臨床采樣的重要性111

1、如何正確采集標(biāo)本確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠 -合格標(biāo)本是檢驗(yàn)結(jié)果正確性的保證 檢驗(yàn)科 呂偉標(biāo)如何正確采集標(biāo)本確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠-合格標(biāo)本是檢驗(yàn)結(jié)果正確性的保證 檢驗(yàn)科 呂偉標(biāo)1一.前言 一直以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確是否是檢驗(yàn)科的問(wèn)題，不知道檢驗(yàn)結(jié)果的正確是否，涉及到從采樣前準(zhǔn)備到標(biāo)本的采集以及檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)直至檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)出。2失誤的不同分布分析前階段分析階段分析后階段41%4%55%3二. 基本定義1 容器:放置標(biāo)本的裝置為容器。2 抗凝和抗凝劑 用物理或化學(xué)方法,除掉或抑制體液中某些凝固因子,阻止體液凝固,稱為抗凝。 能夠阻止體液凝固的化學(xué)物質(zhì)，稱為抗凝劑。（標(biāo)本加入到放有抗凝劑

2、的容器后，應(yīng)立即輕輕顛倒數(shù)次混勻。）3 防腐和防腐劑 防止或抑制微生物生長(zhǎng)繁殖的方法為防腐，防止或抑制微生物生長(zhǎng)繁殖的化學(xué)試劑稱為防腐劑。4三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用5三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用.1 乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管：淺紫色蓋，內(nèi)為真空，可抗凝2ml血；（血常規(guī)或血型）深紫色蓋, 可抗凝4ml血。（血型）6三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用.2 肝素鋰抗凝管：綠色蓋，內(nèi)為真空，可抗凝4ml血（G6PD）7三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用3.檸檬酸鈉抗凝管: 藍(lán)色蓋（抗凝劑：血液 = 1：9），內(nèi)為真空，可抽血4ml。（凝血四項(xiàng)）8三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用4. 109mmol/L檸檬酸鈉抗凝管

3、：黑色蓋（抗凝劑：血液 = 1：4 血沉專用管），內(nèi)為真空，可抗凝2.4ml血。（血沉）9三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用5.無(wú)抗凝劑管：紅色蓋，內(nèi)為真空，可抽血4ml。（免疫）10三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用6.無(wú)抗凝劑管：黃色蓋，內(nèi)為真空，可抽血4ml。（生化）11三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用12三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用大便杯13三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用尿杯14三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用15三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用7.細(xì)菌采集容器7.1粉紅色蓋血液培養(yǎng)瓶：用于兒童血液需氧菌、真菌培養(yǎng)，每瓶放全血標(biāo)本1-3ml；16三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用7.2)藍(lán)色蓋血液培養(yǎng)瓶：成人血液需氧菌、真菌培養(yǎng)。每瓶放全血標(biāo)本8-

4、10ml；17三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用樹脂瓶（灰色）蓋：含樹脂顆粒，可中和部分抗生素。血液量8-10ml最佳；18三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用7.3)橘紅色 (或黃色）蓋血液培養(yǎng)瓶，成人血液厭氧菌培養(yǎng)。每瓶放全血標(biāo)本8-10ml。19三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用20三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用7.2 營(yíng)養(yǎng)肉湯管：用于腹水、胸水、輸液反應(yīng)的體液細(xì)菌培養(yǎng)用，標(biāo)本量2-3ml。21三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用7.3 無(wú)菌痰杯：用于痰液細(xì)菌培養(yǎng)采樣用。22三.標(biāo)本容器的識(shí)別與使用7.4 無(wú)菌棉拭子：用于咽拭子、分泌物、大便、肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)采樣用。7.5 無(wú)菌試管：一般細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、 尿及各種體液、引流液細(xì)菌培養(yǎng)采樣

5、用。23四.常用防腐劑的使用1 甲苯：每100ml尿液加0.5ml甲苯，使成一薄層，可防止細(xì)菌污染，常用于24小時(shí)尿蛋白等化學(xué)成份的保存。2 鹽酸：每100ml尿液中加入濃鹽酸1ml即可，使尿液維持在PH2， 此種標(biāo)本主要用于17-羥 皮質(zhì)類固醇、17-羥酮類 固醇、兒茶酚胺、丙酮定 量等。一名合格的護(hù)士需要注意的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些24五.最常見問(wèn)題 1.血糖(glu)低？ 2.血糖(glu)高？ 3.血鉀（K）高？4.低鈣（CA）？25 K：11.35 mmol/L Na：141 mmol/L Cl：105 mmol/LGLU： 2.1 mmol/L ALT： 25 U/L LDH：333 U/L

