分級診療在路上

1、分級診療,在路上“分級診療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會的熱詞之一。今年政府工作報告提出，要把分級診療試點和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上的地市。2017年5月27日，由中國醫(yī)療產(chǎn)學(xué)研創(chuàng)新聯(lián)盟、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等機構(gòu)共同主辦的第十三屆中國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇暨健康中國特色分級診療制度與服務(wù)模式課題學(xué)術(shù)研討會在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部召開。國務(wù)院發(fā)展研究中心、國家衛(wèi)生計生委、人社部、北京市衛(wèi)生計生委、北京市醫(yī)改辦、北京市海淀衛(wèi)生計生委等相關(guān)部門，北京大學(xué)、哈醫(yī)大、北京朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等院校負責(zé)人以及專家學(xué)者，圍繞健康中國特色分級診療制度進行探討，并就健康中國特色分級診療制度與服務(wù)模式

2、課題展開學(xué)術(shù)研討。早在2015年9月8日，國務(wù)院辦公廳就公開發(fā)布了國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見?！胺旨壴\療”，是中國特色基本醫(yī)療制度之首，也是今年全國兩會的熱詞之一。今年兩會上，國務(wù)院總理李克強在政府報告當(dāng)中再次強調(diào)了分級診療制度實施和落實，明確指出今年要將分級診療和家庭簽約擴大到85%以上的地市，2020年分級診療要在中國逐步形成符合國情的分級診療制度。分級診療制度的任務(wù)，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動。不均衡的局面2017年3月，北京市正式頒布醫(yī)藥分開綜合改革實施方案

3、，全市3600多家醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)將同步參與此次改革。對此，北京市醫(yī)改辦主任燕瑛作了北京醫(yī)改進展與走勢報告。她認為，要推進科學(xué)合理的分級診療制度建設(shè)，北京市要進一步加強引導(dǎo)，進行制度創(chuàng)新和重點突破，推動醫(yī)改從打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，從單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)集成綜合推進，來破解醫(yī)改這個世界性難題?？茖W(xué)合理分級診療主要做好四方面工作：一是轉(zhuǎn)變模式，建立健全家庭醫(yī)生簽約制度；二是強化區(qū)域協(xié)同，建立健全緊密型醫(yī)聯(lián)體的運行機制；三是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；四是提升信息化水平，強化服務(wù)管理和效率。今年4月8日，北京市醫(yī)改新政正式實施，北大醫(yī)學(xué)部各個附屬醫(yī)院和北京市3000多家醫(yī)療機構(gòu)攜手同行。有人會認為分級診療是

4、一個新命題，其實不然，早在上世紀80年代中期以前，也就是計劃經(jīng)濟時期，我國一直實施嚴格的分級診療制度，城鎮(zhèn)職工在定點醫(yī)院就診才能回單位報銷；遇到重大疾病，才會轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。但是隨著醫(yī)療保險制度的建立、醫(yī)療服務(wù)體系的改革、群眾醫(yī)療需求的不斷提高，城市大醫(yī)院向所有患者放開，不再受醫(yī)保限制。直至目前，除公費醫(yī)療保障的少部分人群仍有定點醫(yī)院和固定的轉(zhuǎn)診渠道外，原有的分級診療制度基本已瓦解，患者可隨意跨區(qū)域選擇醫(yī)療機構(gòu)。以北京為例，自北京實行了A類醫(yī)院之后，全市的患者都可以去三級甲等醫(yī)院就診并報銷。那么問題就來了，隨著人們健康意識的提高，封醫(yī)療的要求也會提高，三級甲等醫(yī)院匯聚著眾多業(yè)內(nèi)精英，有條件的患者就會

5、盡量追求最好的醫(yī)院和最好的大夫，即便是一些社區(qū)醫(yī)院完全可以處理的簡單傷病，也會舍易求難、舍近求遠，趕往大醫(yī)院。這樣的結(jié)果，不僅造成了患者大量涌入三級甲等醫(yī)院，同時也大量占用了專家資源，造成一號難求，出現(xiàn)了假的看病難和假的看病貴現(xiàn)象。事實上，看病難也只是大醫(yī)院看病難，真正的基層醫(yī)院甚至門可羅雀。為了解決看病難，大醫(yī)院越蓋越大，病床越蓋越多，但看病難依然不能解決；基層醫(yī)院的資源依然在浪費?；颊叽罅坑咳氪筢t(yī)院、涌入大城市，造成就醫(yī)環(huán)境、交通環(huán)境的變化，像北京各個醫(yī)院門口交通擁堵一直難以解決。衛(wèi)計委、國務(wù)院為了解決這些問題，在2015年提出了分級診療，要加大和推進分級診療。這其中，北京又是一個比較特殊

6、的存在。北京的醫(yī)療機構(gòu)不僅承擔(dān)著北京人民的醫(yī)療服務(wù)需求，同時還要接待大量的來自全國各地的患者。北京市醫(yī)改辦主任燕瑛介紹，“北京有一個非常大的特點，診療服務(wù)量非常大，以2015年為例，全年有2.35億人次之多，其2015年門診量達到51%，一半在三級醫(yī)院。很多很普通的患者到三級醫(yī)院就診，導(dǎo)致三級醫(yī)院不能集中做疑難重癥。2015年和2009年相比，基層門急診量有所下降，治療和康復(fù)護理體系存在不均衡，2015年當(dāng)時我們?nèi)兄挥锌祻?fù)類醫(yī)療機構(gòu)18家，全部開放床位2400多張，大醫(yī)院住院病人沒有出口，占了大醫(yī)院資源，很多重癥患者因為住醫(yī)院床位太緊張，沒有得到及時康復(fù)治療這些問題都為改革提出了要求?！眹?/p>

7、衛(wèi)生計生委體改司副司長莊寧表示，“為什么要搞分級診療，從供需雙方來看，需方是這十幾年醫(yī)療服務(wù)量變化趨勢，嘆為觀止，整個服務(wù)讓大家感覺井噴式增長，特別是住院服務(wù)。但是醫(yī)療服務(wù)資源沒有按照整個服務(wù)量增長同比增長，所以出現(xiàn)服務(wù)量和資源發(fā)展之間的差距。這帶來了我們現(xiàn)在大家越來越感受到的服務(wù)量的井噴對醫(yī)療服務(wù)體系的壓力。另一方面，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部還存在著結(jié)構(gòu)不合理的情況，也就是結(jié)構(gòu)錯配和逆向流動?！薄盁o論是門急診人數(shù)還是住院人數(shù)，越大的醫(yī)院增長速度越快，但在2015年三級二級和基層醫(yī)院增長速度都在放緩。如果我們注意了均次費用變化，就能看到顯著的差距，三級醫(yī)院這么大變化，這就不難理解為什么醫(yī)院支出超過了54%

8、，而經(jīng)合的均值為38%?，F(xiàn)有的醫(yī)療結(jié)構(gòu)帶來了高成本、高費用的弊病，沒有任何一個國家是靠三級甲等醫(yī)院來發(fā)揮重要的服務(wù)作用，所以我們不得不調(diào)整資源錯配來調(diào)整患者逆向流動的格局?！鼻f寧分析道。分級在路上那么，分級診療應(yīng)該如何分？這不得不回歸到我國的醫(yī)院等級劃分標準上來。醫(yī)院等級劃分標準，是我國依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等對醫(yī)院資質(zhì)的評定指標。全國統(tǒng)一，不分醫(yī)院背景、所有制性質(zhì)等。按照醫(yī)院分級管理標準，醫(yī)院經(jīng)過評審，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等，其中三級醫(yī)院增設(shè)特等，因此醫(yī)院共分三級十等。一級醫(yī)院是直接為社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健綜合服務(wù)的基層醫(yī)院，主要功能是直接對人群提供一級預(yù)防，在

9、社區(qū)管理多發(fā)病常見病現(xiàn)癥病人，對對疑難重癥做好正確轉(zhuǎn)診，協(xié)助高層次醫(yī)院搞好中間或院后服務(wù)，合理分流病人；二級醫(yī)院是跨幾個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的技術(shù)中心，主要功能是參與指導(dǎo)對高危人群的監(jiān)測，接受一級轉(zhuǎn)診，對一級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，并能進行一定程度的教學(xué)和科研；三級醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心，主要功能是提供?？疲òㄌ厥鈱？疲┑尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才，及完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上科研項目的任務(wù)。這樣的定位異常清晰

10、，主級醫(yī)院是看危重急難，這幾個字就能說清楚了，危險危急的??；二級醫(yī)院叫一般醫(yī)院，我覺得應(yīng)該是看常見病，不應(yīng)該定位為一般醫(yī)院，這是我的拙見；基層衛(wèi)生服務(wù)中心針對常見病、多發(fā)病、慢性病?；鶎有l(wèi)生服務(wù)中心主要注重于健康管理，健康管理不是看病，而是說對于疾病的范圍，像慢性病、小急診，小孩感冒、拉肚子，普通的感冒、普通的疾病，他們都可以，因為他是我們的健康管理，我們的體質(zhì)是什么樣的他很了解。”北醫(yī)三院副院長王健全如是詮釋。三級診療的概念最早是世界衛(wèi)生組織提出的，無論哪一種體制的國家，全民健康國家、社會保險國家、商業(yè)保險國家，把分級診療都當(dāng)做一項基本內(nèi)容，最終是保障居民連續(xù)服務(wù)的功能。社會保險國家以德國和

