內科護理_學_循環(huán)系統(tǒng)知識點匯總

1、 .wd. .wd. .wd.循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理心力衰竭心力衰竭，簡滿意衰，是由于各種心臟構造或功能異常導致心室充盈和或射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現是呼吸困難、疲乏和液體潴留。慢性心力衰竭病因： 基本病因：原發(fā)性心肌損害，包括缺血性心肌損害和心肌代謝障礙性疾?。恍呐K負荷增加，包括壓力負荷后負荷和容量負荷前負荷增加。誘因：感染，呼吸道感染是最常見最重要的誘因；心律失常，心房顫抖是誘發(fā)心力衰竭的重要因素；生理或心理壓力過大；妊娠和分娩；血容量增加；治療不當等。臨床表現：左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現為主。病癥：呼吸困難：左心衰竭最主要的病癥?？人浴⒖忍岛涂┭号c長期

2、慢性肺淤血有關。疲乏、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排量降低。尿量變化及腎功能損害：少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。體征：一般情況：脈搏加快，出現交替脈，為左心衰的特征表現；血壓下降；呼吸淺促；皮膚蒼白或發(fā)紺；病人被迫采取半坐臥位或端坐位。肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。濕啰音的多少及分布范圍的大小，常與肺淤血及呼吸困難的嚴重程度有關，甚者可伴有哮鳴音。心臟體征：基礎心臟病體征；心率加快、舒張期奔馬律；肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。右心衰竭：以體靜脈淤血表現為主。病癥：消化道病癥：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等，右心衰最常見病癥。呼吸困難體征：水腫：其特征為對稱性、下

3、垂性、凹陷性水腫，可伴有胸腔積液。頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。肝臟體征：肝大，伴壓痛。心臟體征：基礎心臟病體征；右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。全心衰竭：先出現左心衰竭，而后出現右心衰竭。但由于右心排血量減少，肝淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。心功能分級：心功能分級依據及特點級病人患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗萍夡w力活動輕度受限，休息后很快緩解級體力活動明顯受限，休息較長時間后病癥方可緩解級不能從事任何體力活動實驗室及其他檢查：血液檢查；X線檢查；超聲心動圖；放射性核素檢查等。治療要點：病因治療： 基本病因治療，如控制高血壓，應用

4、藥物介入或手術治療改善冠心病心肌缺血等；消除誘因，如控制感染，控制心室率，糾正甲亢、貧血等。藥物治療：利尿劑：可減輕心臟的容量負荷，指心衰治療中最常用的藥物。分排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類，排鉀利尿劑主要有氫氯噻嗪雙克片、呋塞米速尿，保鉀利尿劑包括螺內酯安體舒通、氨苯蝶啶等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACEI：是目前治療慢性心衰的首選用藥。ACEI治療應從小劑量開場，終生用藥。代表藥有卡托普利、貝那普利等。受體阻滯劑：主要用于拮抗交感神經興奮性增強，抑制心室重塑。適用于所有病情穩(wěn)定的心力衰竭病人，用藥原那么為小劑量開場，適量長期維持。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等，病癥改善常在用藥后2-

5、3個月才出現。正性肌力藥物：目前應用最為廣泛的治療心衰藥物，主要為洋地黃類藥物。洋地黃可增強心肌收縮力，抑制心臟傳導系統(tǒng)，對迷走神經系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個獨特優(yōu)點。常用藥物有地高辛、毛花苷丙西地蘭等，地高辛適用于中度心衰的維持治療，70歲以上或腎功能不良者宜減量，必要時還需檢測血藥濃度；毛花苷丙適用于急性心衰或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫抖者。運動鍛煉等護理診斷及措施氣體交換受損：參見前面用藥護理：ACEI類，其主要不良反響包括干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高血鉀等，用藥期間需監(jiān)測血壓，防止體位的突然改變，監(jiān)測血鉀水平和腎功能，假設病人出現不能耐受的咳嗽或血管神經性水腫應

6、停頓用藥；受體阻滯劑，主要不良反響有液體潴留和心衰惡化、心動過緩和低血壓等，應注意監(jiān)測心率和血壓，當病人心率低于50次/分或低血壓時應停頓用藥。體液過多：體位：明顯呼吸困難者，給予高枕臥位或半臥位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要時雙腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半臥位；下肢水腫者如無明顯呼吸困難，可抬上下肢以利于靜脈回流。飲食護理：低熱量、低鹽、高維生素、清淡的食物，少量多餐?？刂埔后w入量：心衰病人補液量以“量入為出為原那么，控制輸液速度和總量。使用利尿劑的護理：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反響是低血鉀；噻嗪類的其他不良反響有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反響有胃腸道反響、嗜

