社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)講座(醫(yī)療保險(xiǎn))模板課件演示文檔資料

1、醫(yī)療保險(xiǎn)一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革介紹我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系起源于五十年代初的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度，從五十年代末到七十年代中期又在農(nóng)村開(kāi)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在八十年代末到九十年代初期，針對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，國(guó)家和企業(yè)難以承擔(dān)，開(kāi)始對(duì)原有社會(huì)醫(yī)療保障體制進(jìn)行了多種形式的改革嘗試。1994年國(guó)家決定采用個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌為根底的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。1996年決定在全國(guó)57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)，準(zhǔn)備在現(xiàn)有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度上全面實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 1998年12月國(guó)務(wù)院下發(fā)44號(hào)文件?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定? ，決定在全國(guó)范圍內(nèi)

2、進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。改革的宗旨是建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工根本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革的實(shí)質(zhì)是改變以往國(guó)家和企業(yè)大包大攬的醫(yī)療制度，減輕國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)，增加職工個(gè)人自負(fù)比例，保障職工的根本醫(yī)療需求。主要內(nèi)容根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%左右。職工個(gè)人繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩局部，一局部用于建立統(tǒng)籌基金，一局部劃入個(gè)人帳戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?。各?/p>

3、的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案雖有不同，但一般來(lái)說(shuō)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用于支付門(mén)診費(fèi)用。一、集團(tuán)公司醫(yī)療保險(xiǎn)淮北礦業(yè)集團(tuán)公司職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)于1997年開(kāi)始啟動(dòng)運(yùn)行淮礦社?！?6】460，醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其管理方法根本上是按照?國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定?國(guó)發(fā)199844號(hào)和?關(guān)于印發(fā)淮北市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案實(shí)施細(xì)那么的通知?淮政辦199942號(hào)結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況制定的。十幾年來(lái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)先后經(jīng)歷了各單位分散管理、集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理、信息化管理三種管理模式。分散管理：就是集團(tuán)公司出臺(tái)政策，各單位自行管理，各單位醫(yī)保基金自提自用，這種管理模式造成老礦基金不夠用，

4、而新礦基金用不完的情況，很難起到醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)作用，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。2006年實(shí)行集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理，醫(yī)保基金由集團(tuán)公司統(tǒng)一管理，這種管理模式大大提高了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但是存在報(bào)銷(xiāo)結(jié)算手續(xù)繁瑣，管理不順暢的問(wèn)題。 直到2007年實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息化管理，以上的問(wèn)題才根本得到解決。十幾年來(lái)集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的開(kāi)展根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)政策的指導(dǎo)，邊總結(jié)、邊運(yùn)行、邊完善。在從改革初期的不理解到現(xiàn)在的理解支持，從管理水平相對(duì)落后，保障能力較低到現(xiàn)在的科學(xué)管理，保障能力顯著增強(qiáng)的過(guò)程中穩(wěn)步推進(jìn)，不斷深化，形成了以職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工住院互助醫(yī)療保險(xiǎn)又稱“大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為支撐的多層

5、次的醫(yī)療保障體系，有力地維護(hù)了廣闊職工的利益和集團(tuán)公司的安定局面。一、現(xiàn)行政策和制度一根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)保賬戶構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為每個(gè)參保職工建立個(gè)人醫(yī)保賬戶。企業(yè)繳費(fèi)：集團(tuán)公司內(nèi)部運(yùn)行6%，參加淮北市統(tǒng)籌的8%；個(gè)人繳費(fèi)：2%1、個(gè)人醫(yī)保賬戶1個(gè)人賬戶資金是參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶存儲(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，可結(jié)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移、繼承，但不能提取現(xiàn)金，且只能用于醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)。2在職人員按本人上年度平均工資總額一定比例按月劃入個(gè)人賬戶，其中全民職工，45周歲以下按3%劃入個(gè)人賬戶，45周歲以上按3.4%劃入個(gè)人賬戶，退休人員按每月94元?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶，集體職工，45周

6、歲以下按2.8%劃入個(gè)人賬戶，45周歲以上按3%劃入個(gè)人賬戶，退休人員按每月50元?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶 。2、統(tǒng)籌基金根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為50000元。1起付標(biāo)準(zhǔn)起付段在職職工在一甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；在職職工在二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)300元；在職職工在二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元、第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)500元；在職職工在職防院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；在職

7、職工在精神病院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；退休退職人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元執(zhí)行。從2021年7月1日起惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植在住院放化療、血液透析、抗排異治療時(shí)不再支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。2支付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上010000元局部，個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)15%；1000030000元局部，個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)10%；3000050000元局部，個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)5%。退休退職人員按以上個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半執(zhí)行。二“大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金“大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額50000元以。支付標(biāo)準(zhǔn)為50000200000元個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)

8、10% 符合醫(yī)保規(guī)定局部200000元以上個(gè)人不負(fù)擔(dān)符合醫(yī)保規(guī)定局部 。參加淮北市醫(yī)療保險(xiǎn)，超過(guò)淮北市規(guī)定限額局部憑資料到集團(tuán)公司報(bào)銷(xiāo)。三補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金是用于支付根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，“大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和慢性病門(mén)診待遇的個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)局部。支付標(biāo)準(zhǔn)為500010000元按個(gè)人負(fù)擔(dān)的40%支付；1000030000元按個(gè)人負(fù)擔(dān)的50%支付；3000050000元按個(gè)人負(fù)擔(dān)的60%支付；50000200000元按個(gè)人負(fù)擔(dān)的70%支付；慢性病門(mén)診費(fèi)用，在自付起付標(biāo)準(zhǔn)后，支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的60%。四慢性病門(mén)診待遇慢性病門(mén)診待遇是指將參保人員患慢性疾病所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付范

9、疇。支付標(biāo)準(zhǔn)為慢性病種病人在定點(diǎn)醫(yī)療門(mén)診，用完個(gè)人醫(yī)保賬戶資金后，繼續(xù)治療的門(mén)診費(fèi)用，個(gè)人自付800元前方可進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付，比例為統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。統(tǒng)籌基金最高支付限額為3500元其中惡性腫瘤放、化療、尿毒癥患者透析、器官移植后的抗排異治療最高支付限額為200000元。18種慢性?。航Y(jié)核病、惡性腫瘤、肺心病、高血壓、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕病、精神病、慢性活動(dòng)性肝病、肝硬化、慢性心衰、腦血管意外、慢性前列腺炎、慢性腎功能不全、帕金森綜合癥、器官移植后抗排異、糖尿病、血液透析、再生障礙性貧血。五轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度外轉(zhuǎn)1、按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付

10、；在外轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先自付費(fèi)用的10%，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)須為三級(jí)甲等且為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先自付費(fèi)用的30%，其余按本地三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)馗踞t(yī)療保險(xiǎn)診療工程范圍、醫(yī)療效勞設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄范圍和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。超出范圍和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只能按病情需要選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)往第二所醫(yī)院，必須由前一所醫(yī)院在?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表?接診醫(yī)院意見(jiàn)欄中簽署

11、意見(jiàn)并加蓋公章確認(rèn)。六異地安置就醫(yī)制度異地安置就醫(yī)是指經(jīng)勞動(dòng)人事部門(mén)批準(zhǔn)退休退職回原籍定居的人員，或退休退職后長(zhǎng)期跟隨子女在異地生活一年以上的人員可在居住地選擇12家醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)集團(tuán)公司醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)后，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可到原工作單位辦理報(bào)銷(xiāo)。七乙類(lèi)藥品根據(jù)?關(guān)于降低使用根本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)目錄藥品個(gè)人自付比例的通知?淮人社202131號(hào)文件精神，乙類(lèi)目錄藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為5%。 二、醫(yī)保工作的問(wèn)題和矛盾一國(guó)家政策：醫(yī)療衛(wèi)生體制國(guó)務(wù)院開(kāi)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告?中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革?： “改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重