11、日本為例，利用醫(yī)療保險購買激勵機制的軟手段來約束大家就診；商業(yè)保險國家遠超過我們預(yù)期，美國對于分級診療控制嚴格程度超過我們，而且美國醫(yī)療保障制度比較多元，大部分制度設(shè)計當(dāng)中如果沒有一層一層轉(zhuǎn)診關(guān)系就根本看不到?？漆t(yī)生，或者就是天價醫(yī)療費?！眹倚l(wèi)生計生委體改司副司長莊寧介紹。然而，醫(yī)院等級劃分被很多人誤讀，認為三級甲等就是最好的，而基層醫(yī)院就是不好的。殊不知，如何就醫(yī)應(yīng)因患者的自身情況而定。這其中，醫(yī)療體系全局的統(tǒng)籌管理成了繞不開的話題。應(yīng)該來說只要涉及衛(wèi)生，各個部院可以直接對中央，中央撥款，把中間圍墻全部打散，這樣才能形成緊密型的統(tǒng)籌管理?！蓖踅∪硎?。“我覺得應(yīng)該這么分，醫(yī)院應(yīng)該分兩級，加

12、上基層再加上醫(yī)生，這樣三級機構(gòu)。這三個醫(yī)院之間可以互補，讓我們資源真正留給危難急重的用。北醫(yī)三院急診去年30多萬次，30多萬急診就在急診室，到最后急救車都要排隊，都進不了醫(yī)院。所以我覺得確實需要我們做一些?！贬槍Υ藛栴}，王健全介紹了北醫(yī)三院的管理經(jīng)驗。北醫(yī)三院，即北京大學(xué)第三醫(yī)院，成立于1958年。當(dāng)時各個醫(yī)院水平并不像如今差距這么大，但在90年代的中，北醫(yī)三院逐漸發(fā)展成為一家知名的三級甲等醫(yī)院。為了解決看病難的問題，北醫(yī)三院在管理上狠下工夫，人均住院時間是5天，是目前全國最短的。但即便如此也還不能在根本上解決問題。于是，北醫(yī)三院順應(yīng)國家政策，以三院為核心，積極向周邊輻射，成立了中央黨校院區(qū)、

13、海淀院區(qū)、延慶院區(qū)等23家醫(yī)院組成的海淀最大的醫(yī)聯(lián)體。這些醫(yī)院聯(lián)合形成了一個包括西北在內(nèi)的輻射區(qū)域，并與天津、河北做了小范圍的聯(lián)合?！斑@么多醫(yī)院跟我們聯(lián)合，怎么去發(fā)展？我們當(dāng)時制訂了定制發(fā)展。根據(jù)醫(yī)院的特色我們給它做不同的量身打造的計劃，比如我們黨校院區(qū)，其實是一個校醫(yī)院，要解決的就是他們黨校師生，他們的學(xué)生和我們的學(xué)生不一樣，他們的學(xué)生年齡偏大，是老年科管的，雖然是中青年，但已接近老年，我們就以慢病管理、老年科給他們提供比較高的服務(wù)，像我們神經(jīng)內(nèi)科腦卒中項目、老年人心肺康復(fù)項目。確實，這幾年黨校對我們這種模式很認可，不同場合表示感謝，解決了他們的大問題。我們神經(jīng)內(nèi)科腦卒中管理項目，把他們所有

14、有腦卒中危險的患者納入管理，大大降低了復(fù)發(fā)，給他們解決了很大的問題。這就是一個基層醫(yī)院健康管理最后達到的效果?！蓖踅∪榻B。另一方面，同樣為三級醫(yī)院的海淀醫(yī)院，在托管的過程中，要求它成為區(qū)域醫(yī)療中心，區(qū)域醫(yī)療中心是要對它進行全面幫扶，可以說用我們比較特色的、比較優(yōu)質(zhì)的資源，像消化、泌尿、婦產(chǎn)科對海淀醫(yī)院進行全面幫扶，主要是提高難治疾病的治療水平，把海淀醫(yī)院打造成我們海淀區(qū)真正的醫(yī)療中心，來緩解我們醫(yī)院看病難問題。”同時，北醫(yī)三院還對海淀醫(yī)院、延慶醫(yī)院這樣的其他院區(qū)進行業(yè)務(wù)檢查，充分發(fā)揮管理作用。例如，對其他院區(qū)科主任進行定期查房、手術(shù)指導(dǎo)，甚至名譽方面的表彰，并對管理者進行每年一度的大型巡查，通過檢查、反饋，對他們進行醫(yī)療質(zhì)量的管理，規(guī)范臨床診療行為，來促進醫(yī)療服務(wù)的標準化、同質(zhì)化；并在化管理方面下了不少功夫，建立統(tǒng)一的系統(tǒng)，如病例系統(tǒng)、遠程醫(yī)療，方便北醫(yī)三院的醫(yī)生跟底下醫(yī)院交流。但是，王健全也提出了一些管理上的困惑，我們這些醫(yī)院互不轄屬，有衛(wèi)生部、航天部、部、北京市的，撥款來源都不同，之間怎么協(xié)作？必須得打破，不是拆闡墻問題了，體制上應(yīng)該進行改動，體制上不改動就有很大的問題。另一方面，醫(yī)聯(lián)體模式確實在一定程度上改變了過去無序就醫(yī)體制，逐漸合理，我們與醫(yī)聯(lián)體實行的轉(zhuǎn)診是他們給我們轉(zhuǎn)。但我們給他們轉(zhuǎn)很麻煩，也不知道