胰島素治療程序教案

1、胰島素治療程序教案 主要內(nèi)容不同胰島素治療方案的比較胰島素治療的程序初探 胰島素治療方案 口服藥失效 口服藥睡前注射一次中、長(zhǎng)效 口服藥早、晚各注射一次NPH 或一次超長(zhǎng)胰島素每日注射2次預(yù)混胰島素 口服藥（必要時(shí)）每日35次注射胰島素、胰島素泵 口服藥（必要時(shí)） 尚待解決的問(wèn)題 適用人群？ 起步劑量？ 使用劑量？ 注意事項(xiàng)？ 3 胰島素分泌不足是2型糖尿病的主要病理生理缺陷之一UKPDS顯示2型糖尿病患者的B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降PIMA印第安人研究顯示B細(xì)胞分泌缺陷出現(xiàn)與胰島素抵抗在IGT和糖尿病進(jìn)展階段都發(fā)揮重要作用雙曲線定律揭示在糖尿病發(fā)病前期已經(jīng)存在B細(xì)胞代償能力的不足胰島素治療的必要性

2、4NGT階段-細(xì)胞葡萄糖敏感性和組織胰島素敏感性即已顯著下降Ferrannini E, DeFronzo RA. et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 ;90(1):493-500. 5 口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療 簡(jiǎn)單、有效、能使大多數(shù)2型糖尿病 血糖再得到滿意控制的方案 從臨床有效到 不斷深入驗(yàn)證6餐后血糖的增高與肝糖的抑制率有關(guān)7 胰島素對(duì)肝臟的作用受損導(dǎo)致空腹高甘油三酯血癥血清甘油三酯正常正常2型糖尿病血清甘油三酯增高正常胰島素作用胰島素作用受損肝臟脂肪增加胰島素缺乏加重高甘油三酯血癥8 胰島素在肝臟中的作用受損導(dǎo)致空腹高血糖2 mg/kg/min

3、正常胰島素作用正常血糖5 mmol/L(90 mg/dL)2.5 mg/kg/min胰島素作用受損 產(chǎn)生 產(chǎn)生肝臟脂肪增加2型糖尿病胰島素缺乏加重了高血糖 血糖10 mmol/L(180 mg/dL)DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.9正常人血糖升幅的產(chǎn)生與消除4.555.566.570 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100葡萄糖 (mM)Time (min)產(chǎn)生消除Dunning BE, Foley JE. In: Diabetes Mellitus. In press.1080*無(wú)顯著意義Mitrakou A et al.

4、 Diabetes. 1990;39:1381-1390.葡萄糖產(chǎn)生速度g/5 h 胰島素不能有效抑制肝糖產(chǎn)生導(dǎo)致餐時(shí)胰島素需求增加不能抑制肝糖產(chǎn)生導(dǎo)致餐后高血糖葡萄糖消失速度10050075正常糖尿病其它組織尿液正常糖尿病肝糖產(chǎn)生100500來(lái)自于口服葡萄糖的葡萄糖量*20P0.01P=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3-空腹血糖160mg/dl, 2小時(shí)血糖 平均升高100mg/dl左右 非線性增長(zhǎng)基礎(chǔ)血糖與餐后血糖的關(guān)系PPGFPGTOTALDiabetes care2003;26(3):881514基礎(chǔ)高血糖是需要胰島素治療者首先治療的目標(biāo)(13) Monnier

5、L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003. 黑色：基礎(chǔ)血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色: 餐后增加血糖的貢獻(xiàn)率(%)50% 線指南是循證和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2 units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在

6、2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個(gè)體化) -摘自2型糖尿病治療指南 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥物 如何使用？ 如何起步？ 如何調(diào)整？ 使用劑量？17基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥 治療達(dá)標(biāo)的研究 隨機(jī)、開(kāi)放、平行、多中心研究入選：n=756例 超重T2DM ( BMI26-40Kg/m ) 口服藥治療基礎(chǔ)上 HbA1c 7.5% 10.0%， FPG 7.8mmol/L隨機(jī)分成：口服藥保留長(zhǎng)效胰島素 治療24周 口服藥保留 NPH 治療24周基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥 治療達(dá)標(biāo)的研究?jī)山M人群治療前一般資料 長(zhǎng)效胰島素 NPHn 367 389Sex(F/M)(%) 45/55 44/56Age

7、(years) 55 9.5 56 8.9Duration of DM(years) 8.4 5.55 9.0 5.57BMI(kg/m) 32.54.64 32.2 4.80FPG(mg/dl 198 49 194 47HbA1c(%) 8.61 0.9 8.56 0.9如何起步？ 根據(jù)FPG調(diào)整睡前胰島素 NPH或長(zhǎng)效胰島素起始10單位 睡前(H) 注意：本研究中BMI=32.5如何調(diào)整？先設(shè)立治療目標(biāo)（個(gè)體化）HbA1c7% 、（ 6.5%）FPG （6.0 ）、5.5mmol/L調(diào)整胰島素的用量空腹血糖達(dá)標(biāo)后，HbA1c在哪些患者能夠達(dá)標(biāo)？結(jié)果 57%達(dá)標(biāo) HbA1c7.0%時(shí) 治療后

