浙江省精神衛(wèi)生的發(fā)展ppt課件

1、抑郁癥的治療治療目的提高顯效率和臨床治愈率，最大限制減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，到達真正意義上的治愈預防復發(fā)病癥改善，但仍存剩余病癥焦慮乏力睡眠妨礙性功能降低HAM-D分值下降50徹底去除病癥，無癥狀形狀恢復生活功能，重新回歸自我，與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值7-10臨床治愈*有效治療目的AHCPR (1993)最初治療目的是減少并完全消除一切抑郁病癥和體征APA臨床指點 (2000)建議強調(diào)臨床治愈作為急性期治療目的，并將繼續(xù)臨床治愈作為維持治療的目的英國精神藥理協(xié)會BAP (2000)臨床治愈被視為關鍵的治療目的3加拿大精神科協(xié)會和加拿大心境和焦慮妨礙治療網(wǎng)絡 (200

2、1)治療目的包括病癥的完全緩解以及恢復到病前的社會功能4國際精神醫(yī)學界將臨床治愈作為治療目的藥物治療1 藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體病癥，有效率約60%80%原那么診斷確切全面思索患者病癥特點，個體化合理用藥劑量逐漸遞增，采用最小有效劑量，使不良反響減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反響和耐受情況，增至足量有效藥物上限和足夠長的療程46周藥物治療2原那么如無效，可思索換藥同類另一種或作用機制不同的另一類藥。應留意氟西汀需停藥 5 周才干換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才干換用SSRIs盡能夠單一用藥，足量、足療程治療。普通不

3、主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和能夠發(fā)生的不良反響及對策，爭取他們的自動配合，能遵囑按時按量服藥藥物治療3原那么治療期間親密察看病情和不良反響，及時處置根據(jù)心思-社會-生物醫(yī)學方式，藥物治療合并心思治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴抗抑郁藥物治療戰(zhàn)略急性期維持期全程治療穩(wěn)定期概念臨床痊愈完全緩解：指病癥完全消逝HAMD7復燃：急性治療病癥部分緩解有效，HAMD減分率50%或到達臨床痊愈，因過早減藥或停藥后病癥的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復燃復發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā) 區(qū)分復燃和復發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨

4、床有指點意義急性期抗抑郁藥物的治療控制病癥，盡量到達臨床痊愈建議足量足療程藥物治療普通24周開場起效，治療的有效率與時間呈線性關系，“病癥改善的半減期為 1020天患者用某種藥物治療68周無效，改用其他作用機制不同的藥物能夠有效穩(wěn)定期的藥物治療從病癥完全緩解起，繼續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大維持期的藥物治療維持治療以預防復發(fā)建議初次發(fā)作: 6 個月-1年2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應親密監(jiān)測復燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療治療期療程的總結急性期: 2-8周穩(wěn)定期: 4-6月維持期: 6

5、 個月-1年-3-5年-長期Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.到達臨床治愈的戰(zhàn)略重新評價/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最正確的治療方法藥物治療和心思治療結合結合藥物治療添加治療手段確保病人堅持治療教育病人將臨床治愈作為治療目的抗抑郁藥分類機制MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：嗎氯貝胺 TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉

6、法辛 NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制劑)：曲唑酮NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰抗抑郁藥物的選擇 抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反響也存在個體差別，這種差別在治療前很難預測。故藥物選擇主要取決于患者軀體情況，疾病類型和藥物不良反響?？挂钟羲幍倪x用抗抑郁藥的選用，要綜合思索以下要素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征能夠的藥物間相互作用患者軀體情況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價錢和本錢問題氟西

7、汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram SSRIs5-HT再攝取抑制劑SSRIs的藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而到達治療目的有效率均在60-79之間；一年復發(fā)率在13-26之間特點是抗膽堿能不良反響小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開場，酌情緩慢加量SSRIs重要的藥代動力學參數(shù)SSRIs相應藥代動力學參數(shù)參數(shù) 舍曲林 氟西汀 氟伏

8、沙明 帕羅西汀 西酞普蘭本身抑制半衰期 單劑量 多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間 (天)血藥濃度和劑量成正比關系“活性代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制造用類似無33小時33小時6-7是是是1.9天5.7天30-60無是細微15小時22小時3-5細微無是10小時21小時4-5無無無26小時26小時4-5是是SSRIs與CYP450同功能酶代謝不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素 P450 (CYP)同功酶的影響: 潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2能夠性小能夠性小顯著能夠性小能夠性小CYP2D6細微顯著無臨床意義顯著細微CYP3A3/4能夠性小細微中等

9、能夠性小能夠性小CYP2C9/10無資料*無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義SSRIs順應證和忌諱證順應證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁妨礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反響的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激妨礙忌諱證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用SSRIs的不良反響不良反響：主要為胃腸道反響、頭疼、失眠、皮疹和性功能妨礙，抗膽堿能不良反響和心血管不良反響比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉為狂躁發(fā)作胃腸

10、道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反響：皮疹性功能妨礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：稀有有低鈉血癥、白細胞減少SSRIs 的特異性反響：中樞五羥色胺綜合征CCSSSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生稀有但可危及生命的SSRIs特異性反響中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度形狀，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、認識改動譫妄、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和心情改動。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡SNRIs5-HT和NE雙重再攝取抑制主要有文拉法辛venlafaxine ，起

