幽門螺桿菌感染基層診療指引2019年

1、幽門螺桿菌感染基層診療指南2019年）完整一概述（一）定義幽門螺桿菌（HeliCobaCter PyloriI HP ）是一種革蘭染色陰性螺 旋狀細(xì)菌，主要通過口口途徑在人與人之間傳播。HP從口腔進(jìn)入 人體后特異地定植于胃型上皮（gastric type epithelium ）,定植后機(jī) 體難以自發(fā)清除，從而造成持久或終生感染。HP感染幾乎均可引起 胃黏膜活動(dòng)性炎癥,在慢性炎癥活動(dòng)的基礎(chǔ)上部分患者 還可發(fā)生消化 性潰瘍和胃癌等一系列疾病。（二）流行病學(xué)全球自然人群HP感染率已超過50% Z在發(fā)達(dá)國家感染率約為30% Z 在發(fā)展中國家則可高達(dá)80%1o在我國，多個(gè)中心的大規(guī)模自然人群 中HP感

2、染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國HP感染率為40%90%, 平均為59%2o不同國家、不同地區(qū)HP再感染 率不同，有Meta分 析顯示Z發(fā)達(dá)國家HP再感染率每年v3%,而發(fā)展中國家hp再感染率 昔遍3%，差異頗大3。人類是目前HP感染唯一明確的傳染源，現(xiàn)有研究中從感染患者的胃 腸道分泌物、唾液、牙齦和糞便中分離出Hp,表明胃-口、口- 口傳播 和糞-口傳播是可能的重要傳播途徑。親密接觸，尤其是家 庭內(nèi)父母 與孩子之間的親密接觸，可能是導(dǎo)致HP感染非常重要的因素。二、病因與發(fā)病機(jī)制()危險(xiǎn)因素2年齡：HP感染率與年齡有關(guān)，25歲人群的HP感染率接近50% Z 35歲 人 群感染率60% Z 70歲

3、以上的老年人感染率達(dá)80%。兒童期是HP感 染的高危年齡段，我國HP感染獲得的年齡較小，感染率隨年齡的增 長而增加。.生活區(qū)域：由于地理環(huán)境、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等的不同，HP在不同的生活區(qū) 域呈現(xiàn)不同的感染率。按地區(qū)劃分，感染率由高到低依次為華西 地 區(qū)、華東地區(qū)、華南地區(qū)、華北地區(qū)，其中以西藏地區(qū)感染率最 高Z 達(dá)90%。3生活習(xí)慣及條件：HP感染率與不同的生活習(xí)慣及條件相關(guān)。多項(xiàng)研究報(bào)告顯示經(jīng)常食 用腌制蔬菜、飲用不潔水源、習(xí)慣植物油烹飪、吸煙等與HP感染 呈正相關(guān)，而食用生蔬菜、喝茶、食用大蒜等與HP感染呈負(fù)相 關(guān)。4家族聚集性：有Meta分析報(bào)告父母均陽性者的子女HP感染率顯著高于父母

4、均陰 性者，子女HP感染與父母有密切關(guān)系，呈現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象4。 一項(xiàng)研究調(diào)查了夫妻間HP感染情況，發(fā)現(xiàn)夫妻一方HP陽性f其另 一方陽性率高達(dá)78.94% ,也存在明顯的家族聚集性2。（二）發(fā)病機(jī)制HP為革蘭陰性微需氧菌，僅寄居于胃上皮細(xì)胞表面，具致病機(jī)制與 以下因素有關(guān)： HP產(chǎn)生多種酶，如尿素酶及其代謝產(chǎn)物氨、過氧化氫酶、蛋白 溶解酶、磷脂酶A等，對(duì)黏膜有破壞作用。. HP分泌的細(xì)胞毒素，如含有細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA ）和空 泡毒素基因（VaCA ）的菌株，可導(dǎo)致胃黏膜細(xì)胞的空泡樣變性及 壞死。 HP誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-8，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，后者損傷胃 黏膜。. HP抗體可造成自身免

