的方法分析與綜合法歸納與演繹法 辯證思維法形象思維法比較鑒別法臨床思維的內(nèi)涵三、科學思維的方法1、分析與綜合法定性分析 回答“有沒有”、“是不是”定量分析 回答有多少因果分析 原因引出結(jié)果,回答為什么可逆分析 結(jié)果成為反過來的原因分析系統(tǒng)分析 動態(tài)的、多層次的分析臨床思維的內(nèi)涵三、科學思維的方法2、歸納與演繹法歸納是從眾多特殊事物的性質(zhì)和關(guān)系中概括出一大群事物共有的特性或規(guī)律的邏輯推理方法,從客觀事實認識一般科學原理的重要手段和歸納法相反，演

7、繹則是從一般到個別的推理方法臨床思維的內(nèi)涵三、科學思維的方法3、辯證思維法辯證思維方法的基本特征：聯(lián)系的特征發(fā)展的特征對立統(tǒng)一的特征臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維1、臨床思維的定義 思維是人腦對客觀事物間接的、概括的反映。它所反映的是客觀事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系 臨床思維是指醫(yī)護人員在診治病人的過程中，對疾病現(xiàn)象進行的一系列思維活動 臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維2、臨床思維的特征： 臨床思維對臨床客觀現(xiàn)實的反映具有間接性、概括性、能動性和與語言共存性的特征臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維3、間接性： 是通過其他事物的媒介來認識客觀事物，即借助于已有的知識經(jīng)驗，來理解和把握那些沒有直接感知過的，或根

8、本不可能知道的事物，以及預見和推知事物發(fā)展的進程臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維4、概括性： 是把同一類事物的共同特征和本質(zhì)特征抽出來加以概括 在臨床思維過程中，醫(yī)務人員對臨床征象的概括表現(xiàn)出不同的水平，既有感性的概括，也有理性的概括臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維5、臨床思維的特點：主體性和客體性的交錯和相互作用個體性時間的緊迫性和資料的不完備性 動態(tài)性 邏輯思維與非邏輯思維的統(tǒng)一臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維5、臨床思維的特點：（1）主體性和客體性的交錯和相互作用醫(yī)務人員和病人的關(guān)系是主客體關(guān)系 醫(yī)務人員是臨床認識和行動的主體，他在臨床思維中起主導作用病人是臨床認識的客體，但病人具有主觀能動性，他不同于自

9、然界中一般的客體；病人能夠有意無意地參予臨床思維 （診斷、治療等） 臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維5、臨床思維的特點：（2）個體性疾病有共同的特征和規(guī)律 臨床醫(yī)學所醫(yī)治的是具體的患病的個人 “每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學研究過程”臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維5、臨床思維的特點：（3）時間的緊迫性和資料的不完備性救死扶傷的臨床工作有很強的時間性（危重病人 ）短時間內(nèi)做出決斷、進行治療 疾病發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程 在不太完善或接近完善的資料基礎上作出判斷和決策 臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維5、臨床思維的特點：（4）動態(tài)性臨床思維的認識對象是活的病人和正在

10、不斷發(fā)展變化著的疾病診斷明確了還要不斷驗證治療護理中還要不斷觀察患者的種種反應，隨機應變注意調(diào)整方案 臨床思維不是一次完成的，而是一個反復觀察、反復思考、反復驗證的動態(tài)過程臨床思維的內(nèi)涵四、臨床思維5、臨床思維的特點：（5）臨床思維是一個邏輯思維過程患者作為醫(yī)療的對象，即客體方面，具有社會心理性，屬非邏輯因素方面臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學問題和社會經(jīng)濟情況等內(nèi)容 在生物、心理、社會醫(yī)學模式的更廣闊的范圍內(nèi)來研究和提高臨床思維五、護理臨床思維是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進行評估、診斷、護理、預防等思維過程或思維活動 如何建立護理臨床思維五、護理臨床思維

11、現(xiàn)狀單向性思維 封閉性思維 求同排異性思維機械性思維如何建立護理臨床思維五、護理臨床思維現(xiàn)狀1、單向性思維偏重于感性認識和經(jīng)驗,具有直觀的特點,這種思維方式往往經(jīng)驗成分多于理論成分2、封閉性思維是一種習慣性思維臨床護理長期以來沿用的護理常規(guī)、操作常規(guī)、分工負責流水作業(yè)、按醫(yī)囑進行的護理行為都是形成封閉性思維的基礎 如何建立護理臨床思維五、護理臨床思維現(xiàn)狀3、求同排異性思維在封閉性思維的框架下,制定規(guī)范或各種表格加以統(tǒng)一,使原來很不成熟的實踐在未經(jīng)檢驗的情況下急于做出硬性規(guī)定,表面上看起來規(guī)范, 實際上使專業(yè)行為導向行政化4、機械性思維長期習慣于流水作業(yè)的臨床護士,以操作為主要工作內(nèi)容如何建立護