6、 結(jié)果一：這可能是一個(gè)正常查體患者的血標(biāo)本嗎喂，你好，請(qǐng)問(wèn)患者標(biāo)本幾點(diǎn)抽血？抽血24h，未分離血清，送檢！重復(fù)26六. 采樣前準(zhǔn)備 1.采樣人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格；對(duì)于患者自行收取標(biāo)本,須接受專業(yè)人員的指導(dǎo)。2.采樣前準(zhǔn)備工作：包括核對(duì)醫(yī)囑，選擇恰當(dāng)?shù)娜萜?，指?dǎo)患者做好采樣前的。3.采樣容器應(yīng)貼（或記號(hào)筆注明）含有驗(yàn)單上的ID號(hào)或住院號(hào)、病人姓名和臨床科室等資料，貼上的標(biāo)簽不能全包試管妨礙觀 察標(biāo)本情況。用申請(qǐng) 單包裹標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將 有病人姓名和檢驗(yàn)項(xiàng) 目的一面包在最外層。 4.抽血室要核對(duì)病人和 申請(qǐng)單是否相符。 27七.血液標(biāo)本采集1 非急診病人采標(biāo)本時(shí)間應(yīng)為早晨空腹，應(yīng)避免寒冷、劇烈運(yùn)動(dòng)后、

7、吸煙、飲酒后采。2 一般病人采用坐位采血， 重病人可臥位采血。運(yùn)動(dòng)可使LDH、CK等增高;餐后TG、GLU增高，喝酒GLU降低；寒冷使WBC升高從臥位到立位：Hb、Hct、K、Ca、TG、Ig、Alt、Ast等增高28七.血液標(biāo)本采集3 一般病人雙側(cè)肘窩附近靜脈采血。正在補(bǔ)液的病人不能在輸液同側(cè)血管和輸液管道上采血。輸液（尤其是輸入血糖或電解質(zhì)）同時(shí)同側(cè)采血危急時(shí)可選擇對(duì)側(cè)或其它部位靜脈輸液（常見為脂肪乳或葡萄糖）結(jié)束后即刻采血至少3h到5h之后，如不是危急標(biāo)本最好在24h后相似成分部分結(jié)果偏高,其它成分結(jié)果偏低（稀釋）輸入成分未完全代謝，造成偏高，脂血干擾化學(xué)反應(yīng)，影響測(cè)定29七.血液標(biāo)本采

8、集4 盡量縮短用止血帶的時(shí)間。5 注意無(wú)菌操作。6 盡量用真空系統(tǒng)采血。-捆扎時(shí)間最好在1min內(nèi)不超過(guò)2min30采 血 順 序其他抗凝管血清管凝血管1.無(wú)添加劑試管 2.凝血管 3.血漿管 4.肝素管 5.EDTA管 6.血糖管及其他試管美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）七.血液標(biāo)本采集31八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)靜脈留置針應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但留置時(shí)間并不一致，然而在留置期間，護(hù)理人員經(jīng)常從此留置針中抽取血液，要知道封管液中往往含有肝素，血液經(jīng)過(guò)針管時(shí)必然被肝素“污染”，影響凝血等檢測(cè)指標(biāo)。32 PT：14.2 s PT%：70.0 % INR：1.17 R Fbg ： 2.278 g

9、/L APTT： 79.1 s APTT%： 2.91 % TT： 67.2 s 結(jié)果二：喂，你好，請(qǐng)問(wèn)患者是否在做抗凝或溶栓治療,是否有出血表現(xiàn)?患者是抗凝或溶栓患者嗎？核對(duì)既往，無(wú)凝血時(shí)間延長(zhǎng)標(biāo)本很可能被肝素污染！肝素來(lái)源？是否為留置的肝素帽？重復(fù)八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)33 抽血部位：輸液時(shí)近心端抽血 抽血技術(shù)：拍打、反復(fù)穿刺、束縛時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 抽血量：過(guò)多或過(guò)少、出現(xiàn)凝塊或稀釋 抽血用具：針頭過(guò)細(xì)、負(fù)壓過(guò)大、溶血 抽血過(guò)程：產(chǎn)出氣泡、激活凝血系統(tǒng)八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)34八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)標(biāo)本未及時(shí)混勻，造成標(biāo)本凝固（血常規(guī)）或凝固不全（生化免疫）技術(shù)不熟練，抽血過(guò)慢或不順利