5、疫損傷。（三）病理生理HP感染后機(jī)體難以自發(fā)清除，如不進(jìn)行治療，往往造成終生感染，即 長期存在慢性活動(dòng)性胃炎。慢性活動(dòng)性胃炎在部分患者中可表現(xiàn)消化 不良癥狀；以胃竇胃炎為主者中部分可發(fā)生十二指腸潰瘍；在HP毒 力因素、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下，部分患者可發(fā)生胃黏膜萎 縮/腸化生，并在此基礎(chǔ)上少部分患者發(fā)生胃潰瘍，極少部分（1%） 患者發(fā)生胃癌。此外，感染者中極少部分患者會(huì)發(fā)生胃黏膜相關(guān)淋巴 組織（MALT）淋巴瘤5。HP胃炎在胃內(nèi)分布部位（胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎）在 很大程度上決定了 HP感染后胃酸分泌的變化，胃酸分泌的高低則影 響了 HP胃炎的結(jié)局。例如，胃竇感染為主者多數(shù)胃

6、酸分泌增力加這 些患者十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加（十二指腸潰瘍表型胃炎），而 胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低。胃體感染為主者多數(shù)胃酸分泌降低，這些患者 發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加（胃癌表型胃炎），而發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn) 則降低。多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無明顯改變（單純慢性胃炎表 型）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1臨床表現(xiàn)：HP感染是人類最常見的慢性感染，其感染可導(dǎo)致不同結(jié)局：從無 癥 狀的慢性活動(dòng)性胃炎、消化不良（約10%）、消化性潰瘍（10%15% ）直至胃惡性腫瘤（約1 % ） 6,7 Z并產(chǎn)生相應(yīng)臨床 表現(xiàn)。HP感染也與一些胃腸外的疾病發(fā)生有關(guān),如不明原因缺鐵性貧血、 特發(fā)性血小板減少性紫瘢等6,7。

7、2.診斷方法：HP感染的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。（1）侵入性方法：包括組織學(xué)檢測、快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、HP培養(yǎng)和聚合酶鏈 反應(yīng)（PCR）檢測。胃鏡檢查如需活檢，且患者無活檢禁忌，臨床 上推薦RUT檢測HP ,病理組織學(xué)檢測可作為備選。（2）非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）、HP糞便抗原（HPSA）檢測和血清 學(xué)檢測，其中UBT是臨床上最受推薦的方法，具有HP檢測準(zhǔn)確性 相對(duì)較高、操作方便和不受HP在胃內(nèi)灶性分布的限制等優(yōu)點(diǎn)。常 規(guī)的血清學(xué)試驗(yàn)檢測HP抗體IgG，其陽性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用 于根除治療后復(fù)查，因此其臨床應(yīng)用受限，通常用于流行病 學(xué)調(diào)查。如被檢測者既往未

8、接受抗HP治療，HP抗體陽性可視為 現(xiàn)癥感 染。消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾病患 者存在HP檢測干擾因素或胃黏膜HP菌量少，此時(shí)用其他方法檢測 可能會(huì)導(dǎo)致假陰性，而血清學(xué)試驗(yàn)則不受這些因素影0瓦HP抗體陽 性亦可視為現(xiàn)癥感染。HP檢測前必須停用質(zhì)子泵抑制劑，PPl ）至少2周，停用抗菌藥 物、鎧劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。PPI抑制胃酸分泌， 顯著提高胃內(nèi)PH值水平，從而抑制HP尿素酶活性?？咕幬?、鈕 劑和某些具有抗菌作用的中藥可以抑制HP生長，降低其活性。HP檢測前服用這些藥物可顯著影響基于尿素酶活性（RUT、UBT） 試驗(yàn)的HP檢出，造成假陰性。血清學(xué)試驗(yàn)