12、理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立慣性思維慣性思維邏輯思維評判性思維思維導圖如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立1、慣性思維的利弊慣性思維即“習慣性思維”。是指人們在思考、解決問題時容易套用固定的思路或模式的意識傾向。在日常的活動中，慢慢養(yǎng)成的一種自覺或者不自覺的習慣慣性思維也是一種非常重要的思維方式 黃女士早上出門，總是習慣性的丟三落四。這個壞習慣，惹了不少麻煩，不是下樓沒有車鑰匙，就是出門沒有手機電池之類的事情。后來養(yǎng)成一個習慣，每次下班進門把第二天出門要帶的東西放到一個固定的地方，久了，就成了一種習慣。第二天出門，總會是習慣性的抓一把就走了，一個居然不少，哈哈！好的習慣，

13、慣性的思維方式，好好利用，省好些事 如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立2、慣性思維在護理工作中的體現(xiàn)（1）執(zhí)行醫(yī)囑（慣性/單一/機械）創(chuàng)傷性：穿刺、注射、插管非創(chuàng)傷性：生命體征監(jiān)測 管道護理 氧療 標本收集 各種疾病的觀察如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立2、慣性思維在護理工作中的體現(xiàn)（2）護理：清潔安全舒適皮膚注意事項健康教育如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維邏輯思維（1）護理評估基礎資料?？瀑Y料護囑：基礎性護囑?？菩宰o囑如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維邏輯思維（2）護理（問題）診斷現(xiàn)存問題潛在問題基礎疾病?？?/p>

14、疾病特點如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維邏輯思維（3）護理措施（計劃與實施）針對性?？菩詡€體化量化如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維邏輯思維（4)護理結(jié)局（效果評價）結(jié)局分類結(jié)局分析六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立4、評判性思維評判性思維指嚴密的、全面的、有自我反省的思維。有了這種思維，在解決問題中就能考慮到一切可以利用的條件，就能不斷驗證所擬定的假設，就能獲得獨特的問題解決的答案六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立4、評判性思維倡導打破常規(guī)，標新立異倡導質(zhì)疑，培養(yǎng)提出問題的能力積極開發(fā)人的右腦，培養(yǎng)發(fā)散思維激發(fā)好奇心和求知欲，發(fā)展直覺思維培養(yǎng)思維的流

15、暢性、靈活性和獨創(chuàng)性展開“幻想”的翅膀 如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立5、思維導圖思維導圖是一種革命性的思維工具英國著名心理學家東尼博贊于19世紀60年代發(fā)明了思維導圖這一風靡世界的思維工具增強超強記憶能力增強立體思維能力（思維的層次性與聯(lián)想性）增強總體規(guī)劃能力 如何建立護理臨床思維六、護理臨床思維的培養(yǎng)與建立五、臨床實踐的運用所有工作流程貫穿護理程序每天小查房體現(xiàn)護理程序臨床思維在外科護理中運用如何提高臨床工作能力思維能力（思考能力-評判性思維）觀察能力解決問題能力如何提高臨床工作能力一、思維能力（思考？） 學會從直觀到分析（聯(lián)想）學會從單向到多向（立體、多維度）學會從封閉

16、到開放（多學科、信息流通）學會從經(jīng)驗到理論（讀書、終身學習）如何提高臨床工作能力二、觀察能力觀察力是一種有意識、有目的、有組織的知覺能力。是在一般知覺能力的基礎上，當心理活動的有意性達到一定水平時產(chǎn)生的高級知覺活動能力。它不只是單純知覺問題，而是包含著理解、思考，有目的、有計劃的知覺 如何提高臨床工作能力二、觀察能力（1）觀察的目的性一個人在進行感知時，如果沒有明確的目的，那只能算是一般感知，不能稱做觀察（2）觀察的條理性觀察是一種復雜而細致的藝術(shù)，觀察必須全面系統(tǒng)，有條不紊地進行如何提高臨床工作能力二、觀察能力（3）觀察的理解性觀察力包含兩個必不可少的因素：一是感知因素（通常是視覺），二是思

17、維因素在觀察過程中，運用基本的思維方法，對事物進行有效地比較、分類、分析、綜合，找出它們之間的不同點和相同點，把握事物的特點如何提高臨床工作能力二、觀察能力（4）觀察的敏銳性觀察的敏銳性指迅速而善于發(fā)現(xiàn)易被忽略的信息?？茖W家和發(fā)明家的可貴之處就在于此。敏銳性是觀察力高低的一個重要指標如何提高臨床工作能力二、觀察能力（5）觀察的準確性正確地獲得與觀察對象有關(guān)的信息。在觀察過程中，不只是注意搜尋那些預期的事物，而且還要注意那些意外的情況。對事物進行精確地觀察：既能注意到事物比較明顯的特征，又能覺察出事物比隱蔽的特征；既能觀察事物的全過程，又能掌握事物的各個發(fā)展階段的特點如何提高臨床工作能力案例一患

