高血壓的診斷及鑒別診斷ppt課件

1、 高血壓的診斷及鑒別診斷主任醫(yī)師 申娟 .診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變遷，擯棄“臨界高血壓”概念關(guān)注血壓水平，更關(guān)注危險(xiǎn)分層.血壓水平的定義和分類正常 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓: 140 901級 (輕) 140-159 90-992 級 (中) 160-179 100-109 3 級 (重) 180 110單純收縮期高血壓 140 30%.中國高血壓知曉率、治療率和控制率（）知曉率 治療率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美國200070 5934*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg.我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也已證實(shí)：心腦血管疾病

2、已成為國人首位死亡原因，而高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素。.中國40歲17萬人8年隨訪總死亡原因及構(gòu)成心臟病 296.3 22.5惡性腫瘤 293.3 22.3腦血管病 276.9 21.3死亡率（/10萬年）占總死亡構(gòu)成（%） （J He, NEJM 2005,353:1124）.控制惡性腫瘤人均壽命延長3年控制高血壓降低心腦血管發(fā)病率人均壽命延長9.8年.早期降壓治療臨床試驗(yàn)特點(diǎn)：抗高血壓藥物與安慰劑進(jìn)行對比樣本量小、試驗(yàn)周期較短抗高血壓藥物多采用利尿劑和交感抑制劑配伍降低腦卒中達(dá)預(yù)期低值、降低冠心病效果不理想.臨床試驗(yàn)+藥物研發(fā)進(jìn)一步證實(shí)了降壓治療的巨大益處確定了降壓目標(biāo)值確定了

3、降壓治療的一線藥物通過活性抗高血壓藥物之間的對比試驗(yàn)，確定了臨床降壓治療的優(yōu)化方案.高血壓治療的血壓目標(biāo)普通高血壓患者血壓140/90mmHg糖尿病、腎病等高危病人血壓130/80mmHg腦血管病、冠心病病人血壓130/85mmHg 老年高血壓病人收縮壓20 即疑為原醛癥.頑固性高血壓病人都應(yīng)進(jìn)行ARR檢測流程圖頑固性高血壓, 血鉀正?；虻脱涬S意檢查ARRARR1000(EHT)或ARR1000和Ald1000和Ald500(生化PA)停止藥物治療2周，重復(fù)ARR腎上腺CT掃描單側(cè)腎上腺腫塊：瘤切除或安體舒通正?；螂p側(cè)腎上腺增生治療:安體舒通OPIE等(2000)建議.ARR篩選注意事項(xiàng)AR

4、R測定比較簡便, 無需事先給鈉負(fù)荷, 但要矯正低鉀; 停用利尿劑、ACEI、阻滯劑2周; 停用安替舒通4周最近有人建議開博通試驗(yàn), 做完ARR后, 再口服開博通25mg, 急性抑制RAS, 如ARR進(jìn)一步增加, 更提示有原醛癥.原醛癥發(fā)生率與高血壓病期有關(guān)高血壓期 原醛發(fā)生率2.0% 期 8.0% 期 13.2% 難治性高血壓 20% (Mossol G.Hypertension,2003,42:161) 我國使用ARR(Ald/PRA比率)的實(shí)驗(yàn)室還不多, 漏診的原醛病人肯定不少 .結(jié)合臨床的重要性 臨床上ADA病人與IHA病人相比： 血壓較高 常發(fā)作低血鉀 血、尿醛固酮較高(血Ald25n

5、g/dl 尿Ald30g/24h) 年齡較輕(50歲) 但這些條件都非絕對，長期隨訪很重要。.低血鉀的診斷可靠性其實(shí)原醛癥低血鉀并不常見(僅15%)，而且都是較重病人。因此用血鉀來評價(jià)漏診必定很多。不少病人用多種降壓藥效果差。有些低血鉀醫(yī)生都?xì)w咎于利尿劑，沒有認(rèn)真追究或因條件有限，不能開展ARR測定，延誤病情。原醛引起長期頑固性高血壓, 多合并腦中風(fēng)、心衰、導(dǎo)致病人死亡 .血鉀與24h尿鉀比值腎功能正常情況下: 若血鉀30mmol/L/24h 則具有診斷意義.CT診斷的可靠性陽性率僅50%, 切勿過分依賴CTCT主要問題是: 腺瘤很小(1cm), CT看不見 目前有報(bào)道薄層增強(qiáng)螺旋CT可分辨

6、結(jié)節(jié)性增殖, 可誤診為單側(cè)腫塊 腺瘤無功能, 屬于頓挫型原醛 Young報(bào)告腺瘤病人, CT表現(xiàn)36%為正常所見，或僅為單側(cè)腎上腺增生Hypcrtension,2003,42:161。 Young WF. Endoerindogy,2003,114(6):2208.導(dǎo)管腎上腺靜脈血測定導(dǎo)管腎上腺靜脈血Ald測定: 一側(cè)較對側(cè)高10倍,是診斷ADA金標(biāo)準(zhǔn) 兩側(cè)均高, 且兩側(cè)一樣, IHA可能可能大插管操作難度大，成功率低，易破裂.鑒別診斷原醛癥: 高醛固酮,腎素受抑制而減低,AII正常需排除其他原因的低腎素性高血壓原發(fā)性高血壓1/3的病人腎素是低的 DD：用低鈉飲食容量刺激腎素分泌原發(fā)性高血壓

7、原醛分泌醛固酮不受低鈉的影響醛固酮保鈉排鉀腎素 .鑒別診斷腺瘤與增生 CT 核素 不顯示疑及可做 ivgtt Ag 禁忌剖腹探察 DD：增生：無自主性受其他因素調(diào)節(jié)， ivgtt Ag 醛固酮分 泌由低到高 腺瘤：有自主性不受其他因素調(diào)節(jié)， ivgtt Ag 醛固酮分 泌不變或降低.鈉負(fù)荷試驗(yàn)用于鑒別診斷高鈉(靜脈)負(fù)荷后： 原發(fā)性醛固酮增高: PRA受抑制; 而Ald仍高 原發(fā)性高腎素性高血壓 或腎血管狹窄高血壓 PRA、Ald均受抑制.原醛癥治療單側(cè)醛固酮瘤(ADA):手術(shù)切除首選: 術(shù)前螺內(nèi)酯400mg/d 6周但內(nèi)科治療亦有效: 包括螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、其他降壓藥 一組ADA經(jīng)內(nèi)科治療，

8、DBP從106mmHg降為79 mmHg，血鉀從3.0mmol/L增至4.3mmol/L。隨訪無心梗、腦中風(fēng)、心衰、腎衰，無腺瘤惡變，24例中僅5例CT示腺瘤增大。證明即使是ADA，內(nèi)科治療也是選擇之 .原醛癥治療雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(IHA):內(nèi)科治療首選 低鈉飲食(正常3倍正常 酚芐明試驗(yàn) 腔靜脈分段血查CA (-) (+) 峰值水平查CT、B超 排除 （+）（-） 手術(shù) MIBG顯像 （+）（-） 顯像水平CT手術(shù) 排除.一般高血壓診斷程序BP140/90mmHg常規(guī)檢查血脂、血糖、血清尿酸、電解質(zhì)器官損害情況.按臨床特點(diǎn)分為： 可疑RVH 可疑PHEO 可疑原醛 可疑原發(fā)性高血壓核素腎功能顯像+CAP試驗(yàn) 不發(fā)作時(shí)血漿CA 低鈉立位PRA （+）（-） 增高 增高 正常 低分側(cè)腎V PRA/DSA 立位V分段CA RVH及 PAC/PRA 腎素瘤待排 （