9、檢測HP抗體，分子生 物 學(xué)方法檢測HP基因，不受應(yīng)用這些藥物的影響6,7,8。3診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為HP現(xiàn)癥感染：胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性。13C或14C-UBT陽性。HPSA檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。血清HP抗體檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染,從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。（2）診斷流程：見圖K（二）鑒別診斷功能性消化不良：功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、曖氣、食欲不振、 惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的 組臨床綜合征。慢性胃炎與功能性消化不良在臨床表

10、現(xiàn)和精神心理狀態(tài)上無明顯差異。201 5年京都共識(shí)9指出HP相關(guān)消化不良 是一種獨(dú)立的疾病，根除HP是HP胃炎伴消化不良患者的一線治療，HP胃炎伴消化不良癥狀患者根除HP后消化不良變化可分成3 類：癥狀得到長期（6個(gè)月）緩解；癥狀無改善；癥狀 短時(shí) 間改善后又復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為第1類患者應(yīng)屬于HP相關(guān)消化不良。后兩類患者雖然有HP 感染，但根除HP后癥狀無改善或僅有短時(shí)間改善（后者不排除根除 方案中PPl作用），仍可作為功能性消化不良。.有上消化道癥狀的膽胰疾?。合涣及Y狀不一定是胃部疾病引起,當(dāng)按常規(guī)處理后癥狀改善不 明 顯時(shí)，需要考慮其他疾病如膽囊疾病、胰腺疾病等，可通過B超、 CT檢查或生

11、化檢查等排除。四、治療（一）根除HP指征根除HP可促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防潰瘍 復(fù)發(fā)，根除HP可使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解。與無癥狀 或無并發(fā)癥的HP感染者相比，上述患者根除HP的獲益顯然更大 10 o胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（有胃癌家族史、早期胃癌內(nèi)鏡下切除 術(shù)后和胃黏膜萎縮和/或腸化生等）根除HP預(yù)防胃癌的獲益高于低 風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評(píng)估治療的獲 益-風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個(gè)體化處理。HP胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有HP陽性者均有必要治療。但 應(yīng)該看到，目前我國HP感染率仍達(dá)約50%1,主動(dòng)篩查所有HP陽性 者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)階段

12、仍然需要遵從根除HP指征（表1）, 以便主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行HP檢測和治療。（二）治療方案HP耐藥是全球面臨的重要難題，我國的HP耐藥形勢更為嚴(yán)峻?？?體而言，Hp對(duì)克拉霉素、甲硝哩和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重 耐藥率）呈上升趨勢，而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和唉喃哩酮的耐藥率 仍很低。傳統(tǒng)抗菌藥物耐藥率的逐年上升導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根 除率 不斷降低，傳統(tǒng)三聯(lián)方案在我國大部分地區(qū)不再適合作為一線HP根 除方案。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告7推薦鈕劑四聯(lián)方 案 作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除HP方案，總共包括7種方案，各方案的 劑量及用法等情況見表2。除含左氧氟沙星的方案不作為初次 治療方 案外，

13、根除治療不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次 治療。我國多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗(yàn)性鈕劑四聯(lián)治 療方案療程為14 d，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)IOd治療有 效（根除率 90%）O根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳褐斜O(jiān)測的HP耐藥率和個(gè)人抗菌藥物使用史。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體 化抉擇。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。方 案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍P抗菌藥物耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán) 衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性。五、轉(zhuǎn)診建議（一）診斷懷疑HP感染相關(guān)疾病，但當(dāng)?shù)責(zé)o法進(jìn)行HP感染檢測。1次正規(guī)

14、根除HP治療失敗，當(dāng)?shù)責(zé)o條件行藥敏試驗(yàn)。當(dāng)?shù)囟喾N抗菌藥物無法獲得。六、疾病管理（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)HP感染管理流程.因消化不良癥狀就診患者：存在消化不良癥狀的患者管理流程見圖2。注：a包括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等圖2因消化不良癥狀就診患者的基層管理流程.個(gè)人要求檢測HP : 針對(duì)無癥狀個(gè)人要求檢測HP的人群，年齡14歲者不推薦進(jìn)行相 關(guān)檢查，年齡n 14歲者，根據(jù)圖1流程進(jìn)行檢測，HP陽性者給予 根除HP治療，根除失敗者需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診療。（二）篩查.建議篩查對(duì)象：（1）胃癌高發(fā)區(qū)人群（年齡14歲）。（2）胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（年齡14歲）：早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后、有胃癌家族史、已