7、睡、乏力，長期用藥可產生高血鉀癥；螺內酯的不良反響有嗜睡、運動失調、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。利尿劑的用藥原那么：應用時間宜選擇早晨或日間，防止夜間排尿過頻影響病人休息；保鉀利尿劑和排鉀利尿劑合用；小劑量開場；連續(xù)用藥。病情監(jiān)測：定期測體重；準確記錄24小時液體出入量，假設病人尿量30ml/h，應報告醫(yī)生；有腹水者應每天測腹圍。保護皮膚：保持被褥清潔、柔軟、平整、枯燥；囑病人穿柔軟、寬松的衣服；易發(fā)生壓瘡度部位可用減壓敷料?；顒訜o耐力：制定活動方案：心功能一級，不限制一般體力活動，適當參加體育鍛煉，但應防止劇烈運動；心功能二級，適當限制體力活動，增加午睡時間，不影響輕體力勞動或家務勞動；心功能

8、三級，嚴格限制一般體力活動，以臥床休息為主，但應鼓勵病人日?；顒幼岳砘蛟趨f(xié)助下自理；心功能四級，絕對臥床休息，日常生活由他人照顧?；顒舆^程中監(jiān)測：假設病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞等情況時應停頓活動。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒預防洋地黃中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人反響；與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒時機；必要時監(jiān)測血清地高辛濃度；口服地高辛期間 ，假設病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)那么應暫停給藥，報告醫(yī)生；用毛花苷丙時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。觀察

9、洋地黃中毒表現：最常見為室性期前收縮，多成二聯律或三聯律；胃腸道反響，如食欲下降、惡心、嘔吐；神經系統(tǒng)病癥，如視力模糊、黃視、綠視等。洋地黃中毒的處理：立即停用；低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常，快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蚣{，一般禁用電復律，因易致心室顫抖，有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。急性心力衰竭臨床表現：突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30-40次/分，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，血壓可持續(xù)下降直至休克；聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。配合搶救與護理

10、：體位：坐位，雙腿下垂。氧療：立即給予高流量6-8L/min鼻導管吸氧，病情特別嚴重者應采用面罩呼吸機持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧。迅速開放兩條靜脈通道：嗎啡：鎮(zhèn)靜，同時擴張小血管而減輕心臟負荷；老年病人應減量；呼吸衰竭、昏迷、嚴重休克者禁用?？焖倮騽哼蝗?。血管擴張劑：硝普鈉，避光滴注，連續(xù)使用一周以上者應警覺中毒；硝酸甘油。洋地黃制劑：尤其適用于快速心房顫抖者。氨茶堿：適用于伴支氣管痙攣的病人。心律失常心律失常指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或沖動次序的異常。竇性心律失常正常竇性心律的沖動起源于竇房結，成人頻率為60-100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在、aVF導聯直立，

11、aVR導聯倒置，PR間期0.12-0.20秒。竇性心動過速：成人竇性心律的頻率超過100次/分。生理狀態(tài)見于飲酒飲茶、吸煙、體力活動或情緒沖動時；病理狀態(tài)見于發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克及應用腎上腺素或阿托品等藥物后。一般無需治療，必要時受體阻滯劑如美托洛爾、鈣通道阻滯劑如地爾硫卓等可減慢心率。竇性心動過緩：成人竇性心律的頻率低于60次/分。生理狀態(tài)見于安康的青年人、運發(fā)動、睡眠狀態(tài) ；病理狀態(tài)見于竇房結病變、急性下壁心肌梗死、甲減、嚴重缺氧等。竇性停搏：只竇房結在一個不同長短的時間內不能產生沖動。迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏均可發(fā)生竇性停搏；應用洋地黃或乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。一旦

