急性腹膜炎和腹部損傷病人的護(hù)理-PPT課件

1、急性腹膜炎和腹部損傷病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第十四章教學(xué)目標(biāo)熟悉腹膜的解剖生理。掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、檢查和治療原則、護(hù)理問題。掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、輔助檢查，熟悉治療原則、護(hù)理問題和護(hù)理措施。掌握胃腸減壓的護(hù)理要點(diǎn)。第一節(jié) 腹膜的解剖生理腹膜壁層：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟層：自主神經(jīng)支配，痛覺遲鈍，定位較差特殊結(jié)構(gòu)腸系膜、大小網(wǎng)膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借網(wǎng)膜孔和大腹腔溝通) 腹膜和腹膜腔的解剖特點(diǎn)腹腔內(nèi)的大體結(jié)構(gòu)大網(wǎng)膜如圍裙?fàn)钫诒豢?、回腸。其上接胃大彎和橫結(jié)腸，分前后兩片兩片在臍平面稍下方相連而成囊狀，即小腹腔。大網(wǎng)膜腹膜腔解剖模式圖小腹腔大腹腔男性腹

2、腔是封閉的；女性腹腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜的生理特點(diǎn)雙向半透膜 滲出及吸收能力均強(qiáng)表面積大(2.0) 豐富的血管腹膜的生理作用潤(rùn)滑作用（正常約75100ml液）吸收和滲出（滲液、血液、空氣、毒素）防御作用（稀釋、吞噬、包裹）修復(fù)作用 （纖維增生粘連）第二節(jié) 急性腹膜炎的護(hù)理一、病因分類二、病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護(hù)理問題七、護(hù)理措施八、健康教育病因：細(xì)菌性、化學(xué)性、物理損傷性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性一、病因分類 原發(fā)性腹膜炎 腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，臨床較少見（2）致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等致病途徑：血行、

3、淋巴、女性生殖道例：兒童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并發(fā)腹水感染繼發(fā)性腹膜炎 最常見的急性腹膜炎(98%)病因：腹內(nèi)臟器穿孔、破裂、出血、炎癥擴(kuò)散or手術(shù)污染致病菌：大腸桿菌、厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，多為混合感染繼發(fā)性腹膜炎的常見病因急性腹膜炎腹膜腔大量滲液嘔吐腸內(nèi)積液血容量毒素吸收呼吸組織缺氧休克死亡酸中毒二、病理生理腸麻痹腹脹三、臨床表現(xiàn) 1. 腹痛：最主要的癥狀，持續(xù)、劇烈疼痛，原發(fā)病灶處最明顯。2. 惡心、嘔吐：早期為神經(jīng)反射性（腹膜受刺激）嘔吐,嘔吐物多為胃內(nèi)容物；后期為麻痹性腸梗阻所致的溢出性嘔吐，糞臭味。3. 感染、中毒癥狀：高熱、R和P，伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，嚴(yán)

4、重者休克。三、臨床表現(xiàn) 4. 腹部體征：視診：腹脹明顯，腹式呼吸觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征。叩診：胃腸脹氣時(shí)呈鼓音；胃腸穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。聽診：腸麻痹致腸鳴音直腸指檢：三、臨床表現(xiàn) 5. 并發(fā)癥： 腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液積存于某一部位而形成腹腔膿腫，以膈下、盆腔、腸間膿腫最多見。 粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。腹腔膿腫的常見位置知識(shí)鏈接膈下膿腫 部位：膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上病因：平臥時(shí)膈下部位最低，急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)膿

5、液易積聚在此處。特點(diǎn)：全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿，病死率高高熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，深呼吸時(shí)加重，膿腫刺激膈肌可引起呃逆。治療：補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流，或手術(shù)引流。預(yù)防：半臥位可避免膿液聚集膈下。知識(shí)鏈接盆腔膿腫部位：盆腔深部，甚至可達(dá)陰道直腸窩病因：繼發(fā)于腹膜炎，尤其是闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染特點(diǎn)：全身癥狀輕，局部癥狀明顯（直腸或膀胱刺激征）直腸指檢：直腸前觸痛包塊。女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。知識(shí)鏈接腸間膿腫部位：膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單

