PICC置管期間并發(fā)癥防范及護(hù)理對(duì)策-PPT課件

1、 PICC置管期間常見并發(fā)癥的防范及護(hù)理對(duì)策 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓皮膚問題感染：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性 感染 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管損傷：破裂 、斷裂導(dǎo)管移位脫出PICC置管常見并發(fā)癥 與留置相關(guān)的并發(fā)癥 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN穿刺口滲血和血腫原因穿刺針型號(hào)過大出凝血功能異常（血小板、出凝血時(shí)間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動(dòng)未控制衣袖過緊 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN穿刺口滲血和血腫預(yù)防用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針 如皋市中醫(yī)院 RU

2、GAO SHI ZHONG YI YUAN 穿刺口滲血和血腫處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定及時(shí)更換敷料止血?jiǎng)┙】敌痰轿唬ㄉ现m當(dāng)控制活 動(dòng)，禁提重物；衣袖不宜過緊） 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 炎分類 - 機(jī)械性靜脈炎 - 血栓性靜脈炎 - 細(xì)菌性靜脈炎 - 化學(xué)性靜脈炎 一旦發(fā)生，必須確認(rèn)靜脈炎的類型 建議根據(jù)INS的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者狀況 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜脈炎分級(jí)級(jí)別 臨床標(biāo)準(zhǔn) 0 沒有癥狀 1 穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

3、 2 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈 4 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于2.5cm，有膿液流出機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn) 沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點(diǎn)滲液 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN 機(jī)械性靜脈炎原因 精神緊張- 靜脈痙攣 血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長(zhǎng)期輸液 穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)選擇不當(dāng)手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過快：每次1cm 置管后術(shù)肢過度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管 如皋市

4、中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN機(jī)械性靜脈炎預(yù)防 心理護(hù)理，置管過程中保持與患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào) 將滑石粉沖洗干凈 將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中 送管動(dòng)作輕柔勻速：每次推送1cm 肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)） 正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng) 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN機(jī)械性靜脈炎 正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng) 第一天減少肢體活動(dòng)，利于穿刺點(diǎn)愈合 第二天鼓勵(lì)松拳握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動(dòng)及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié) 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN機(jī)械性靜

5、脈炎處理 抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動(dòng)， 促進(jìn)靜脈回流 局部：- 喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用- 美皮康、康惠兒水膠體敷料- 濕熱敷/中藥外敷- 物理治療：紅外線、微波照射等 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 血 栓 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN滾蛋不了的血栓君血栓形成是機(jī)體自身對(duì)置入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)血栓形成是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無法回避的問題靜 脈 血 栓 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 血 栓 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 血 栓 如皋市中醫(yī)院 RU G

6、AO SHI ZHONG YI YUAN血流淤滯內(nèi)膜損傷血栓形成血液高凝血栓形成的主要因素靜 脈 血 栓臨床表現(xiàn) 病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚 至活動(dòng)受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺 靜脈擴(kuò)張基礎(chǔ)臂圍增加 2 cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓） 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 血 栓血栓形成基礎(chǔ)臂圍增粗 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 血 栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的 金標(biāo)準(zhǔn)血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安 全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)， 為較理想的診斷方法，其敏 感性、特異性較高凝血象檢查（D-2聚體） 如皋市中

7、醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN靜 脈 血 栓預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)（45%）避免選擇影響肢體活動(dòng)的靜脈進(jìn)行置管穿刺過程盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導(dǎo)引技術(shù)置管足夠的水分補(bǔ)充 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防CRT靜 脈 血 栓處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。抬高患肢超過心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測(cè)上臂臂圍，

8、觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUANPICC導(dǎo)致CRT的時(shí)間平均為11.045.538 避免產(chǎn)生活動(dòng)的栓子常見皮膚問題接觸性皮炎過敏性皮炎機(jī)械性損傷 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN皮 膚 問 題臨床表現(xiàn) 穿刺點(diǎn)及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液。 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN 皮 膚 問 題操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護(hù)意識(shí)患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用

9、，改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境性別因素：女性多于男性材料原因 透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料下原因 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN皮 膚 問 題 輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積： 55cm以內(nèi) 中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘 疹，潮濕，面積55cm以上，部分有粟 米狀皮疹 重度：皮膚瘙癢嚴(yán)重，有水泡，糜爛，滲出面積 達(dá)10 x10cm以上接觸性皮炎的分級(jí) 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN皮 膚 問 題 規(guī)范撕除敷料的手法 消毒劑必須充分的待干 預(yù)防性的使用皮膚保護(hù)劑 合理選擇敷

10、料 合理選擇消毒劑接觸性皮炎的預(yù)防 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN皮 膚 問 題輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點(diǎn)1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。接觸性皮炎的處理 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI Y