12、。從總體上講，改革是不成功的。分配不公：在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。“抓大防小 “看病難，看病貴的問(wèn)題嚴(yán)重。中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的“高度市場(chǎng)化 導(dǎo)致利益最大化院方經(jīng)濟(jì)利益科室業(yè)務(wù)收入和個(gè)人收入是緊密相連的；大醫(yī)院在技術(shù)上有很多檢查手段，例如來(lái)一個(gè)感冒患者說(shuō)拉肚子了，醫(yī)生就要想到各種可能性，并讓患者多做一些檢查。如此，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)生才可能免責(zé)。在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的情況下，由醫(yī)生誘導(dǎo)的過(guò)度治療實(shí)際上已具有欺詐性質(zhì)。面對(duì)醫(yī)生的過(guò)度“推銷(xiāo)，患者幾乎喪失鑒別能力。 關(guān)于天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件，衛(wèi)生部調(diào)查組向哈醫(yī)大二院通報(bào)檢查的初步情

13、況，指出6個(gè)問(wèn)題：偽造病歷、病歷收費(fèi)單化驗(yàn)單三者不符、過(guò)度治療、值班醫(yī)生無(wú)證上崗且替別人下醫(yī)囑、自購(gòu)藥品去向不明、護(hù)士值班亂等等 個(gè)人利益回扣、紅包西安市兒童醫(yī)院醫(yī)生 收紅包當(dāng)場(chǎng)被抓 當(dāng)場(chǎng)在醫(yī)藥代表包搜出51個(gè)紅包寧波一院回扣清單記者親歷：治感冒都要開(kāi)抗生素 醫(yī)德何在？高額回扣促使醫(yī)生猛開(kāi)抗生素，我國(guó)每年8萬(wàn)人死于抗生素濫用暗訪：感冒了，來(lái)點(diǎn)抗生素吧惡果：用多了，男孩驚人耐藥原因：回扣高，醫(yī)生都搶著開(kāi)二、集團(tuán)公司內(nèi)部體制集團(tuán)公司內(nèi)部保護(hù)政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制管理和認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)1、單位：自從實(shí)行集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理以來(lái)，我們相當(dāng)局部單位認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金是集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理，與基層單位沒(méi)有多大關(guān)系，不象過(guò)

14、去由各單位管理時(shí)有指標(biāo)，單位要求嚴(yán)，必須嚴(yán)格管理，現(xiàn)在單位也沒(méi)有考核指標(biāo)，干與不干都一樣，管與不管無(wú)所謂，管了還得罪人，反正不是單位的錢(qián)，也就放松管理，沒(méi)有能夠正確理解集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理的真正意義。集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理是通過(guò)提高基金管理的統(tǒng)籌層次，提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和基金的使用率，表達(dá)基金的共濟(jì)作用，更好的保障職工的根本醫(yī)療。我們的管理人員尤其是老礦的管理人員應(yīng)該有這方面的感受，由各單位自提自用時(shí)，偶爾會(huì)出現(xiàn)單位暫時(shí)沒(méi)錢(qián)給職工及時(shí)報(bào)銷(xiāo)的情況,現(xiàn)在這種情況是沒(méi)有發(fā)生過(guò)，但是如果我們放松管理，支出超過(guò)收入，這種情況還是會(huì)出現(xiàn)，所以我們要未雨綢繆，群策群力，把工作做在前面，不要做亡羊補(bǔ)牢，懊悔晚矣的事。個(gè)人：對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用認(rèn)識(shí)不清。個(gè)人賬戶使用和管理國(guó)家都有明確規(guī)定，個(gè)人賬戶只能用于本人的醫(yī)療消費(fèi)，不得借與他人或用于購(gòu)物等其他消費(fèi)。但我們一些同志甚至是醫(yī)保工作人員存在一種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，認(rèn)為個(gè)人賬戶是自己的錢(qián)，想怎么用就怎么用，把醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢(qián)當(dāng)成自己的零花錢(qián)，購(gòu)置生活日用品