8、 長(zhǎng)效胰島素: x 47.2 1.3U/d 0.48U/kg/d NPH : x 41.8 1.3U/d 0.42U/kg/d 體重增加(24周后) 長(zhǎng)效胰島素 : 3.0kg0.2kg NPH : 2.8kg0.2kg -1% 5.05.56.06.57.07.58.0甘精胰島素NPH平均A1C (%)6.5%7.5%血糖控制更佳“治療達(dá)標(biāo)”研究Riddle M et al. Presented at: American Association of Clinical Endocrinologists 13th Annual Meeting and Clinical Congress; Ap

9、ril 28-May 2, 2004; Boston, Mass. n=756P0.05相同的低血糖發(fā)生率（3次/患者-年；每4個(gè)月發(fā)生1次）23 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥 治療達(dá)標(biāo)的研究（國(guó)內(nèi)結(jié)果） 達(dá)標(biāo)后: 長(zhǎng)效胰島素 : x 32.5U/d NPH : x 29.5U/d 體重: 長(zhǎng)效胰島素: 62.5kg NPH : 62.3kg 85%達(dá)標(biāo) Hba1c7.5% or Fpg8%: glargine起始劑量 原預(yù)混胰島素總量0.8 27胰島素劑量調(diào)整方案：B. 根據(jù)篩選時(shí)HbA1c水平?jīng)Q定30R起始劑量：HbA1c8者:30R起始劑量 原預(yù)混胰島素總量0.7 HbA1c8%者: 30R起始

10、劑量 原預(yù)混胰島素總量 全天總劑量的2/3于早餐前30，1/3于晚餐前注射30 28胰島素劑量調(diào)整方案：根據(jù)FBG酌情調(diào)整胰島素用量。目標(biāo)：FBG6.0mmol/L。要求A、B組均需在04周內(nèi)使FBG達(dá)標(biāo)。412周兩組均進(jìn)入固定胰島素用量的治療穩(wěn)定期。 29患者基線時(shí)一般臨床情況（1） 30HbA1c從基線到終點(diǎn)的變化比較HbA1c31影響血糖的因素（來(lái)得時(shí)亞莫利組） 32低血糖事件發(fā)生比較 注：30R組有多名患者幾乎每日上午1011點(diǎn)有低血糖反應(yīng)，因次數(shù)太多未列入表中。 33高糖毒性下降后C-P水平上升 *治療12周后兩組2小時(shí)cp均較0周顯著增加 34 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥物在下列研究中

11、使用：在下列觀察中85%左右的患者血糖可 7.0% or 7.5%： 病程5-10年、FPG 平均200mg/dl HbA1c10% 起步：中、長(zhǎng)效胰島素10單位/或 0.2單位公斤體重日 調(diào)整：根據(jù)空腹血糖調(diào)整 使用劑量：0.2-0.5單位公斤體重日35基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥物如何使用：保留口服降糖藥聯(lián)合中、長(zhǎng)效胰島素 如何起步：0.2u/kg/d 、 10u/d 、 FPG/mmol/l 如何調(diào)整：根據(jù)空腹血糖，每3-5天調(diào)一次 使用劑量：0.20.5u/kg/d， 36更少發(fā)生低血糖事件（薈萃分析）Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-30

12、86.Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9Eberhard S., etc. Diabetes Care, Vol 28, No 2, Feb 2005;419-420低血糖(事件/患者-年)LAPTOPLANMET治療達(dá)標(biāo)研究NPH甘精胰島素預(yù)混胰島素癥狀性低血糖*P=0.0009癥狀性低血糖*P0.05所有低血糖事件*P0.0001證實(shí)的低血糖事件4.0mmol/LP0.005癥狀性低血糖*P0.02*確診低血糖：PG3.3mmol/L37積極治療2型糖尿病HbA1COADs+基礎(chǔ)胰島素治療OAD聯(lián)合治療OAD+上調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量OA

13、D+基礎(chǔ)胰島素+主餐時(shí)胰島素治療7%糖尿病病程 5年飲食控制單種OAD治療HbA1C達(dá)標(biāo)治療新模式38ADA/EASD 共識(shí) (2006)Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121. 診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1C 7%否是a+基礎(chǔ)胰島素 療效最佳+磺脲類比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類 無(wú)低血糖HbA1C7%HbA1C7%HbA1C7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1C7%HbA1C7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療 +二甲雙胍 +/格列酮類 aA1C達(dá)標(biāo)（7）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。C詳見(jiàn)胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c 多次胰島素治療(強(qiáng)化治療)兩次-三次預(yù)混胰島素治療的適用人群40The Boehm 2 year study比較使用諾和銳30與人胰島素30R后低血糖發(fā)生率的變化41 諾和銳30兩次和三次2型糖尿病患者的療效和安全性比較42入選條件2型糖尿病患者口服降糖藥治療至少半年HbA1