11、效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速釋劑和緩釋劑兩種順應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥忌諱證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征文拉法辛的受體方式圖SRIDRINRISNRISerotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機制 抑制5-HT再攝取 抑制NE再攝取 溫暖抑制DA再攝取文拉法辛的劑量引薦劑量：治療劑量為75300mg/d，普通為150200mg/d，分23次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量753

12、00mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度正相關，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反響：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精妨礙不良反響的發(fā)生存在劑量相關性，大劑量時血壓能夠輕度升高藥量高于200 mg /d個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反響溫暖文拉法辛的不良反響NaSSAsNE和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平mirtazapine-突觸前2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑添加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的

13、作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和 5-HT3也有阻滯作用米氮平 雙重作用NE和特異性5-HT能抗抑郁劑去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能妨礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder, 1997米氮平的藥代學在體外，米氮平對P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶無明顯抑制造用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和多次給藥的絕對生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時米氮平在肝臟代謝, 主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，米氮平及

14、代謝產(chǎn)物經(jīng)過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出米氮平的劑量和順應證引薦劑量：開場30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道病癥，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠妨礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林順應證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平的不良反響和忌諱證常見不良反響：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲憊、口干、食欲和體重添加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫忌諱證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其

15、他5-HT激活藥聯(lián)用，防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用TCAs三環(huán)類阿米替林 amitriptyline氯咪帕明安那芬尼 clomipramine多塞平多慮平 doxepine四環(huán)類馬普替林 maprotilineTCAs主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而到達治療目的治療抑郁有效率達70引薦劑量：普通為50250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，忽然停藥能夠出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道病癥，抽動等病癥TCAs順應證和忌諱證順應證各種類型及不同嚴重程度的抑郁妨礙焦慮妨礙，驚慌妨礙強迫妨礙氯咪帕明忌諱證嚴重心、肝、腎病癲癇急

16、性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用TCAs不良反響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯，有能夠出現(xiàn)“心源性猝死抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重添加性功能妨礙TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能病癥阿托品中毒病癥，出現(xiàn)抗膽堿能譫妄形狀及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻木、瞳孔擴展、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑

17、制、心跳驟停而死亡處置原那么關鍵預防，一次門診處方量不宜超越2周，并妥為保管處置方法包括支持療法和對癥療法洗胃：在胃內(nèi)排空緩慢，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時反復給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、堅持呼吸道通暢、吸氧等積極處置心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定1020mg緩慢靜注TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%忽然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高病癥常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)普通細微，繼續(xù)時間短7天病癥表如今神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠妨礙這些病癥很能夠由膽堿能病癥反跳

18、所致SARI5-HT受體拮抗和攝取抑制劑SARIs： 藥理作用復雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕軌蛴捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反響主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種曲唑酮的順應證和忌諱證曲唑酮trazodone：為四環(huán)構造的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，2受體拮抗能夠與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關順應證：各種輕、中度抑郁妨礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁忌諱證：低血壓、室性心律失常曲唑酮的劑量及不良反響劑量和用法：開場50100mg/d，每晚1次，每隔34

19、日添加50mg，常用劑量150300mg/d，分2 3 次服不良反響：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)能夠引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制造用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用能夠引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用對不同類型抑郁癥的治療戰(zhàn)略伴有明顯激越抑郁癥的治療抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治療早期，可思索一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮24mg/d當激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療

20、保證足量足療程伴有強迫病癥的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強迫病癥，強迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響伴有強迫病癥的抑郁癥患者預后較差治療常運用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常運用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d伴有精神病性病癥抑郁癥治療1以為是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質(zhì)醇程度高，DST陽性率高；血清多巴胺-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高伴有精神病性病癥抑郁癥治療2運用一線抗抑郁藥物治療的同時，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮

21、、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性病癥的嚴重程度適當進展調(diào)整當精神病性病癥消逝后，繼續(xù)治療12月假設病癥未再出現(xiàn)，可思索減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，防止出現(xiàn)撤藥綜合征伴有軀體疾病抑郁妨礙的治療1伴有軀體疾病的抑郁妨礙，其抑郁病癥可為腦部疾病的病癥之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側的卒中抑郁病癥也能夠是軀體疾病的一種心因性反響；也能夠是軀體疾病誘發(fā)的抑郁妨礙伴有軀體疾病抑郁妨礙的治療2軀體疾病與抑郁病癥同時存在，相互影響。抑郁妨礙經(jīng)常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引起抑郁病癥的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁伴有軀體疾病抑郁妨礙的治療3可選用不良反響少，平安性高的SSRIs類或SNRIs類藥物如有肝腎功能妨礙者，抗抑郁藥劑量不宜過大軀體疾病伴發(fā)抑郁妨礙，經(jīng)治療抑郁病癥緩解，可思索逐漸停用抗抑郁藥軀體疾病誘發(fā)的抑郁妨礙，抑郁病癥緩解后仍需繼續(xù)治療 結合用藥普通不引薦2種以上抗抑郁藥