12、竇性停搏時間過長而無逸搏，病人可發(fā)生頭暈、黑蒙、暈厥，嚴重者可發(fā)生阿-斯綜合征甚至死亡。病態(tài)竇房結綜合征SSS：簡稱病竇綜合征，只有竇房結病變導致功能減退，從而產生多種心律失常的綜合表現。快-慢綜合征病人心動過速發(fā)作時，單獨應用抗心律失常藥物可能加重心動過緩，應用起搏治療后，病人仍有心動過速發(fā)作，那么可聯合應用抗心律失常藥物。房性心律失常房性期前收縮：指沖動起源于竇房結以外心房任何部位的一種主動性異位心律。心電圖特征：P波提前發(fā)生，與竇性p波形態(tài)不同；其后多見不完全性代償間歇；QRS波形態(tài)通常正常。治療要點：當有明顯病癥或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速是，應給予受體阻滯劑、普羅帕酮心律平等治

13、療。房性心動過速：心房某一異位節(jié)律點突然快速的發(fā)出連串沖動所致。分自律性房速、折返性房速和紊亂性房速三類。自律性房速心電圖特征：心房率通常為150-200次/分；P波形態(tài)與竇性者不同；常出現二度型或型房室傳導阻滯，呈現2:1房室傳導者常見。治療要點：假設由洋地黃中毒所致、心室率達140次/分以上應緊急治療，處理詳見前面。假設由非洋地黃中毒引起者，應積極針對原發(fā)病因治療；洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；未能恢復竇性心律者可加用A、C或類抗心律失常藥；少數持續(xù)發(fā)作而藥物治療無效時，考慮射頻消融治療。心房撲動：簡稱房撲，多發(fā)于心臟病病人，也可見于無器質性心臟病者。臨床表現：體格檢查

14、可見快速的頸靜脈撲動。心電圖特征：心房活動呈規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱F波；心房率通常為250-300次/分；心室率規(guī)那么或不規(guī)那么，取決于房室傳導是否恒定；QRS波群形態(tài)正常。治療要點：最有效的終止房撲方法為同步直流電復律；藥物治療可選受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃減慢心室率；射頻消融術可根治房撲；持續(xù)性房撲及房顫應給予抗凝治療。心房顫抖：簡稱房顫，臨床最常見的心律失常之一。常見于原有心血管疾病患者、甲狀腺功能亢進性心臟病及正常人在情緒沖動、運動或急性乙醇中毒時。臨床表現：心臟聽診第一心音強弱不等，心律極不規(guī)那么，可出現脈搏短絀。心電圖特征：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間隔不均的顫抖波

15、，稱f波，頻率350-600次/分；RR間隔極不規(guī)那么；QRS波群形態(tài)一般正常。治療要點：控制病因誘因；控制心室率治療，受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等；藥物復律，同步直流電復律，射頻消融術?？鼓委煟喝A法林，阿司匹林。房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮：心電圖特征為提前發(fā)生的QRS波群和逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后。陣發(fā)性室上性心動過速：簡稱室上速。臨床表現：心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不一；發(fā)作時病人常有心悸、頭暈、胸悶，嚴重者有心絞痛、心力衰竭、休克；病癥輕重取決于發(fā)作時心室率快慢及持續(xù)時間；聽診心律絕對規(guī)那么，心尖部第一心音強度恒定。心電圖特征：心

16、律150-250次/分，節(jié)律規(guī)那么；QRS波群形態(tài)及時限正常；P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內或位于其終末局部。預激綜合征：又稱Wolf-Parkinson-White綜合征WPW綜合征，指心電圖呈預激表現，即沖動提前沖動心室的一局部或全部。連接心房與心室之間者稱房室旁路或Kent束。心電圖特征：竇性搏動的PR間期短于0.12秒；某些導聯的QRS波群超過0.12秒；QRS波群起始局部粗鈍，稱預激波或波，終末局部正常；ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。治療要點：藥物和經導管射頻消融術。室性心律失常室性期前收縮：又稱室性早搏，簡稱室早。臨床表現：病人可感到心悸；聽診時，室性期前收

17、縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音，其后出現較長的停歇；橈動脈搏動減弱或消失。心電圖特征：提前發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，時限通常大于0.12秒，ST端與T波的方向與QRS主波方向相反；室性期前收縮后可見一完全性代償間歇；室性期前收縮可出現二聯律或三聯律。R on T現象，室性期前收縮的R波落在前一個QRS-T波群的T波上。治療要點：藥物治療宜選受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等，對于急性心肌梗急死并發(fā)室性期前收縮者，目前不主張預防性應用利多卡因等抗心律失常藥物。室性心動過速：簡稱室速，連續(xù)出現3個或3個以上室早，其間沒有正常搏動，稱室速。臨床表現：病癥輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病