11、UAN紗布換藥注意事項(xiàng)無菌操作妥善固定，防止脫落48小時(shí)以內(nèi)更換2011年版的靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒有顯著差別 皮 膚 問 題 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN接觸性皮炎的護(hù)理措施對(duì)于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評(píng)估，并做分級(jí)護(hù)理。做好紗布固定導(dǎo)管期間健康教育，囑患者活動(dòng)及睡眠時(shí)防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。注意飲食護(hù)理，避免進(jìn)食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過敏。對(duì)于瘙癢嚴(yán)重影響睡眠患者給予口服抗過敏藥物。 皮 膚 問 題 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI

12、ZHONG YI YUAN導(dǎo)管相關(guān)性感染 局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI） 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN局 部 感 染原因違反無菌原則維護(hù)不及時(shí)到位穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN局 部 感 染預(yù)防嚴(yán)格無菌技術(shù)及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管固定翼的位置 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN局 部 感 染處理取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加 地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點(diǎn)增加換藥 頻率按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時(shí)拔除導(dǎo)管 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YU

13、AN導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUANCRBSI的來源穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定值（60%）操作者的手污染導(dǎo)管污染接頭污染液體（1%）細(xì)菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%) 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUANCRBSI的判斷方法 根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留

14、的必要性有2種方法 保留導(dǎo)管：外周靜脈血1套，中心靜脈導(dǎo)管血1套 拔除導(dǎo)管：2個(gè)不同部位的外周靜脈血(即2套血， 間隔小于5分鐘) 和導(dǎo)管尖端5cm 或整根。 1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶） 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN判斷CRBSI：實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi),兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。導(dǎo)管血外周血條 件判斷結(jié)果CRBSI導(dǎo)管血較外周血報(bào)陽快120分鐘 CRBSI導(dǎo)管血細(xì)菌濃度較外周血高5倍培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CLABSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌非CRBSI 如皋

15、市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN判斷CRBSI：實(shí)驗(yàn)室（拔除導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周血1外周血2判斷結(jié)果 CRBSI培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌且缺乏其他感染的證據(jù)提示可能為CRBSI 導(dǎo)管定植菌或污染菌 非CRBSI 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN2011年美國(guó)CRBSI防控要點(diǎn)對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育。在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施。用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段。當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中

16、心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞血凝性非血凝性 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞輸液速度減慢或停止給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重 臨床表現(xiàn) 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞非血凝性因素（導(dǎo)管失去功能中40%由此引發(fā)） 不正確固定方法使導(dǎo)管打折 維護(hù)不當(dāng)，未及時(shí)或正確沖管 藥物沉積：甘露醇等 藥物配伍禁忌 脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳 導(dǎo)管易位 如皋市中醫(yī)院 RU

17、 GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞血凝性因素（末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因）維護(hù)不當(dāng)，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓， 纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流 入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞 非血凝性堵塞的預(yù)防 按時(shí)、充分、正確的沖管 掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物 妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞 血凝性堵塞的預(yù)防 確定導(dǎo)管尖端正常位置 嚴(yán)格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng) 合理選擇

18、封管液，正壓封管- 一般病人/血小板低下：生理鹽水封管- 腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞 非血凝性堵塞的處理易溶于酸性藥物的沉積： - NaHCO3 易溶于堿性藥物的沉積： - 0.1%HCL（鹽酸） 脂類堵塞： - 70ETOH（酒精） - 0.1NaOH（氫氧化鈉） 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 堵 塞血凝性堵塞的處理血凝性堵塞：溶栓治療 不完全堵塞： 直接注入溶栓藥物（ 5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15 分鐘，回抽后立即用20ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

19、完全性堵塞：負(fù)壓復(fù)通技術(shù) 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step1: 去除肝素帽，連接預(yù)充好的三通 含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step2: 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?9毫升刻度使導(dǎo)管 管腔內(nèi)形成負(fù)壓 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step4: 旋轉(zhuǎn)

20、三通，使5毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管管腔 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 損 傷 癥狀及表現(xiàn)導(dǎo)管外露部分漏液（體外 破裂或斷裂）給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏（體內(nèi)破裂或斷裂） 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 損 傷原因穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管修剪導(dǎo)管不當(dāng)安裝連機(jī)器方法不當(dāng)不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷患者躁動(dòng)、精神異常 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo)管損傷原因 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN預(yù)防提高穿刺技巧，規(guī)范置管操作必須使用10 mL以上的注射器進(jìn)行操作使用輸液泵時(shí)，4F導(dǎo)管，壓力 800ml/h，5F導(dǎo)管壓力1000ml/h避免針頭等銳器和導(dǎo)管混放對(duì)于神志不清的患者加強(qiáng)照護(hù)導(dǎo) 管 損 傷 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN導(dǎo) 管 損 傷處理體外導(dǎo)管破裂或斷裂：修剪破裂末端或重新置管 體內(nèi)導(dǎo)管破裂：拔管 體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：立即用止血帶或布條扎在病人腋窩 根部，X線透視下由介入科醫(yī)生處理 如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZH