共識：肋骨骨折手術(shù)固定的臨床實踐指引

1、前言 肋骨骨折是鈍性外傷后最常見的并發(fā)癥，在創(chuàng)傷患者中約占10%。美國每年有 超350000名患者遭受肋骨損傷。盡管SSRF應(yīng)用率較以往大大提升，但據(jù)國家 創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫（NTDB）最近數(shù)據(jù)顯示，僅不到1%的連枷胸患者接受過SSRF。下面是 由業(yè)界專家聯(lián)合敲定的共識旨在為肋骨骨折的外科治療提供清晰、現(xiàn)代、分級 的建議。共識建議手術(shù)適應(yīng)癥.所有連枷胸患者均應(yīng)考慮SSRF。（2b級，B級）.多處嚴(yán)重（雙皮質(zhì)）移位骨折的患者應(yīng)考慮SSRF。（4級，C級）.無論影像學(xué)骨折類型如何，早期合理保守治療失敗的患者應(yīng)考慮采用SSRF。 （5級，D級）.肺挫傷不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對肺挫傷患者進(jìn)行個性

2、化SSRF 評估。（5級，D級）.創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）不應(yīng)被視為SSRF的絕對禁忌癥；應(yīng)針對TBI患者進(jìn)行 個性化SSRF評估。（5級，D級）幾項評估連枷胸患者預(yù)后的研究表明， SSRF 對急性連枷性肋骨骨折人群 有顯著益處。有研究發(fā)現(xiàn)，連枷胸患者接受 SSRF 治療后有助于減輕疼 痛，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)病率，縮短 ICU 和住院時間，甚至 降低死亡率。雖然 SSRF 的傳統(tǒng)禁忌癥包括肺挫傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI） 。但應(yīng)針對患者進(jìn)行個性化 SSRF 評估后再做決定。SSRF手術(shù)時機SSRF應(yīng)在傷后72小時內(nèi)完成。手術(shù)指南認(rèn)為：SSRF在傷后72小時內(nèi)更易操作。 隨著時間的推移

3、，一旦炎癥和愈傷組織形成開始或骨折進(jìn)一步移位，骨折復(fù)位就會變得更 困難。不能早期行SSRF的情況包括：血液動力學(xué)不穩(wěn)定、其他高優(yōu)先級損傷和部分嘗試性 非手術(shù)治療。如脊柱損傷患者（因為SSRF術(shù)式體位要求，肋椎韌帶的運動和患者的體位可 能會加重脊柱損傷，SSRF通常應(yīng)該推遲到脊柱穩(wěn)定術(shù)后）。術(shù)前規(guī)劃01術(shù)前影像 患者SSRF術(shù)前應(yīng)接受胸部CT檢查。胸部CT能為肋骨骨折的數(shù)目、位置、移位 和手術(shù)計劃提供了有價值的信息。支持常規(guī)使用胸部CT來評估胸壁創(chuàng)傷患者的 肋骨骨折程度。胸部平片乂2已被降級為創(chuàng)傷患者的初篩工具，其對骨折特征 和胸腔內(nèi)病理的敏感性較低，單純平片評估可能增加漏診率和死亡率。沒有充

4、分的證據(jù)支持常規(guī)使用肋骨三維重建。02預(yù)防感染建議擬行SSRF手術(shù)的患者預(yù)防性使用頭孢唑啉，并結(jié)合手術(shù)時長在術(shù)中 適當(dāng)重新給藥。萬古霉素或克林霉素可用于青霉素過敏患者。萬古霉素應(yīng)作為 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植風(fēng)險患者的預(yù)防用藥。對SSRF、心臟裝置植入、 脊柱器械和股骨近端骨折修復(fù)等手術(shù)，術(shù)前抗生素預(yù)防感染為A級建議。具體 使用何種抗生素尚無定論。其中頭孢唑啉術(shù)前給藥已被證實可顯著減少術(shù)后感 染并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、臟器感染、敗血癥和死亡。預(yù)防性抗生素給藥時機：a.預(yù)防性抗生素給藥應(yīng)在切皮后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。 b.輸液可較快的抗生素如頭孢唑啉可在切皮后30分鐘內(nèi)給藥。當(dāng)手術(shù)超過藥物 的兩

5、個半衰期時（并應(yīng)從首次給藥開始計時），應(yīng)在術(shù)中再次給藥。c.對于青 霉素過敏的患者，由于萬古霉素輸注時間較長，應(yīng)在切皮前 120 分鐘開始給藥。 03靜脈血栓栓塞預(yù)防支持使用低分子肝素（LMWH）來降低創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險。a.在接受SSRF手術(shù)的患者中，LMWH （低分子肝素）的圍手術(shù)期VTE預(yù)防應(yīng)在放 置硬膜外導(dǎo)管后延遲24小時。此外，硬膜外導(dǎo)管放置應(yīng)在最后一次LMWH給藥 后至少10小時進(jìn)行。b.在接受SSRF手術(shù)的患者中，應(yīng)在切皮后30分鐘內(nèi)進(jìn)行LMWH 30毫克皮下注 射的圍術(shù)期VTE預(yù)防，并在住院期間每12小時進(jìn)行一次VTE評估。04選擇手術(shù)肋骨肋骨骨折應(yīng)該按順序修復(fù)（5級，D級）

6、。選擇要修復(fù)的骨折需考慮包括肋骨數(shù)目、 骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征（即移位、成角和骨丟失的程度）。當(dāng)前的肋骨內(nèi)固定術(shù)式，需要在骨折線兩側(cè)有足夠的肋骨長度（三2.5cm）以牢 固地固定螺釘確保足夠的穩(wěn)定性。a.肋骨1、2、11和12的修復(fù)不會在胸壁穩(wěn)定性或疼痛控制方面帶來額 外的益處。一般不選擇內(nèi)固定手術(shù) ,僅特殊情況下，如明顯移位、血管 受累或局部頑固性疼痛，可考慮修復(fù)這些肋骨 （5級，D級）。b.橫突2.5厘米范圍內(nèi)的骨折不建議修復(fù)（5級，D級）。c.肋軟骨2.5厘米以內(nèi)的骨折可以通過固定在軟骨或胸骨上來修復(fù)（5級，D級）。手術(shù)方式01開放切口位置應(yīng)基于骨折類型。只要有可能，就應(yīng)

7、盡可能保護(hù)肌肉。切口位置選擇的目標(biāo)是： （1）提供足夠的暴露；（2）最小化肌肉損傷（3）美容。根據(jù)骨折類型的切口可大致分為前部 （腋前線前）、側(cè)部（腋前線和腋后線之間）和后部（腋后線后）。仰臥位的患者，可通過乳房 下皺襞的斜切口暴露前部骨折。側(cè)臥位的患者可通過沿背闊肌前邊緣開7-9厘米縱向切口來接近側(cè)位骨折。由于靠近橫突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最難修復(fù)的。 這些骨折可以在患者處于俯臥位并且同側(cè)手臂支撐在相對于手術(shù)臺降低大約8英寸的臺上 的情況下手術(shù)。02經(jīng)皮肋骨內(nèi)固定沒有足夠的證據(jù)建議 SSRF 采用經(jīng)皮穿刺途徑。在過去的 40年里，經(jīng)皮 SSRF 已經(jīng)從使用克氏針和髓內(nèi)支架發(fā)展

8、到現(xiàn)在的套管針，套管針是現(xiàn)代 腹腔鏡器械的衍生物。 SSRF 的經(jīng)皮技術(shù)尚未直接與任何其他外科手術(shù)方 法相比較，因此術(shù)式如何仍然是外科醫(yī)生偏好的問題。03胸腔鏡內(nèi)固定胸腔鏡手術(shù)由于切口更小、改善了胸廓內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視性、減少了術(shù)后疼 痛和更快地恢復(fù)工作而徹底改變了胸外科的實踐。胸腔鏡檢查可在開放 式SSRF手術(shù)中作為輔助手段，以實現(xiàn)骨折序列的識別、殘留血胸的排 空和局部麻醉導(dǎo)管的放置等目標(biāo)。與開放式 SSRF 相比，胸腔鏡 SSRF 術(shù) 在理論上具有多項優(yōu)勢，包括通過小切口從后向前寬視角觀察 3- 10肋 骨，消除肩胛骨回縮，消除內(nèi)皮層固定導(dǎo)致的可觸及鋼板，將胸膜內(nèi)結(jié) 構(gòu)損傷降至最低，以及增加后骨

9、折的邊緣。但是目前受現(xiàn)有技術(shù)的限制，無法實現(xiàn)充分的復(fù)位和固定。例如，大多數(shù)市場 上可買到的板都是預(yù)先成型以模仿肋骨外皮層。此外，復(fù)位和固定工具都不是 專門為胸腔鏡手術(shù)設(shè)計的。總之，雖然胸腔鏡SSRF提供了許多理論優(yōu)勢，但目前不能推薦。固定方式肋骨骨折可以用鋼板或髓內(nèi)支柱固定（5級，D級）。所有與結(jié)構(gòu)強度、金屬疲勞、鋼板柔韌 性和螺釘強度相關(guān)的研究都是在置于外皮層的系統(tǒng)上進(jìn)行的。所有板的輪廓都位于外皮層， 鋼板應(yīng)放置在肋骨的外皮層。不可吸收板與可吸收板與可吸收固定板相比，永久鋼板具有更高的強度和可靠性。理論上，可吸收板的 好處是它們最終會溶解在水和二氧化碳中，不會在患者體內(nèi)留下異物。骨板的逐 漸

10、吸收也允許應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到肋骨骨折處，允許微運動和刺激新骨形成。然而， 也有關(guān)于可吸收板硬件故障的報道。此外，目前市場上沒有專門為肋骨設(shè)計的可吸收假體。胸腔引流沒有足夠的證據(jù)推薦在 SSRF 期間常規(guī)使用胸腔鏡評估胸膜腔。SSRF 時血胸應(yīng)作為手術(shù)的一部分，通過 SSRF 切口或胸腔鏡術(shù)進(jìn)行引流。如果在SSRF 時發(fā)現(xiàn)胸膜腔被侵犯，應(yīng)放置胸腔導(dǎo)管。如果胸膜腔保持閉合且沒有血胸或氣胸，可 無需放置胸腔管。閉合性創(chuàng)傷后殘留血胸是繼發(fā)膿胸的既定風(fēng)險因素。在許多急性肋骨 骨折病例中，胸膜腔已經(jīng)在外傷時被侵犯，或者在骨折復(fù)位和固定過程中被侵犯。 在SSRF時通過切口進(jìn)行胸膜沖洗和引流的患者可以降低繼發(fā)膿胸

11、的發(fā)生率。術(shù)后護(hù)理a.鎮(zhèn)痛：包括使用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑、局部麻醉和用枕頭手工夾板 固定。應(yīng)盡可能減少麻醉劑。b.排痰：包括鼓勵深呼吸、咳嗽、霧化、激勵性肺活量測定和間歇正壓。c.活動：應(yīng)該鼓勵接受過SSRF手術(shù)的病人盡早下床。d.胸腔引流管的拔除應(yīng)基于引流量低、無漏氣和水封時CXR穩(wěn)定的一般原則。術(shù)后1-2 周隨訪，所有患者應(yīng)在隨訪前復(fù)查 CXR。多發(fā)性骨折對于多處骨折（連枷胸）的患者，應(yīng)盡可能穩(wěn)定兩條骨折線。隨著肋骨固定手術(shù)的成熟，關(guān) 于哪些骨折和多少骨折應(yīng)該被穩(wěn)定的觀點也有所不同。在連枷胸?fù)p傷的情況下，習(xí)慣上每 根肋骨固定一處骨折，將連枷節(jié)段轉(zhuǎn)化為“簡單”肋骨骨折。盡管從呼吸機的角

12、度來看， 這似乎足以穩(wěn)定胸壁，但仍存在連枷段非固定骨折進(jìn)展問題。有一些證據(jù)表明，未固定的 骨折線可以繼續(xù)移動，導(dǎo)致顯著的位移。肌肉損傷的處理當(dāng)術(shù)中有明顯的肺疝出或有較大的缺損，并擔(dān)心將來肺疝出的風(fēng)險增加時， 應(yīng)考慮在 SSRF 環(huán)境下手術(shù)治療顯著的肌肉損失或損傷。應(yīng)嘗試主要通過肋周固 定來修復(fù)這些缺損。如果缺陷不能進(jìn)行初步修復(fù)，則應(yīng)使用網(wǎng)片。肋間肌的損傷會導(dǎo)致疼痛和呼吸力學(xué)受損。當(dāng)缺損較大時，有必要進(jìn)行某 種形式的修復(fù)，并預(yù)防可能出現(xiàn)肺疝 。首先要考慮的是用可吸收縫線將相鄰的肋 骨進(jìn)行肋周固定，以閉合或最小化肋間缺損。如果損傷大到無法初次閉合，應(yīng)使 用不可吸收的網(wǎng)片覆蓋缺損。斷骨缺失大于 10

13、 毫米的裂縫不應(yīng)僅使用鋼板進(jìn)行橋接。當(dāng)肋骨長度缺失超過 10 毫米 時，應(yīng)考慮植骨。自體移植物和外購的非自體移植物對植骨手術(shù)同樣有效。解剖復(fù)位是骨科手術(shù)的基本原則，同樣適用于SSRF。在SSRF時遇到游離的肋骨碎片應(yīng)該返回到它們原來的解剖位置并固定到板上。一般來說，較小 （ 10 毫米）的間隙通?？梢酝ㄟ^解剖復(fù)位來控制。如果以這種方式處理較 大的間隙 既有減小胸廓容 積的風(fēng)險， 也有固定裝 置上過高的 張力的風(fēng)險 。大的（ 10 毫米） 間隙不應(yīng)用鋼板“橋接”。美國食品和藥物管理局明確禁止用鋼板橋接大間隙。慢性骨不連的治療a. 傷后3-6 個月持續(xù)胸壁疼痛的患者，應(yīng)懷疑有骨不連現(xiàn)象；這些患者應(yīng)該接受進(jìn)一步的胸部 CT檢查，即使最初的CXR表現(xiàn)正常。如果骨 折顯示出逐漸愈合的跡象，但在三個月內(nèi)沒有愈合，這被稱為延遲愈合?！肮遣贿B”，指在最初損傷后至少 9個月骨愈合不良， 3個月內(nèi)無影像 學(xué)進(jìn)展。一般， 5-10%的骨折會發(fā)展成慢性骨不連。b.慢性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療方法難以治愈的持續(xù)性/致殘性疼痛，并結(jié)合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不連的外科修復(fù)應(yīng)