18、和心功能狀態(tài)不同而異。持續(xù)性室速常伴明顯血流動力學障礙與心肌缺血，聽診心律輕度不規(guī)那么。心電圖特征：3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現，通常起始突然；QRS波群畸形，時限超過0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率一般為100-250次/分；心室奪獲或室性融合波，是確立室速診斷的重要依據。治療要點：終止室速發(fā)作，可選用胺碘酮、利多卡因或普魯卡因。藥物治療無效時同步直流電復律；假設病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌流缺乏等病癥時，應迅速施行電復律。心室撲動與心室顫抖：簡稱室撲與室顫。臨床表現：包括突發(fā)意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，觸診大動脈搏動消失、聽診心音消失、

19、血壓無法測到。心電圖特征：心室頻率為150-300次/分，心室顫抖的波形、振幅及頻率均極不規(guī)那么。治療要點：立即進展搶救，心臟按壓、人工呼吸等；非同步直流電復律術。心臟傳導阻滯發(fā)生在心房與心室之間，稱房室傳導阻滯。分三度，第二度又分為兩型。正常人或運發(fā)動可出現文氏型房室阻滯，病理見于急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性高血壓、電解質紊亂等。臨床表現：第一度房室傳導阻滯：病人通常無病癥，聽診第一心音強度減弱；第二度房室傳導阻滯：病人可有心悸與心搏脫漏，第二度型文氏型房室阻滯病人第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏，型病人亦有間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定；第三度房室傳導阻滯是

20、一種嚴重的心律失常，可出現阿斯綜合征，聽診第一心音呢間或聽到響亮清晰的第一心音大炮音。心電圖特征：第一度：每個沖動都能傳導至心室，但PR間期超過0.20秒；第二度型：PR間期間歇性延長，相鄰RR間期進展性縮短，直至一個P波受阻不能下傳至心室，最常見的房室傳導比例為3：2或5:4；第二度型，PR間期恒定不變，本型易轉變?yōu)榈谌确渴覀鲗ё铚?；第三度：心房與心室活動各自獨、互不相關，心室起搏點通常在阻滯部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率約在40-60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定，如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心律亦常不穩(wěn)定。治療要點：第一度或第二度

21、型無需治療；第二度型或第三度如心室率慢伴有明顯病癥或血流動力學障礙，甚至阿斯綜合征發(fā)作者，應給予心臟起搏治療，阿托品、異丙腎上腺素僅適用于無心臟起搏條件的應急情況。心律失常病人的護理常用護理診斷及措施活動無耐力：休息與體位：盡量防止左側臥位。給氧：如有缺氧表現，給予2-4L/min氧氣吸入。制定活動方案：嚴重心律失常病人應臥床休息，以減少心肌耗氧量。用藥護理潛在并發(fā)癥：猝死評估危險因素心電監(jiān)護：發(fā)現頻發(fā)、多源性、成對的或呈R on T現象的室性期前收縮配合搶救有受傷的危險心臟瓣膜病心臟瓣膜病，是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、黏液樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或構造

22、異常，導致瓣膜口狹窄和或關閉不全。臨床上以二尖瓣最常受累。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄最常見的病因是風濕熱。急性風濕熱后，至少需2年形成明顯的二尖瓣狹窄。2/3的病人為女性。正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2，當瓣口面積減少至1.5-2 cm2時為輕度狹窄，當瓣口面積減少至1-1.5 cm2時，為中度狹窄，當瓣口面積減少至1cm2以下時為重度狹窄。臨床表現：病癥：a.呼吸困難：最常見的早期病癥，多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。b.咳嗽：常見，冬季明顯，可能與支氣管黏膜淤血、水腫易引起支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關。c.咯血：可表現為血性痰或血絲痰。d.聲音

23、嘶啞：較少見。B體征：視診，重度狹窄者常呈“二尖瓣面容，口唇及雙顴發(fā)紺；觸診，心尖部可觸及舒張期震顫；典型體征是心尖部可聞及局限性、低調、隆隆樣舒張中晚期雜音；假設心尖部可聞及S1亢進和或開瓣音，提示瓣膜彈性尚好；P2或伴分裂，提示肺動脈高壓。C并發(fā)癥：心房顫抖；右心衰竭；急性肺水腫；血栓栓塞。實驗室及其他檢查：X線檢查，輕度狹窄是正常，中、重度心影呈梨形。治療要點：一般治療：有風濕活動者，應給予抗風濕治療，預防風濕熱復發(fā)，可用芐星青霉素，每4周肌注一次；呼吸困難者限制體力活動，限鹽，口服利尿劑；定期隨訪。并發(fā)癥的治療介入和手術治療：為治療本病的有效方法。包括經皮球囊二尖瓣成形術、二尖瓣別離術

