歷次重大醫(yī)院感染事件回顧66頁(yè)P(yáng)PT課件

1、歷次重大醫(yī)院感染事件回顧歷次重大醫(yī)院感染事件回顧歷次重大醫(yī)院感染事件:案例1婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)(廣東深圳,1998)表現(xiàn):1998年4月1日5月31日共手術(shù)292例,4月22日7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié),繼而化膿成竇道,有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合,或愈合后又復(fù)發(fā),并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)査:20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌(膿腫亞型)。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢査合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌,測(cè)濃度為0.137%結(jié)論:戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染,從而引起切口感染2歪至

2、痰原因:手術(shù)器械消毒的戊二醛消毒液配制錯(cuò)誤。國(guó)家規(guī)定戊二醛消毒滅菌濃度應(yīng)為1%2%,深圳婦兒醫(yī)院為0.137%2020/4/24醫(yī)院感染與醫(yī)療安全密切帽關(guān)98年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分敲軒菌感染暴發(fā)事件開庭46泰兩千多力醫(yī)段的朋歷次重大醫(yī)院感染事件:案例2醫(yī)院非法采血致13人因輸血感染艾滋病(內(nèi)蒙古清水河縣,2019年)2019年11月,內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在2019年10月至2000年9月間非法自行采血,使這13人直接或間接因輸血感染。020/4/24歷次重大醫(yī)院感染事件:案例3“宿州眼球事件”2019年12月11日

3、,安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染,其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。020/4/246丁香園( xy/bbs)網(wǎng)友說(shuō):手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù),患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物,之后于上午10點(diǎn),在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù),一直持續(xù)到下午點(diǎn)多,十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染020/4/24丁香園網(wǎng)友說(shuō)醫(yī)院感染管理應(yīng)該怎么管?管理工作再不重視,這樣的事還會(huì)出現(xiàn)!無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用,管理混亂;手術(shù)器械可能存在混用情況,沒(méi)有做到一人一用一滅菌;連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短,不能保證滅菌時(shí)間,采用浸泡法消毒,導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過(guò)程中污染;使用的醫(yī)療器材被污染020/4/24手術(shù)器械銹跡斑斑2020/4/24手術(shù)室墻壁一角漏雨、紗窗破損26、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度。盧梭27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證。羅曼羅蘭28、知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者?？鬃?9、勇猛、