慢性腹瀉的診斷與思維-錢(qián)家鳴ppt課件

1、慢性腹瀉的診斷與思想北京協(xié)和醫(yī)院消化科 錢(qián)家鳴.病例-1 女性 39歲 腹瀉7年，右季肋部不適6個(gè)月。 7年前，無(wú)誘因腹瀉，3-4次/日，呈稀湖狀，無(wú)不消化的食物無(wú)惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可緩解150mg/日或2次/日。未繼續(xù)診治。6個(gè)月前，右季肋部不適，B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大。.病歷-2中老年男性。 腹瀉2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效150mg 1-2/日。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月。病歷2與3問(wèn)題：共同病例特點(diǎn)是什么？ 能夠的診斷 首選的下步檢查.病例3病例4性別/年齡女

2、性，33歲男性，46歲主訴腹瀉1年，腹痛8月腹瀉6月既往史2年前因“胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)”飲酒史腹瀉特點(diǎn) 10次日 ，可見(jiàn)油滴1350-5300ml/d，有油滴 禁食好轉(zhuǎn)無(wú)明顯改善糞蘇丹III染色陽(yáng)性陽(yáng)性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小時(shí)糞脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常規(guī)正常嗜酸細(xì)胞：8-20% 計(jì)數(shù)增加結(jié)腸黏膜正常中度嗜酸細(xì)胞侵潤(rùn)胃鏡正常正常.病歷3與4問(wèn)題： 診斷？ 能夠合并的疾病 如何鑒別診斷？ 嗜酸性腸炎？.腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查病歷討論腹瀉的診斷流程與思想腹瀉的定義與分類(lèi).腹瀉定義慢性腹瀉定義排便頻率添加伴有性狀改動(dòng)稀水便，多同時(shí)伴有緊迫感與

3、腹部不適正常：3次/周 3次/日， 200g/日急性腹瀉： 3 周偶爾6-8周慢性腹瀉： 3周 通常6-8周.慢性腹瀉的病理生理與分類(lèi)浸透性腹瀉是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)浸透壓升高，大量被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。分泌性腹瀉 特殊的物質(zhì)胃腸激素 動(dòng)力腹瀉.浸透性腹瀉的主要病因1腔內(nèi)要素(脂肪消化不良)：見(jiàn)于慢性胰腺炎2粘膜要素：見(jiàn)于成人乳糜瀉， Whipple病，脂蛋白缺乏癥Whipple病小腸 病理 小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白 的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)。乳糜瀉對(duì)麥膠不耐受 非熱帶脂肪瀉.3粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB， Crohn病4細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 1)細(xì)菌可將雙糖分解

4、為短鏈 脂肪酸。 2)膽酸的過(guò)度分解破壞了膽 酸的腸肝循環(huán)。 浸透性腹瀉的主要病因.4細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 3)脂肪酸羥化而刺激分泌。 4)炎癥-腸粘膜損傷。浸透性腹瀉的主要病因.浸透性腹瀉浸透性腹瀉的特點(diǎn)：1大便量普通小于每日1L。2禁食48小時(shí)后腹瀉停頓或顯著減輕。3大便酸度增高， pH值在5左右(正常人pH7)血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)展, 正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/L H2O .腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過(guò)多脂肪酸，膽酸 合成 分泌 回腸正常：肝臟 膽酸 腸腔 重吸收 每日排出膽酸僅 500mg分泌性腹瀉的病因.分泌性腹瀉的病因促分泌的要素細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素(霍亂)。體液性： V

5、IP，胃泌素， 羥色胺，降鈣素。廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時(shí)其它促分泌緣由：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉 CL-：HCO-3交換機(jī)制 .分泌性腹瀉的特點(diǎn)1.每日大便量1L(最多達(dá)10L)。2.大便為水樣，無(wú)膿血。3.溶質(zhì)差普通小于50mmolL H20。腸道過(guò)度分泌，因此其電解質(zhì)組成與血漿非常接近。4. pH偏堿性或?yàn)橹行浴?.禁食48小時(shí)后腹瀉仍繼續(xù)存在，大便量500ml24小時(shí)。.動(dòng)力性腹瀉 原發(fā)： IBS 感染性腹瀉引起的IBS 流行性慢性腹瀉繼發(fā)： 甲亢.腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查 吸收功能檢查 小腸粘膜吸收功能 D木糖吸收實(shí)驗(yàn)5g25%的D木糖 尿排出1.2g。敏感性

6、91%， 特異性98%。細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 乳果糖氫呼氣實(shí)驗(yàn)胰腺外分泌功能缺乏 糞便脂肪量測(cè)定 60 50-60之間為可疑 50 為異常BT-PABA-胰功能實(shí)驗(yàn) 敏感性80-90%， 特異 性 80-85%。腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查 .所謂溶質(zhì)差(Solute Gap)是指糞便滲 透壓與糞便電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。溶質(zhì)差=血漿浸透壓-2糞Na+K+正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/LH2O 糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義.糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義糞溶質(zhì)差=血漿浸透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM糞Na 90mM和溶質(zhì)差50mosm/KgH2O： 分泌性腹瀉或Na2SO4或Na2PO4

7、攝入引起的浸透性腹瀉糞Na 125mosm/KgH2O： 浸透性腹瀉，假設(shè)禁食后糞體積未恢復(fù)至正常，思索私自攝入Mg.糞Na 150mM和糞浸透壓375-400mosm/KgH2O： 思索標(biāo)本被濃縮的尿液污染糞浸透壓225g.10.病理性十二指腸活檢 11。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。 3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為器質(zhì)性病變。鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉.重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1大量水樣便，或診斷不明的吸收不良，炎癥性或小量水樣便搜集48-72h糞便常規(guī)飲食下，然后禁食48小時(shí)。丈量大便脂肪、Na+、K+、浸透壓、計(jì)算溶質(zhì)差，并檢測(cè)有無(wú)運(yùn)用瀉藥。.重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1糞1000mlgm/24h，常3000ml(24h)。對(duì)禁食無(wú)反響，溶質(zhì)差正常內(nèi)分泌腫瘤VIP瘤或WDHA綜合征3L/日，血VIP升高胃泌素瘤，血胃泌素升高類(lèi)癌綜合征，尿5-HIAA升高甲狀腺髓樣癌，血降鈣素升高胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高非內(nèi)分泌腫瘤肥大細(xì)胞增生癥，尿組胺升高絨毛狀腺瘤，低鉀血癥，結(jié)腸鏡和活檢可以確診.糞1000mlg