18、者，男性，66歲，高血壓病1 0余年，常年服用降壓藥物，血壓控制平穩(wěn)，無任何異常感覺。有一次因為鼻子不通氣使用“滴鼻凈”。鼻子癥狀雖然好轉(zhuǎn)了，但每天起床后出現(xiàn)頭暈，頭部脹痛，頭腦不清醒，連續(xù)幾天測血壓波動于170180/110120mmHg之間，服用降壓藥物毫無效果，感到非常納悶，去醫(yī)院看醫(yī)生進一步檢查，心臟彩超、腹部彩超、頭顱多普勒、生化全項化驗等均未發(fā)現(xiàn)異常。于是，醫(yī)生只好給病人調(diào)整服藥方案，效果還是不明顯。再次來診時，與護士仔細聊起了自己的情況。敏銳的護士立刻明白了病人的意思，耐心詢問近期用藥及發(fā)病情況后恍然大悟。原來，這位病人血壓增高的原因不是降壓藥物效果不好，而是病人患過敏性鼻炎，使

19、用“滴鼻凈”3次日，23滴/次造成的“藥源性高血壓”。在護士的正確指導下停止使用“滴鼻凈”，服用原劑量降壓藥物后頭暈、頭痛等癥狀逐漸消失，血壓控制了如何提高臨床工作能力護士具備的能力1、多學科知識以及藥物知識2、思考3、聯(lián)系性（發(fā)散思維）4、觀察的敏銳性（易忽略的細節(jié)）5、。如何提高臨床工作能力案例二患者，女性，28歲，已婚。因“胃潰瘍”住院治療。晚飯后病人外出散步，約1小時回病房后自覺下腹部疼痛，且癥狀逐漸加重，惡心、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，大汗淋漓。護士多次詢問發(fā)病誘因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所致。醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)：上腹部有壓痛，考慮“胃痙攣”、“胃潰瘍并穿孔”？經(jīng)X線放射透視及B型超

20、聲波檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體等異常現(xiàn)象。但患者病情逐漸加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色蒼白，脈搏細速，血壓有下降趨勢。當護士再次查看病人時，發(fā)現(xiàn)病人貧血貌明顯，便仔細詢問月經(jīng)史，并脫下內(nèi)褲查看，果然發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲有血跡，初步判斷“官外孕”。立即將自己的判斷結(jié)果告訴了值班醫(yī)生，提醒盡快請婦科會診。會診結(jié)果：宮外孕，失血性休克，即刻急診手術(shù)治療。術(shù)中證實了護士的判斷是正確的。護士具備的能力1、多學科知識2、思考/質(zhì)疑/執(zhí)著3、聯(lián)系性（發(fā)散思維）4、敏銳的觀察力（易忽略的細節(jié)）5、綜合分析/判斷6、。解決問題能力二傳手的啟示。解決問題是一種發(fā)展知識和運用能力的過程，是一個過程，而不是一個結(jié)果。它是以明確問

21、題為開端，通過收集、分析與問題有關(guān)的資料，找到或形成解決問題的可能的方法。最終使問題得以解決的能力 解決問題能力1、目標關(guān)注能力（發(fā)現(xiàn)問題-質(zhì)疑）2、觀察預見能力 （多維知識）3、系統(tǒng)思考能力 （邏輯思維-整體）4、計劃管理能力 （組織領(lǐng)導力）5、有效溝通能力（傾聽-表達）6、適應矛盾能力（辯證思維）7、執(zhí)行到位能力 （執(zhí)行力） 球傳出去了沒？各種引流管標識問題解決方案胃腸外科外科引流管道排出管道：尿管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流 管、傷口引流管、T管、鼻膽管等輸入管道：胃管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造 瘺管等等級醫(yī)院評審明確要求所有的管道必須有標識責任護士每班巡視，及時查看管道名稱、留置時間、外露長度等避免管道混淆，連接錯誤2012年基礎護理小組要求管道要有標識提出問題管道標識？管道類型？置管時間？管道名稱例數(shù)有標識無標識準確率胃管32211165%尿管50302060%腹腔引流管4012930%盆腔引流管2117431%傷口引流管38251365%T管107370%鼻空腸管64267%胃造漏管550100%解決問題設定的目標最大程度降低管道不良事件的發(fā)生提高護理工作效率，提高護理質(zhì)量提高胃腸外科各導管標識準確率至 95%序號末端原因要因確認是否主要原因1護士培訓不足未全員參與是2工作忙人力資源不足否3護士