6、個(gè)或多個(gè)大小不等之膿腫特點(diǎn)：伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻，腹部捫及壓痛腫塊。后果：膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。治療：抗感染、全身支持。膿腔大、中毒癥狀明顯者，應(yīng)及早剖腹手術(shù)引流。手術(shù)時(shí)容易弄破腸管形成腸瘺，故須特別小心。四、輔助檢查血常規(guī)： WBC ，N X線：小腸脹氣、液氣平面or膈下游離氣體B超、CT：腹腔積液 膿腫 肝脾胰損傷 腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺）：有陽性發(fā)現(xiàn)直腸指診液氣平面 膈下游離氣體（一）非手術(shù)治療:原發(fā)性腹膜炎病情較輕、病因明確、已有局限化趨勢(shì)的繼發(fā)性腹膜炎（二）手術(shù)指針:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹

7、或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)非手術(shù)治療6-8h無效，觀察時(shí)間一般不超過12h五、治療原則六、護(hù)理問題疼痛 與腹膜感染有關(guān)體溫過高 與毒素吸收有關(guān)體液不足 與嘔吐、體液丟失或禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥 休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻七、護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 （二）手術(shù)后護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1. 密切觀察病情變化 生命體征；腹痛和腹部體征；尿量；并發(fā)癥：腹腔膿腫、腸梗阻2. 心理護(hù)理3. 半臥位（緩解疼痛、引流滲液向盆腔，減輕中毒）4. 禁食胃腸減壓5. 補(bǔ)液維持體液平衡6. 抗生素控制感染7. 疼痛護(hù)理（病情觀察期禁嗎啡）8. 做好急診術(shù)前準(zhǔn)備（二）手術(shù)后護(hù)理體位

8、和活動(dòng):半臥位，早下床活動(dòng)。繼續(xù)禁食和胃腸減壓：肛門排氣后拔管、進(jìn)食。病情觀察:生命體征和尿量變化，尤其是腹部體征和肛門排氣，警惕腹腔膿腫、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥。腹腔引流護(hù)理:做好煙卷引流條和引流管的護(hù)理。繼續(xù)抗生素抗感染:傷口護(hù)理腹腔引流管八、健康教育適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 飲食易消化、高營(yíng)養(yǎng)少量多餐，避免腹脹 警惕“粘連性腸梗阻”腹膜炎小結(jié)分類：原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：腹痛是最主要癥狀，腹膜刺激征是最重要體征治療：保守和手術(shù)治療的指針非手術(shù)治療護(hù)理（8要點(diǎn)）：觀察、心理、體位、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、鎮(zhèn)痛、術(shù)前準(zhǔn)備腹膜炎和開腹手術(shù)后必有腸粘連第三節(jié) 腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷的特點(diǎn)：發(fā)生率高，

9、涉及面廣傷情復(fù)雜，危險(xiǎn)性大：出血、感染、內(nèi)臟損傷一、病因分類根據(jù)皮膚有無傷口分:開放性損傷按腹膜是否破損分：穿透?jìng)?、非穿透?jìng)]合性損傷 根據(jù)損傷深度分：?jiǎn)渭兏贡趽p傷腹腔內(nèi)臟損傷 根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類：空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱等實(shí)質(zhì)臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷等二、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷病人一般狀況好，生命體征平穩(wěn)腹壁疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛，傷口流血癥狀和體征會(huì)逐漸緩解腹腔內(nèi)臟損傷一般狀況差，早期出現(xiàn)休克持續(xù)性腹痛，進(jìn)行性加重有腹膜刺激征，且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)有氣腹征、移濁，或出現(xiàn)嘔血、便血、血尿直腸指檢、腹穿、腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)（1）實(shí)質(zhì)臟器損傷：腹痛及腹膜刺激征較輕，但肝、胰破裂時(shí)