24、、人工瓣膜置換術等。二尖瓣關閉不全臨床表現：輕度二尖瓣關閉不全者可終身無病癥，嚴重反流時有心排量減少，首發(fā)病癥是疲乏無力，肺淤血病癥如呼吸困難出現較晚；心尖搏動向左下移位，心尖區(qū)可聞及全收縮期高調吹風樣雜音，想左腋下和左肩胛下區(qū)傳導，帶有震顫；并發(fā)癥與二尖瓣相似。實驗室及其他檢查：X線檢查：可見左心房、左心室增大。超聲心動圖：M型和二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關閉不全。脈沖多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關閉不全的敏感性幾乎可達100%。治療要點：預防風濕活動和感染性心內膜炎，外科治療為恢復瓣膜關閉完整性的 基本措施，包括瓣膜修補術和人工瓣膜置換術。主動脈瓣狹窄臨床表現：主動脈瓣三聯征

25、，呼吸困難、心絞痛、暈厥；心尖搏動相對局限，持續(xù)有力，呈抬舉樣，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及噴射狀全收縮期雜音，向頸動脈傳導，常伴震顫。心瓣膜病病人的護理體溫過高：病情觀察：測體溫，每4小時1次；觀察有無風濕活動的表現，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、關節(jié)紅腫及疼痛不適等。休息與活動飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。用藥護理：抗生素，如芐星青霉素，使用前詢問過敏史，做皮試，注射后注意觀察過敏反響和注射局部的疼痛、壓痛反響。潛在并發(fā)癥：栓塞評估危險因素休息與活動遵醫(yī)囑用藥：如抗心律失常、抗血小板聚集的藥物。栓塞的觀察與處理：給予抗凝或溶栓治療。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心

26、臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞狹義和或因 冠狀動脈功能性改變痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。病因：年齡和性別：本病多見于40歲以上人群，男性與女性相比，女性發(fā)病率低，但在更年期后發(fā)病率明顯增加。血脂異常：脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素，總膽固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL、極低密度脂蛋白VLDL或載脂蛋白BApoB增高，高密度脂蛋白HDL、載脂蛋白AApoA增高都被認為是危險因素。高血壓：控制血壓可減少冠心病的發(fā)病。吸煙糖尿病和糖耐量異常其他次要危險因素：如肥胖，進食過多動物脂肪、膽固醇、鈉鹽和糖，

27、A型性格等。分型：分無病癥性心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；缺血性心肌??；猝死5型。心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其典型表現為發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛。臨床表現：病癥：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現，典型疼痛特點為：部位：主要在胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側達無名指和小指。性質：胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可由燒灼感，偶伴瀕死感。誘因：體力勞動、情緒沖動、飽餐、寒冷、心動過速、休克等。持續(xù)時間：持續(xù)3-5分鐘，服用硝酸甘油后可迅速緩解，可數天或數周發(fā)作一次，亦可一天發(fā)

28、作屢次。體征：心絞痛發(fā)作時，病人面色蒼白、出冷汗、心律增快、血壓增高。實驗室及其他檢查：心電圖：是發(fā)現心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法。靜息心電圖正常，心絞痛發(fā)作時多數病人出現暫時性心肌缺血引起的ST段壓低0.1mV，運動負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。X線檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影：具有確診價值。治療要點：發(fā)作時的治療：原那么為作用快。休息：發(fā)作時應立即休息。藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯制劑，如硝酸甘油舌下含服，1-2分鐘內顯效，約30分鐘后作用消失。緩解期的治療：原那么為作用持久。藥物治療：阿司匹林，受體阻滯劑，ACEI，硝酸酯制劑，鈣通道阻滯劑等非

29、藥物治療：運動鍛煉療法，血管重建治療如冠狀動脈介入治療等心肌梗死心肌梗死MI：是心肌長時間缺血使冠狀動脈血供急劇減少或中斷導致的持久的急性缺血的心肌細胞死亡。臨床表現：先兆：有前驅征兆，心絞痛較以前頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時發(fā)現、處理MI先兆，可使局部病人防止發(fā)生MI。病癥：疼痛：為最早最突出的病癥，多發(fā)于清晨。疼痛性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時間可達數小時或數天，休息和服用硝酸甘油不緩解。可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診為其他疾病。全身病癥：表現為發(fā)熱、心動過速、白細胞增多和血沉增快等，由壞死物質吸收所引