10、，造成凝血系統(tǒng)激活，引起凝血因子活性增高、血小板數(shù)量假性降低護(hù)士為了避免二次穿刺，先用注射器抽血，然后注入真空采血管中：一方面標(biāo)本經(jīng)過(guò)二次擠壓，容易發(fā)生溶血，另一方面，注射器中不含任何抗凝劑，標(biāo)本容易凝固35 K：8.09 mmol/L Na：139 mmol/L Cl：104 mmol/LCO2：23.3 mmol/L Ca：0.5 mmol/L 不合格血標(biāo)本： 1.選擇錯(cuò)誤采血管喂，你好，請(qǐng)問(wèn)患者是否在使用含鉀的治療藥物是否有高鉀、低鈣癥狀可能引起高鉀、低鈣的疾??？這是一組可信的結(jié)果嗎？核對(duì)既往，無(wú)高鉀、低鈣標(biāo)本可能被含有EDTA K2的抗凝劑污染！曾發(fā)生某一標(biāo)本不夠時(shí)，將不同類型的抗凝劑

11、的標(biāo)本互相攙兌抗凝劑中的EDTA敖合Ca抗凝劑中的K使鉀增高重復(fù)太可怕了！八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)36 K：8.09 mmol/L Na：133 mmol/L Cl：125 mmol/L ALT： 12 U/L AMY：14 U/L不合格血標(biāo)本：2.與治療有關(guān)的錯(cuò)誤采血一個(gè)腹瀉的急診病人會(huì)有這樣的結(jié)果嗎？喂，你好，請(qǐng)問(wèn)患者是否在使用含鉀的治療藥物,是否有高鉀癥狀?患者正在輸入KCl！重復(fù)八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)鉀增高氯增高37不合格血標(biāo)本3.采血量不準(zhǔn)血量滿足不了檢測(cè)需求血量少，真空采血管有殘存負(fù)壓，易造成溶血血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不合理，造成標(biāo)本稀釋，或影響結(jié)果準(zhǔn)確性采血量

12、過(guò)多，抗凝效果受影響APTT、PT時(shí)間延長(zhǎng)血常規(guī)出現(xiàn)不易覺察小凝塊：PLT減少明顯的血鉀升高八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)38最常見的臨床標(biāo)本拒收原因標(biāo)本凝血標(biāo)本血量過(guò)多或過(guò)少標(biāo)本污染標(biāo)本溶血八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)39采集血培養(yǎng)的重要指征：1 發(fā)熱（38）或低溫（36）。2 冷戰(zhàn)。3 白細(xì)胞增多（1010 9/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細(xì)胞增多。4 粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞110 9/L）。5 血小板減少。6 皮膚粘膜出血。7 昏迷。8 多器官衰竭。八.血液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)老年菌血癥患者，可能不發(fā)熱或不低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風(fēng)可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。40九.

13、尿液標(biāo)本采集尿液標(biāo)本的種類1 晨尿：起床后第一次尿，最適合尿常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。2 隨機(jī)尿：適合門診、急診病人的常規(guī)過(guò)篩檢查。3 空腹尿：適合糖尿病人測(cè)定尿糖。4 餐后尿：通常收集餐后3小時(shí)尿液，其對(duì)病理性蛋白尿、尿糖檢查更為敏感，對(duì)尿膽原檢查特別有幫助。5 24小時(shí)尿: 病人于早上8點(diǎn)排空尿,收集以后24小時(shí)的所有尿液，次日早上8 點(diǎn)收最后一次尿后送檢，此標(biāo)本適用于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的定量檢測(cè)如蛋白、糖、肌酐等定量檢查（須先另防腐劑甲苯）和找結(jié)核桿菌（不用加防腐劑）。41九. 尿液標(biāo)本采集自然排尿法：一般用晨尿送檢。42十.尿液標(biāo)本采集注意事項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)最常采集中段尿,通常取晨起第一次尿送檢最佳；

14、先用肥皂水、或1：1000高錳酸鉀水溶液沖洗女性外陰部及尿道口或男性尿道口，再用滅菌水清洗，最后用滅菌紗布檫拭；排尿棄去前段尿，留取中段尿約10ml于無(wú)菌容器內(nèi)加蓋送檢；（膀光導(dǎo)尿或穿刺法：由臨床醫(yī)生或護(hù)士采集（注意無(wú)菌操作）。43十一.糞便標(biāo)本的采集1糞便標(biāo)本應(yīng)收集在清潔及干燥的容器內(nèi)。2 應(yīng)挑取有膿血、粘液部分的糞便送檢。3 從糞便中檢查阿米巴滋養(yǎng)體等寄生蟲時(shí)，應(yīng)采集后30分鐘內(nèi)送檢，并注意保溫。44十一.糞便標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)1糞便標(biāo)本一般細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)放在無(wú)菌試管中或少量無(wú)菌生理鹽水內(nèi)，霍亂弧菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)放在堿性蛋白胨水內(nèi)。2 應(yīng)挑取有膿血、粘液部分的糞便送檢，細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)如無(wú)糞便，可用經(jīng)無(wú)