10、，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。內(nèi)出血(最主要癥狀):面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)，甚至休克；量多時(shí)可有腹脹和移動(dòng)性濁音。脾臟是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官，約占2040%。主要危險(xiǎn)為大出血，單純傷10死亡率。脾破裂分型：中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部破裂）被膜下破裂（被膜下實(shí)質(zhì)部分破裂）真性破裂(實(shí)質(zhì)和被膜均破裂，最常見，85%)特點(diǎn)：前兩型被膜完整，出血受到限制，可形成血腫而被吸收但若血腫較大，被膜可在微弱外力下破損而引起大出血，是為“延遲性脾破裂”。脾外傷的治療原則：搶救生命第一，保留脾臟第二；年齡越小越傾向于保脾手術(shù)；保留脾臟的質(zhì)和量須具備足夠的脾功能；（2）空腔臟

11、器損傷：癥狀：急性彌漫性腹膜炎癥狀劇烈腹痛，惡心、嘔吐；全身中毒癥狀高熱、脈快、氣促，甚至休克體征：腹膜刺激征壓痛、反跳痛，腹肌緊張肝濁音界縮小、膈下游離氣體胃腸穿孔腸鳴音減弱或消失腸麻痹三、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)臟器破裂：RBC、Rb、血細(xì)胞比容進(jìn)行性；空腔臟器破裂：WBC，N；其他：胰腺損傷有淀粉酶，泌尿系損傷有血尿影像學(xué)檢查實(shí)質(zhì)臟器破裂：B超、CT檢查有很大幫助；空腔臟器破裂：X線膈下游離氣體(50ml空氣以上)診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗實(shí)質(zhì)臟器破裂：抽出不凝血；空腔臟器破裂：含食物殘?jiān)犬愇锏臏啙嵋后w腹腔鏡（同時(shí)可做治療）知識(shí)鏈接診斷性腹腔穿刺操作方法：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與

12、髂前上棘連線的中外1/3交界處、或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。根據(jù)抽出液的性狀等信息判斷病變，明確病因。知識(shí)鏈接腹穿結(jié)果原發(fā)性腹膜炎：膿性，色白、黃或草綠，可無臭味。胃、十二指腸潰瘍穿孔：色黃，渾濁，可含膽汁和食物殘?jiān)?。腸絞窄壞死：血性液，常有腥臭味。急性化膿性闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味。出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固。適用于出血量少、腹穿結(jié)果陰性的腹部損傷。灌洗液的陽性表現(xiàn)：肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液；顯微鏡下RBC超過100 109/L 或WBC 0.5 109/L；淀粉酶超過100單位；涂

13、片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。知識(shí)鏈接腹腔灌洗四、治療原則大多需要手術(shù)：實(shí)質(zhì)臟器損傷：可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥?？涨慌K器損傷：可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。保守治療的應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān) 恐懼 與創(chuàng)傷的意外刺激，傷口、出血及內(nèi)臟拖脫出的視覺刺激等有關(guān) 體液不足 與創(chuàng)傷后失血失液、腹腔滲出有關(guān) 體溫過高 與腹腔感染有關(guān) 潛在并發(fā)癥 失血性休克，急性腹膜炎、腹腔膿腫，MODS，消化道瘺等五、護(hù)理問題（一）急救護(hù)理:1、維持呼吸道通暢2、積極預(yù)防休克

14、3、立即包扎傷口4、對(duì)有內(nèi)臟脫出者：一般不可隨便回納以免污染腹腔。若大量腸管脫出、有絞宱的可能，應(yīng)沖洗腸管后送回腹腔5、迅速運(yùn)送六、護(hù)理措施腸脫出的包扎法1、一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人；內(nèi)臟損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。2、病情觀察 注意生命體征的變化；動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值；觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次；注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3、治療配合 診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物；盡早輸液和使用足量抗生素；一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理病情觀察禁食、

15、輸液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)早期活動(dòng)：促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。防治感染：應(yīng)用抗生素，半臥位，同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。腹腔引流管護(hù)理（三）手術(shù)后護(hù)理第四節(jié) 胃腸減壓的護(hù)理【原理與目的】胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出。胃腸減壓能降低胃腸道的壓力和張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和傷口愈合?！具m應(yīng)證及用途】1腸梗阻能減低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應(yīng)。2胃腸道穿孔或破裂可減少胃腸道內(nèi)容物漏入腹腔，減緩病程進(jìn)展。3胃腸道手術(shù)后有利于胃腸吻合口的愈合，防止消化道瘺的形成。4肝、脾、胰等上腹部手術(shù)可減輕手術(shù)中胃腸脹氣

