腎病綜合征教學(xué)知識(shí)

1、腎病綜合征教學(xué)知識(shí)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概 述診斷必需由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病 因 腎 病 綜 合 征繼發(fā)性原發(fā)性分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過(guò)敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫

2、瘤性腎?。ㄒ唬┐罅康鞍啄蜓獫{蛋白的通透性腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量(二)低蛋白血癥尿液中大量丟失血漿白蛋白；蛋白分解代謝增加；消化道粘膜水腫，食欲減退，蛋白攝入不足。激素結(jié)合蛋白丟失導(dǎo)致內(nèi)分泌和代謝紊亂，如血鈣和VD水平受到影響，產(chǎn)生骨病等。免疫球蛋白丟失等引起患者易患感染。抗凝及纖溶因子丟失等導(dǎo)致患者高凝，深靜脈血栓形成。(三)水腫低白蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，水分從血管腔進(jìn)入組織間隙。高鹽飲食或輸入大量生理鹽水。也有學(xué)者認(rèn)為可能是RAS系統(tǒng)激活或腎臟原發(fā)病導(dǎo)致的水鈉潴留引起。(四)高脂血癥腎病綜合癥時(shí)脂代謝異常的特點(diǎn)為血漿中幾乎

3、各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇（Ch）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch）明顯升高，甘油三酯（TG）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch）升高。主要原因是肝脂蛋白合成的增加和外周利用及分解減少， 現(xiàn)認(rèn)為后者可能更為重要。微小病變型腎病光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性免疫病理：陰性電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合 病理光鏡腎小球基底膜空泡變性，袢腔開(kāi)放良好（Masson，400）電鏡觀察左：正常腎小球足突右：腎小球足突廣泛融合此型約占兒童原發(fā)性NS的80%90%，成人原發(fā)性NS的20%25%男性多于女性，好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢(shì)約30%40

4、%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達(dá)臨床完全緩解，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低微小病變型腎病臨床特征光鏡腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生（Masson，200）系膜增生性腎小球腎炎臨床特征可分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎在我國(guó)發(fā)病率很高,原發(fā)性NS中占30%可有前驅(qū)感染如上呼吸道或腸道感染,可伴血尿,高血壓及腎功能不全.對(duì)藥物反應(yīng)與病理改變輕重相關(guān),輕者療效好,重者療效差.光鏡系膜細(xì)胞增生插入，腎小球呈分葉狀（PASM，200）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特征原發(fā)性NS中占10%,好發(fā)于青壯年.幾乎均伴血尿,少數(shù)伴發(fā)作性

5、肉眼血尿50%-70%病例血清C3持續(xù)降低腎功能損害,高血壓及貧血出現(xiàn)早,病情多持續(xù)進(jìn)展,發(fā)病10年后約50%進(jìn)展至慢性腎衰竭糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可能僅對(duì)部分兒童有效,成人療效差光鏡觀察左：釘突結(jié)構(gòu)形成（PASM，400）右：上皮下噬復(fù)紅蛋白沉積（Masson，400）膜性腎病臨床特征好發(fā)于中老年80%表現(xiàn)為NS,30%可伴鏡下血尿,一般無(wú)肉眼血尿本病極易發(fā)生血栓,栓塞并發(fā)癥,腎靜脈血栓可高達(dá)40%-50%約20%-35%病例可自發(fā)緩解約60%-70%早期患者治療可達(dá)緩解,后期病理加重,療效較差光鏡觀察左：足細(xì)胞明顯增生，呈假新月體（PASM， 200）右：腎小球節(jié)段硬化（Masson，

6、 200）局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床特征好發(fā)于青少年部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來(lái)隱匿起病,確診時(shí)約50%有高血壓,30%有腎功能減退,部分伴腎性糖尿,氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲小管功能障礙對(duì)抑制免疫與炎癥的治療反應(yīng)慢,半數(shù)療效不佳,逐漸進(jìn)展至腎功能衰竭30%-50%經(jīng)治療可能達(dá)臨床緩解(一）感 染病因,部位,后果（二）血栓、栓塞并發(fā)癥病因,部位,后果 4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥（三）急性腎衰竭機(jī)制,后果（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂后果診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需 診斷包括三方面:確診NS確認(rèn)病因

7、 除外繼發(fā)性NS及遺傳性疾病, 腎活檢判定有無(wú)并發(fā)癥 需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷 3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：血清HBV抗原陽(yáng)性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片中找到HBV抗原 4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年

8、男性，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生（一）一般治療有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng) 水腫時(shí)應(yīng)低鹽（3g/d）飲食正常量0.81.0g/（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食（二）對(duì)癥治療1.噻嗪類利尿劑：作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。2.潴鉀利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排

9、氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。3.袢利尿劑：作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。滲透性利尿藥：不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。少尿患者應(yīng)慎用提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈點(diǎn)滴均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥減少蛋白尿:降低系統(tǒng)血壓 ACEI ARB CCB 降低腎小球內(nèi)壓 ACEI ARB 不依賴降壓的減少蛋白尿作用 ACEI ARB

10、 作用機(jī)理： 通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案： 起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持 1、糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型激素依賴型激素抵抗型不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥 2、細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反

11、應(yīng)及出血性膀胱炎 劑量及使用方法氮芥：最早用于治療NS，治療效果較佳。因局部組織刺激作用強(qiáng)、胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用硫唑嘌呤：亦有使用報(bào)道，但療效較弱 4 環(huán)孢素 能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性NS。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥等。 5 麥考酚嗎乙酯（mycophenolate mofetil，MMF）在體內(nèi)代謝為霉酚酸，選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。作為二線用藥，對(duì)部分難治性NS有效，副作用相對(duì)小。微小病變型腎病激素聯(lián)合烷化劑治療主要為有病變進(jìn)展高危因素者激素治療敏感，預(yù)后好膜性腎病單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合烷化劑。