內(nèi)科護(hù)理_學(xué)_循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)匯總

1、 .wd. .wd. .wd.循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理心力衰竭心力衰竭，簡(jiǎn)滿意衰，是由于各種心臟構(gòu)造或功能異常導(dǎo)致心室充盈和或射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。慢性心力衰竭病因： 基本病因：原發(fā)性心肌損害，包括缺血性心肌損害和心肌代謝障礙性疾??；心臟負(fù)荷增加，包括壓力負(fù)荷后負(fù)荷和容量負(fù)荷前負(fù)荷增加。誘因：感染，呼吸道感染是最常見最重要的誘因；心律失常，心房顫抖是誘發(fā)心力衰竭的重要因素；生理或心理壓力過(guò)大；妊娠和分娩；血容量增加；治療不當(dāng)?shù)取ＥR床表現(xiàn)：左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。病癥：呼吸困難：左心衰竭最主要的病癥?？人浴⒖忍岛涂┭号c長(zhǎng)期

2、慢性肺淤血有關(guān)。疲乏、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排量降低。尿量變化及腎功能損害：少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。體征：一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，為左心衰的特征表現(xiàn)；血壓下降；呼吸淺促；皮膚蒼白或發(fā)紺；病人被迫采取半坐臥位或端坐位。肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。濕啰音的多少及分布范圍的大小，常與肺淤血及呼吸困難的嚴(yán)重程度有關(guān)，甚者可伴有哮鳴音。心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；心率加快、舒張期奔馬律；肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。右心衰竭：以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。病癥：消化道病癥：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等，右心衰最常見病癥。呼吸困難體征：水腫：其特征為對(duì)稱性、下

3、垂性、凹陷性水腫，可伴有胸腔積液。頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具特征性。肝臟體征：肝大，伴壓痛。心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。全心衰竭：先出現(xiàn)左心衰竭，而后出現(xiàn)右心衰竭。但由于右心排血量減少，肝淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。心功能分級(jí)：心功能分級(jí)依據(jù)及特點(diǎn)級(jí)病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息后很快緩解級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息較長(zhǎng)時(shí)間后病癥方可緩解級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血液檢查；X線檢查；超聲心動(dòng)圖；放射性核素檢查等。治療要點(diǎn)：病因治療： 基本病因治療，如控制高血壓，應(yīng)用

4、藥物介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血等；消除誘因，如控制感染，控制心室率，糾正甲亢、貧血等。藥物治療：利尿劑：可減輕心臟的容量負(fù)荷，指心衰治療中最常用的藥物。分排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類，排鉀利尿劑主要有氫氯噻嗪雙克片、呋塞米速尿，保鉀利尿劑包括螺內(nèi)酯安體舒通、氨苯蝶啶等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACEI：是目前治療慢性心衰的首選用藥。ACEI治療應(yīng)從小劑量開場(chǎng)，終生用藥。代表藥有卡托普利、貝那普利等。受體阻滯劑：主要用于拮抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，抑制心室重塑。適用于所有病情穩(wěn)定的心力衰竭病人，用藥原那么為小劑量開場(chǎng)，適量長(zhǎng)期維持。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等，病癥改善常在用藥后2-

5、3個(gè)月才出現(xiàn)。正性肌力藥物：目前應(yīng)用最為廣泛的治療心衰藥物，主要為洋地黃類藥物。洋地黃可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。常用藥物有地高辛、毛花苷丙西地蘭等，地高辛適用于中度心衰的維持治療，70歲以上或腎功能不良者宜減量，必要時(shí)還需檢測(cè)血藥濃度；毛花苷丙適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫抖者。運(yùn)動(dòng)鍛煉等護(hù)理診斷及措施氣體交換受損：參見前面用藥護(hù)理：ACEI類，其主要不良反響包括干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高血鉀等，用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，防止體位的突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀水平和腎功能，假設(shè)病人出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)

6、停頓用藥；受體阻滯劑，主要不良反響有液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率和血壓，當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓時(shí)應(yīng)停頓用藥。體液過(guò)多：體位：明顯呼吸困難者，給予高枕臥位或半臥位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要時(shí)雙腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半臥位；下肢水腫者如無(wú)明顯呼吸困難，可抬上下肢以利于靜脈回流。飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高維生素、清淡的食物，少量多餐。控制液體入量：心衰病人補(bǔ)液量以“量入為出為原那么，控制輸液速度和總量。使用利尿劑的護(hù)理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反響是低血鉀；噻嗪類的其他不良反響有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反響有胃腸道反響、嗜

7、睡、乏力，長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生高血鉀癥；螺內(nèi)酯的不良反響有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。利尿劑的用藥原那么：應(yīng)用時(shí)間宜選擇早晨或日間，防止夜間排尿過(guò)頻影響病人休息；保鉀利尿劑和排鉀利尿劑合用；小劑量開場(chǎng)；連續(xù)用藥。病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)體重；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，假設(shè)病人尿量30ml/h，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生；有腹水者應(yīng)每天測(cè)腹圍。保護(hù)皮膚：保持被褥清潔、柔軟、平整、枯燥；囑病人穿柔軟、寬松的衣服；易發(fā)生壓瘡度部位可用減壓敷料?；顒?dòng)無(wú)耐力：制定活動(dòng)方案：心功能一級(jí)，不限制一般體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但應(yīng)防止劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能二級(jí)，適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，不影響輕體力勞動(dòng)或家務(wù)勞動(dòng)；心功能

8、三級(jí)，嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵(lì)病人日?；顒?dòng)自理或在協(xié)助下自理；心功能四級(jí)，絕對(duì)臥床休息，日常生活由他人照顧?；顒?dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)：假設(shè)病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞等情況時(shí)應(yīng)停頓活動(dòng)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反響；與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒時(shí)機(jī)；必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度；口服地高辛期間 ，假設(shè)病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)那么應(yīng)暫停給藥，報(bào)告醫(yī)生；用毛花苷丙時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。觀察

9、洋地黃中毒表現(xiàn)：最常見為室性期前收縮，多成二聯(lián)律或三聯(lián)律；胃腸道反響，如食欲下降、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如視力模糊、黃視、綠視等。洋地黃中毒的處理：立即停用；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥因納，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫抖，有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器。急性心力衰竭臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30-40次/分，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，血壓可持續(xù)下降直至休克；聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。配合搶救與護(hù)理

10、：體位：坐位，雙腿下垂。氧療：立即給予高流量6-8L/min鼻導(dǎo)管吸氧，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧。迅速開放兩條靜脈通道：?jiǎn)岱龋烘?zhèn)靜，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷；老年病人應(yīng)減量；呼吸衰竭、昏迷、嚴(yán)重休克者禁用?？焖倮騽哼蝗?。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，避光滴注，連續(xù)使用一周以上者應(yīng)警覺中毒；硝酸甘油。洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫抖者。氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。心律失常心律失常指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或沖動(dòng)次序的異常。竇性心律失常正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，成人頻率為60-100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，

11、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12-0.20秒。竇性心動(dòng)過(guò)速：成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分。生理狀態(tài)見于飲酒飲茶、吸煙、體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)；病理狀態(tài)見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克及應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物后。一般無(wú)需治療，必要時(shí)受體阻滯劑如美托洛爾、鈣通道阻滯劑如地爾硫卓等可減慢心率。竇性心動(dòng)過(guò)緩：成人竇性心律的頻率低于60次/分。生理狀態(tài)見于安康的青年人、運(yùn)發(fā)動(dòng)、睡眠狀態(tài) ；病理狀態(tài)見于竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、甲減、嚴(yán)重缺氧等。竇性停搏：只竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短的時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏均可發(fā)生竇性停搏；應(yīng)用洋地黃或乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。一旦

12、竇性停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而無(wú)逸搏，病人可發(fā)生頭暈、黑蒙、暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生阿-斯綜合征甚至死亡。病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS：簡(jiǎn)稱病竇綜合征，只有竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。快-慢綜合征病人心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物可能加重心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用起搏治療后，病人仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，那么可聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。房性心律失常房性期前收縮：指沖動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的一種主動(dòng)性異位心律。心電圖特征：P波提前發(fā)生，與竇性p波形態(tài)不同；其后多見不完全性代償間歇；QRS波形態(tài)通常正常。治療要點(diǎn)：當(dāng)有明顯病癥或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速是，應(yīng)給予受體阻滯劑、普羅帕酮心律平等治

13、療。房性心動(dòng)過(guò)速：心房某一異位節(jié)律點(diǎn)突然快速的發(fā)出連串沖動(dòng)所致。分自律性房速、折返性房速和紊亂性房速三類。自律性房速心電圖特征：心房率通常為150-200次/分；P波形態(tài)與竇性者不同；常出現(xiàn)二度型或型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)者常見。治療要點(diǎn)：假設(shè)由洋地黃中毒所致、心室率達(dá)140次/分以上應(yīng)緊急治療，處理詳見前面。假設(shè)由非洋地黃中毒引起者，應(yīng)積極針對(duì)原發(fā)病因治療；洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；未能恢復(fù)竇性心律者可加用A、C或類抗心律失常藥；少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物治療無(wú)效時(shí)，考慮射頻消融治療。心房撲動(dòng)：簡(jiǎn)稱房撲，多發(fā)于心臟病病人，也可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。臨床表現(xiàn)：體格檢查

14、可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。心電圖特征：心房活動(dòng)呈規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱F波；心房率通常為250-300次/分；心室率規(guī)那么或不規(guī)那么，取決于房室傳導(dǎo)是否恒定；QRS波群形態(tài)正常。治療要點(diǎn)：最有效的終止房撲方法為同步直流電復(fù)律；藥物治療可選受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃減慢心室率；射頻消融術(shù)可根治房撲；持續(xù)性房撲及房顫應(yīng)給予抗凝治療。心房顫抖：簡(jiǎn)稱房顫，臨床最常見的心律失常之一。常見于原有心血管疾病患者、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病及正常人在情緒沖動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)。臨床表現(xiàn)：心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)那么，可出現(xiàn)脈搏短絀。心電圖特征：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間隔不均的顫抖波

15、，稱f波，頻率350-600次/分；RR間隔極不規(guī)那么；QRS波群形態(tài)一般正常。治療要點(diǎn)：控制病因誘因；控制心室率治療，受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等；藥物復(fù)律，同步直流電復(fù)律，射頻消融術(shù)。抗凝治療：華法林，阿司匹林。房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮：心電圖特征為提前發(fā)生的QRS波群和逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：簡(jiǎn)稱室上速。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；發(fā)作時(shí)病人常有心悸、頭暈、胸悶，嚴(yán)重者有心絞痛、心力衰竭、休克；病癥輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間；聽診心律絕對(duì)規(guī)那么，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定。心電圖特征：心

16、律150-250次/分，節(jié)律規(guī)那么；QRS波群形態(tài)及時(shí)限正常；P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末局部。預(yù)激綜合征：又稱Wolf-Parkinson-White綜合征WPW綜合征，指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，即沖動(dòng)提前沖動(dòng)心室的一局部或全部。連接心房與心室之間者稱房室旁路或Kent束。心電圖特征：竇性搏動(dòng)的PR間期短于0.12秒；某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過(guò)0.12秒；QRS波群起始局部粗鈍，稱預(yù)激波或波，終末局部正常；ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。治療要點(diǎn)：藥物和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。室性心律失常室性期前收縮：又稱室性早搏，簡(jiǎn)稱室早。臨床表現(xiàn)：病人可感到心悸；聽診時(shí)，室性期前收

17、縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音，其后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇；橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。心電圖特征：提前發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒，ST端與T波的方向與QRS主波方向相反；室性期前收縮后可見一完全性代償間歇；室性期前收縮可出現(xiàn)二聯(lián)律或三聯(lián)律。R on T現(xiàn)象，室性期前收縮的R波落在前一個(gè)QRS-T波群的T波上。治療要點(diǎn)：藥物治療宜選受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等，對(duì)于急性心肌梗急死并發(fā)室性期前收縮者，目前不主張預(yù)防性應(yīng)用利多卡因等抗心律失常藥物。室性心動(dòng)過(guò)速：簡(jiǎn)稱室速，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上室早，其間沒有正常搏動(dòng)，稱室速。臨床表現(xiàn)：病癥輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病

18、和心功能狀態(tài)不同而異。持續(xù)性室速常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，聽診心律輕度不規(guī)那么。心電圖特征：3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起始突然；QRS波群畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率一般為100-250次/分；心室奪獲或室性融合波，是確立室速診斷的重要依據(jù)。治療要點(diǎn)：終止室速發(fā)作，可選用胺碘酮、利多卡因或普魯卡因。藥物治療無(wú)效時(shí)同步直流電復(fù)律；假設(shè)病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌流缺乏等病癥時(shí)，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。心室撲動(dòng)與心室顫抖：簡(jiǎn)稱室撲與室顫。臨床表現(xiàn)：包括突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽診心音消失、

19、血壓無(wú)法測(cè)到。心電圖特征：心室頻率為150-300次/分，心室顫抖的波形、振幅及頻率均極不規(guī)那么。治療要點(diǎn)：立即進(jìn)展搶救，心臟按壓、人工呼吸等；非同步直流電復(fù)律術(shù)。心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在心房與心室之間，稱房室傳導(dǎo)阻滯。分三度，第二度又分為兩型。正常人或運(yùn)發(fā)動(dòng)可出現(xiàn)文氏型房室阻滯，病理見于急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、電解質(zhì)紊亂等。臨床表現(xiàn)：第一度房室傳導(dǎo)阻滯：病人通常無(wú)病癥，聽診第一心音強(qiáng)度減弱；第二度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有心悸與心搏脫漏，第二度型文氏型房室阻滯病人第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，型病人亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強(qiáng)度恒定；第三度房室傳導(dǎo)阻滯是

20、一種嚴(yán)重的心律失常，可出現(xiàn)阿斯綜合征，聽診第一心音呢間或聽到響亮清晰的第一心音大炮音。心電圖特征：第一度：每個(gè)沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過(guò)0.20秒；第二度型：PR間期間歇性延長(zhǎng)，相鄰RR間期進(jìn)展性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳至心室，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5:4；第二度型，PR間期恒定不變，本型易轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌确渴覀鲗?dǎo)阻滯；第三度：心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)、互不相關(guān)，心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率約在40-60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定，如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心律亦常不穩(wěn)定。治療要點(diǎn)：第一度或第二度

21、型無(wú)需治療；第二度型或第三度如心室率慢伴有明顯病癥或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予心臟起搏治療，阿托品、異丙腎上腺素僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應(yīng)急情況。心律失常病人的護(hù)理常用護(hù)理診斷及措施活動(dòng)無(wú)耐力：休息與體位：盡量防止左側(cè)臥位。給氧：如有缺氧表現(xiàn)，給予2-4L/min氧氣吸入。制定活動(dòng)方案：嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)臥床休息，以減少心肌耗氧量。用藥護(hù)理潛在并發(fā)癥：猝死評(píng)估危險(xiǎn)因素心電監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或呈R on T現(xiàn)象的室性期前收縮配合搶救有受傷的危險(xiǎn)心臟瓣膜病心臟瓣膜病，是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或構(gòu)造

22、異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和或關(guān)閉不全。臨床上以二尖瓣最常受累。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄最常見的病因是風(fēng)濕熱。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年形成明顯的二尖瓣狹窄。2/3的病人為女性。正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2，當(dāng)瓣口面積減少至1.5-2 cm2時(shí)為輕度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至1-1.5 cm2時(shí)，為中度狹窄，當(dāng)瓣口面積減少至1cm2以下時(shí)為重度狹窄。臨床表現(xiàn)：病癥：a.呼吸困難：最常見的早期病癥，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。b.咳嗽：常見，冬季明顯，可能與支氣管黏膜淤血、水腫易引起支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。c.咯血：可表現(xiàn)為血性痰或血絲痰。d.聲音

23、嘶?。狠^少見。B體征：視診，重度狹窄者常呈“二尖瓣面容，口唇及雙顴發(fā)紺；觸診，心尖部可觸及舒張期震顫；典型體征是心尖部可聞及局限性、低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音；假設(shè)心尖部可聞及S1亢進(jìn)和或開瓣音，提示瓣膜彈性尚好；P2或伴分裂，提示肺動(dòng)脈高壓。C并發(fā)癥：心房顫抖；右心衰竭；急性肺水腫；血栓栓塞。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線檢查，輕度狹窄是正常，中、重度心影呈梨形。治療要點(diǎn)：一般治療：有風(fēng)濕活動(dòng)者，應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，可用芐星青霉素，每4周肌注一次；呼吸困難者限制體力活動(dòng)，限鹽，口服利尿劑；定期隨訪。并發(fā)癥的治療介入和手術(shù)治療：為治療本病的有效方法。包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣別離術(shù)

24、、人工瓣膜置換術(shù)等。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可終身無(wú)病癥，嚴(yán)重反流時(shí)有心排量減少，首發(fā)病癥是疲乏無(wú)力，肺淤血病癥如呼吸困難出現(xiàn)較晚；心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖區(qū)可聞及全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，想左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，帶有震顫；并發(fā)癥與二尖瓣相似。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線檢查：可見左心房、左心室增大。超聲心動(dòng)圖：M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎可達(dá)100%。治療要點(diǎn)：預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)和感染性心內(nèi)膜炎，外科治療為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的 基本措施，包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣三聯(lián)征

25、，呼吸困難、心絞痛、暈厥；心尖搏動(dòng)相對(duì)局限，持續(xù)有力，呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及噴射狀全收縮期雜音，向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫。心瓣膜病病人的護(hù)理體溫過(guò)高：病情觀察：測(cè)體溫，每4小時(shí)1次；觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。休息與活動(dòng)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。用藥護(hù)理：抗生素，如芐星青霉素，使用前詢問過(guò)敏史，做皮試，注射后注意觀察過(guò)敏反響和注射局部的疼痛、壓痛反響。潛在并發(fā)癥：栓塞評(píng)估危險(xiǎn)因素休息與活動(dòng)遵醫(yī)囑用藥：如抗心律失常、抗血小板聚集的藥物。栓塞的觀察與處理：給予抗凝或溶栓治療。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

26、臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞狹義和或因 冠狀動(dòng)脈功能性改變痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。病因：年齡和性別：本病多見于40歲以上人群，男性與女性相比，女性發(fā)病率低，但在更年期后發(fā)病率明顯增加。血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，總膽固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL、極低密度脂蛋白VLDL或載脂蛋白BApoB增高，高密度脂蛋白HDL、載脂蛋白AApoA增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。高血壓：控制血壓可減少冠心病的發(fā)病。吸煙糖尿病和糖耐量異常其他次要危險(xiǎn)因素：如肥胖，進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物脂肪、膽固醇、鈉鹽和糖，

27、A型性格等。分型：分無(wú)病癥性心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；缺血性心肌?。烩?型。心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。其典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛。臨床表現(xiàn)：病癥：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點(diǎn)為：部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。性質(zhì)：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可由燒灼感，偶伴瀕死感。誘因：體力勞動(dòng)、情緒沖動(dòng)、飽餐、寒冷、心動(dòng)過(guò)速、休克等。持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，服用硝酸甘油后可迅速緩解，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天發(fā)

28、作屢次。體征：心絞痛發(fā)作時(shí)，病人面色蒼白、出冷汗、心律增快、血壓增高。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法。靜息心電圖正常，心絞痛發(fā)作時(shí)多數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段壓低0.1mV，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。X線檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影：具有確診價(jià)值。治療要點(diǎn)：發(fā)作時(shí)的治療：原那么為作用快。休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息。藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯制劑，如硝酸甘油舌下含服，1-2分鐘內(nèi)顯效，約30分鐘后作用消失。緩解期的治療：原那么為作用持久。藥物治療：阿司匹林，受體阻滯劑，ACEI，硝酸酯制劑，鈣通道阻滯劑等非

29、藥物治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，血管重建治療如冠狀動(dòng)脈介入治療等心肌梗死心肌梗死MI：是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血使冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷導(dǎo)致的持久的急性缺血的心肌細(xì)胞死亡。臨床表現(xiàn)：先兆：有前驅(qū)征兆，心絞痛較以前頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理MI先兆，可使局部病人防止發(fā)生MI。病癥：疼痛：為最早最突出的病癥，多發(fā)于清晨。疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解?？上蛏细共糠派涠徽`診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診為其他疾病。全身病癥：表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引

30、起。胃腸道病癥心律失常：多發(fā)生在起病1-2天，24小時(shí)內(nèi)最多見。其中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，常為心室顫抖的先兆。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。低血壓和休克 ：一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，約20%的病人會(huì)出現(xiàn)。心力衰竭：可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。體征并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，寬而深的Q波，T波倒置；診斷定位，定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷血清心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白I或T是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)；肌酸激酶同工酶CK-MB對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，適用于早期AMI診斷和再發(fā)M

31、I診斷。診斷要點(diǎn)：AMI的診斷必須至少具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變治療要點(diǎn)：一般治療：休息；給氧，常規(guī)給氧；監(jiān)測(cè)；阿司匹林。解除疼痛：哌替啶，注意防止呼吸功能抑制；疼痛較輕者可用可待因；再試硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注。再灌注心臟：積極的治療措施是起病3-6小時(shí)內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。PCI；溶栓療法。消除心律失?？刂菩菘耍貉a(bǔ)充血容量及應(yīng)用升壓藥。治療心力衰竭：MI發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑。其他治療：抗凝療法，受體阻滯劑，極化液療法等。護(hù)理措施及依據(jù)：疼痛：胸痛休息飲食：給予流質(zhì)飲食，隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，少

32、量多餐。給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min。心理護(hù)理溶栓治療的護(hù)理：注意觀察不良反響：過(guò)敏反響表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，低血壓，出血；溶栓療效觀察：胸痛2小時(shí)內(nèi) 基本消失，心電圖ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%，2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，cTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)、血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)14小時(shí)以內(nèi)?；顒?dòng)無(wú)耐力解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：運(yùn)動(dòng)原那么為有序、有度、有恒；運(yùn)開工程以有氧運(yùn)動(dòng)為宜；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)個(gè)體循序漸進(jìn)；持續(xù)時(shí)間初始為6-10分鐘/次，后可逐漸延長(zhǎng)至每次30-60分鐘；運(yùn)動(dòng)頻率為5-7天/周，1-2次/天?；顒?dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：心率增加10-20次/

33、分為正常反響。假設(shè)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，那么應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)以下情況應(yīng)減緩進(jìn)程或停頓運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。有便秘的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化。在MI溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測(cè)。第五節(jié) 原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱高血壓。目前我國(guó)將高

34、血壓定義為收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：常見病癥有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，體征一般較少。并發(fā)癥：腦血管并發(fā)癥最常見，有腦卒中、高血壓腦病等；心臟的并發(fā)癥，高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心??；腎臟的并發(fā)癥，高血壓腎病、慢性腎衰竭；其他表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層、鼻出血等。高血壓急癥和亞急癥：高血壓急癥指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高一般超過(guò)180/120mmHg，同時(shí)伴有進(jìn)展性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。診斷要點(diǎn)：血壓水平分類和定義分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓120和

35、80正常高值120-139和或80-89高血壓：140和或901級(jí)高血壓輕度140-159和或90-992級(jí)高血壓中度160-179和或100-1093級(jí)高血壓重度180和或110單純收縮期高血壓140和90心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：用于分層的心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓水平、性別、吸煙、血糖、血脂、遺傳、體型；靶器官損害；伴臨床疾患，腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病。治療要點(diǎn)：非藥物治療：控制體重；減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝入量；減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；戒煙、限酒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；減少精神壓力，保持心理平衡。藥物治療：利尿藥，受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，ACEI；降壓藥應(yīng)用原那么為小劑量開場(chǎng)，逐步遞增劑量，長(zhǎng)期治療，標(biāo)準(zhǔn)用藥，聯(lián)合用藥，推薦應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。高血壓急癥的治療：處理原那么為階梯式降壓，常用降壓藥有硝普鈉首選、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、拉貝洛爾等。常用護(hù)理診斷及措施：疼痛：頭痛有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓急癥防止誘因病情監(jiān)測(cè)：一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色