15、菌生理鹽水濕潤(rùn)的直腸拭子插入肛門4-5cm處（小兒2-3cm），輕輕轉(zhuǎn) 動(dòng)一周，擦取直腸 表面的粘液后取出， 放入無(wú)菌生理鹽水 或堿性蛋白胨水內(nèi)。45十二.精液樣品采集精液標(biāo)本的采集： 室溫控制在20-35； 采集前禁欲3-7天； 用干凈容器裝（不能用避孕套）； 立即送檢，冬天注意保溫； 因精子生成日間變化大，應(yīng) 間隔1-2周檢查一次，連續(xù)檢查2-3次。前列腺標(biāo)本的采集：由臨床醫(yī)生按摩取出（懷疑為前列腺結(jié)核膿腫或腫瘤的患者禁止前列腺按摩）46痰液及下呼吸道分沁物的采集：1 ）以采集清晨第1-2口痰為佳。 自然咯痰法：先讓病人用清水漱口數(shù)次，以除去口腔內(nèi)大量雜菌，用力自氣管深部咳出痰液吐至無(wú)菌試

16、管內(nèi)（或痰杯） 2）吸痰器吸取痰3 ）氣管鏡下采集法：由臨床醫(yī)生采集。十三.痰液樣品采集47十四.分泌物（生殖道）樣品采集分泌物（生殖道）標(biāo)本的采集： 常取生殖道分泌物，男性取尿道口分泌物或前列腺液，女性取外陰糜爛面病灶邊緣分泌物、陰道宮頸口分泌物等。 （可做常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)；涂片找細(xì)菌；）48十五. 其他樣品采集腦脊液標(biāo)本的采集：通過(guò)腰椎穿刺術(shù)以無(wú)菌操作采集腦脊液3-5ml封裝與3個(gè)無(wú)菌小瓶或無(wú)菌試管中，一般第一管用于微生物學(xué)檢查；第二管做化學(xué)分析檢查；第三關(guān)做一般性狀及顯微鏡檢查。（引起腦膜炎的病原體腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等抵抗力弱，不耐冷、易死亡，故采集的腦脊液應(yīng)立即保

17、溫送檢。）49十五. 其他樣品采集穿刺液標(biāo)本的采集： 如胸腹水、關(guān)節(jié)腔液等，穿刺針吸取2ML做常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查（用EDTA-K2抗凝）；2ML做生化檢驗(yàn)（用肝素抗凝）；1ML做厭氧菌培養(yǎng)；查結(jié)合桿菌需10ML；另外留1管不加任何抗凝用于觀察有無(wú)凝固現(xiàn)象。 50十五. 其他樣品采集化膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的采集：1）開放性化膿灶：應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，再用棉拭子蘸取傷口底部膿性分泌物；2）瘺管內(nèi)膿液：先用滅菌棉拭子擠壓 瘺管棄去前端膿液，再收集深部膿汁；3）封閉性膿腫：可用注射器穿刺抽??；4）疑為厭氧菌感染者：取膿液后立即排凈注射器內(nèi)空氣，針頭插入無(wú)菌像皮塞送檢；或注入?yún)捬蹙号囵B(yǎng)瓶；5

18、）檢查項(xiàng)目：涂片染色、培養(yǎng)鑒定及藥敏。51 十六.總結(jié)血液檢查1、遵守采血的一般注意事項(xiàng)2、核對(duì)是否需要空腹3、注明采血的日期及時(shí)間,(某些試驗(yàn)需要注明采血時(shí)病人的體位)4、止血帶應(yīng)用不超過(guò)1分鐘5、血液按下列次序注入顏色正確的相應(yīng)容器內(nèi):(血培養(yǎng)管 無(wú)添加劑的試管 凝血試驗(yàn)試管 有肝素的試管 EDTA-K3抗凝試管 草酸鹽/氟化物抗凝管)6、不能在輸液側(cè)的手臂取血7、為避免引起蜂窩組織炎，不要在做過(guò)乳腺手術(shù) 和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)的一側(cè)手臂采血8、血液采出后避免劇烈搖動(dòng)9、在給抗生素前做血培養(yǎng)，在發(fā)燒時(shí)取血，于半 小時(shí)內(nèi)在兩到三個(gè)靜脈處采血培養(yǎng)52 十六.總結(jié)尿液標(biāo)本1、遵守尿液采取的一般注意事項(xiàng)2、用第一次晨尿進(jìn)行尿常規(guī)檢查3、隨意尿可在任何時(shí)間留尿4、中段尿（細(xì)菌培養(yǎng)） 令患者先排去開始一部分尿 用一個(gè)消毒的容器留34毫升尿，蓋好容器 令患者繼續(xù)排空尿5、定時(shí)混合尿或24小時(shí)尿（指導(dǎo)患者計(jì)時(shí)方法）6