15、證實(shí)有胃黏膜萎縮和/或腸化生或來自胃癌高發(fā) 區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。.篩查方法：以非侵入性HP檢測方法為主。如患者有胃癌報(bào)警癥狀（包括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等）或?qū)儆谖赴└唢L(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，建議聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行早癌篩查等。（三）隨訪評(píng)估推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后行HP復(fù)查。多數(shù) 患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測HP , UBT是其中的最佳選擇。評(píng)估應(yīng)在根除治療結(jié)束后48周進(jìn)行，此 期間服用抗菌藥物、鋌劑和某些具有抗菌作用中藥或PPl均會(huì)影響 檢測結(jié)果。對(duì)于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議根除HP治療后定期隨訪檢 測Hp。（四）健康管理1避免家庭性感染：HP感染主要在家庭內(nèi)傳播，避免

16、導(dǎo)致母嬰傳播 的不良喂食習(xí)慣，并提倡分餐制減少感染HP的機(jī)會(huì)I餐具定期消毒。 2保持口腔健康，戒煙。3改善飲食習(xí)慣：避免喝生水、吃生的食物，同時(shí)食物應(yīng)多樣化， 避免偏食，注意補(bǔ)充多種營養(yǎng)物質(zhì)；不吃霉變食物；少吃熏制、腌 制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品；避免過于粗糙、 濃烈、辛辣食物及大量長期飲酒。4.保持良好心理狀態(tài)及充足睡眠。七、預(yù)后單純HP胃炎預(yù)后良好。根除HP可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或 延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn) 腸化生。在胃黏膜發(fā)生萎縮和/或腸化生前根除HP幾乎可完全預(yù) 防 腸型胃癌發(fā)生，但已發(fā)生胃黏膜萎縮和/或腸化生時(shí)根除HP不足以 完

17、全消除這一風(fēng)險(xiǎn)，因此需要對(duì)這些個(gè)體進(jìn)行隨訪?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南項(xiàng)目組織委員會(huì)：主任委員：饒克勤（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）副主任委員：于曉松（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；祝塔珠（復(fù) 旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）委員（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；杜雪平（首 都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；龔濤（北京醫(yī)院）； 顧潑（首都醫(yī)科大學(xué)）；何仲（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）；胡大一（北京大 學(xué)人民醫(yī)院）；江孫芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；姜永茂（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)）；施榕（上海中醫(yī)藥大學(xué)）；王爽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī) 院）；魏均民（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社）；吳浩（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心）；曾學(xué)

18、軍（北京協(xié)和醫(yī)院）；周亞夫（南京醫(yī)科大學(xué)）秘書長：劉嵐（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社）；郝秀原（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社）消 化系統(tǒng)疾病基層診療指南制訂學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)成員（按姓氏拼音 排 序）：白文元（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；陳東風(fēng)（重慶市大坪醫(yī)院）； 陳旻湖（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；陳其奎（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī) 院）；陳衛(wèi)昌（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；房靜遠(yuǎn)（上海交通大學(xué)醫(yī) 學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；郭曉鐘（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）；李景南（北京協(xié) 和醫(yī)院）;李鵬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）;李延青（山東大 學(xué)齊魯醫(yī)院）；劉玉蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；陸偉（天津市第二人 民醫(yī)院）；呂賓（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬策一醫(yī)院）;呂農(nóng)華（南昌大學(xué) 第一附屬醫(yī)院）；錢家鳴（北京協(xié)和醫(yī)院）；唐承薇（四川大學(xué)華西 醫(yī)院）；田德安（