30、起。胃腸道病癥心律失常：多發(fā)生在起病1-2天，24小時內最多見。其中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，常為心室顫抖的先兆。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。低血壓和休克 ：一般多發(fā)生在起病后數小時至一周內，約20%的病人會出現。心力衰竭：可在起病最初幾天內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現。體征并發(fā)癥實驗室及其他檢查心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，寬而深的Q波，T波倒置；診斷定位，定位和范圍可根據出現特征性改變的導聯數來判斷血清心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白I或T是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標；肌酸激酶同工酶CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，適用于早期AMI診斷和再發(fā)M

31、I診斷。診斷要點：AMI的診斷必須至少具備以下3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變治療要點：一般治療：休息；給氧，常規(guī)給氧；監(jiān)測；阿司匹林。解除疼痛：哌替啶，注意防止呼吸功能抑制；疼痛較輕者可用可待因；再試硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注。再灌注心臟：積極的治療措施是起病3-6小時內使閉塞的冠狀動脈再通。PCI；溶栓療法。消除心律失?？刂菩菘耍貉a充血容量及應用升壓藥。治療心力衰竭：MI發(fā)生后24小時內不宜用洋地黃制劑。其他治療：抗凝療法，受體阻滯劑，極化液療法等。護理措施及依據：疼痛：胸痛休息飲食：給予流質飲食，隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，少

32、量多餐。給氧：鼻導管給氧，氧流量2-5L/min。心理護理溶栓治療的護理：注意觀察不良反響：過敏反響表現為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，低血壓，出血；溶栓療效觀察：胸痛2小時內 基本消失，心電圖ST段于2小時內回降50%，2小時內出現再灌注性心律失常，cTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時內、血清CK-MB峰值提前出現14小時以內?；顒訜o耐力解釋合理運動的重要性制定個體化運動處方：運動原那么為有序、有度、有恒；運開工程以有氧運動為宜；運動強度應根據個體循序漸進；持續(xù)時間初始為6-10分鐘/次，后可逐漸延長至每次30-60分鐘；運動頻率為5-7天/周，1-2次/天?；顒訒r的監(jiān)測：心率增加10-20次/

33、分為正常反響。假設運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，那么應退回到前一個運動水平。出現以下情況應減緩進程或停頓運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。有便秘的危險潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現心率及心律變化。在MI溶栓治療后24小時內易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時內應設專人床旁心電監(jiān)測。第五節(jié) 原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，通常簡稱高血壓。目前我國將高

34、血壓定義為收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg。臨床表現：一般表現：常見病癥有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，體征一般較少。并發(fā)癥：腦血管并發(fā)癥最常見，有腦卒中、高血壓腦病等；心臟的并發(fā)癥，高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心病；腎臟的并發(fā)癥，高血壓腎病、慢性腎衰竭；其他表現為主動脈夾層、鼻出血等。高血壓急癥和亞急癥：高血壓急癥指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高一般超過180/120mmHg，同時伴有進展性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。診斷要點：血壓水平分類和定義分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓120和

35、80正常高值120-139和或80-89高血壓：140和或901級高血壓輕度140-159和或90-992級高血壓中度160-179和或100-1093級高血壓重度180和或110單純收縮期高血壓140和90心血管風險分層：用于分層的心血管危險因素包括高血壓水平、性別、吸煙、血糖、血脂、遺傳、體型；靶器官損害；伴臨床疾患，腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、視網膜病變、外周血管疾病。治療要點：非藥物治療：控制體重；減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝入量；減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量；戒煙、限酒；適當運動；減少精神壓力，保持心理平衡。藥物治療：利尿藥，受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，ACEI；降壓藥應用原那么為小劑量開場，逐步遞增劑量，長期治療，標準用藥，聯合用藥，推薦應用長效制劑。高血壓急癥的治療：處理原那么為階梯式降壓，常用降壓藥有硝普鈉首選、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、拉貝洛爾等。常用護理診斷及措施：疼痛：頭痛有受傷的危險潛在并發(fā)癥：高血壓急癥防止誘因病情監(jiān)測：一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色