16、，有利于手術(shù)操作。5腹腔手術(shù)后可消除胃腸道脹氣，減輕腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)?！疚改c減壓裝置】1吸引導(dǎo)管：短管（普通胃管）：長(zhǎng)約125cm，橡膠管或硅膠管，頭端有56個(gè)側(cè)孔。使用時(shí)，將其頭端通過鼻腔插入胃腔（5565cm）以吸出胃內(nèi)液體和氣體。長(zhǎng)管（米-阿氏管、齊藤式管）：管長(zhǎng)300cm，為雙腔膠管?？芍萌胄∧c直接吸出腸內(nèi)積氣積液，主要用于腸梗阻。（置管難度大，需在X線透視引導(dǎo)下）2負(fù)壓產(chǎn)生裝置：一次性負(fù)壓吸引器（袋） 是目前最常用的胃腸減壓裝置，輕便實(shí)用。兼具負(fù)壓和液體收集的作用。 氣箱式胃腸減壓器 此裝置體積較大，不易隨病人一起搬動(dòng)，目前較少使用。 電動(dòng)胃腸減壓器 為電動(dòng)多用途負(fù)壓吸引裝置

17、。壓力大小可調(diào)節(jié)。中心負(fù)壓吸引 設(shè)備較好的醫(yī)院，有中心吸引室，接上導(dǎo)管開啟開關(guān)就可吸引。【護(hù)理要點(diǎn)】1向病人解釋胃腸減壓的目的及配合方法，以取得合作。2檢查胃腸減壓裝置各部位安裝是否正確、是否通暢、有無漏氣等故障。3胃腸減壓期間禁食、禁飲，停用口服藥物。如需從胃管內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)夾管并暫停減壓0.51小時(shí)4. 禁食期間注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 5胃腸減壓管應(yīng)妥善固定，避免移位或脫出；保持胃腸減壓持續(xù)通暢，防止內(nèi)容物阻塞，每24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管。 6觀察并記錄引流液的量和性質(zhì)，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23日后逐漸減少。如有鮮紅色液體吸出，

18、說明有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 7引流瓶（袋）及引流接管應(yīng)每日更換1次。8加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴液狀石蠟，以減輕胃管對(duì)鼻粘膜的刺激。【護(hù)理要點(diǎn)】9拔管 時(shí)機(jī)：術(shù)后23天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)；肛門排氣。方法：先將胃管與吸引裝置分離，捏緊胃管；囑病人在吸氣末屏氣，先緩慢往外拉出，當(dāng)胃管頭端接近咽喉部時(shí)迅速拔出胃管，以防病人誤吸。用棉棒將病人鼻孔及周圍擦凈，整理用物，妥善處理胃腸減壓裝置。【護(hù)理要點(diǎn)】要點(diǎn)小結(jié)急性腹膜炎病因分類、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、治療要點(diǎn)非手術(shù)治療護(hù)理、手術(shù)后護(hù)理腹部損傷空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要表現(xiàn)非手術(shù)護(hù)理的特點(diǎn)胃腸減壓

19、拔管時(shí)機(jī)Thank You練習(xí)題 1、以下哪項(xiàng)是評(píng)估急性腹膜炎的可靠體征：A. 脈搏細(xì)弱，血壓下降B. 腹腔有移動(dòng)性濁音C. 腸鳴音減弱或消失D. 明顯腹脹E. 壓痛、反跳痛、腹肌緊張E2、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的主要區(qū)別是A. 腹腔內(nèi)有無原發(fā)病灶 B. 病原菌的種類C. 腹肌緊張的程度 D. 腹痛的性質(zhì)不同E. 有無內(nèi)臟損傷A3、下列哪項(xiàng)不符合繼發(fā)性腹膜炎( )A. 闌尾炎并發(fā)穿孔是常見病因之一B. 閉合性腹部損傷可引起C. 女性經(jīng)生殖系感染擴(kuò)散也可導(dǎo)致D. 腹內(nèi)感染病灶擴(kuò)散可引起E. 腹部手術(shù)污染可引起C4、在急腹癥的觀察護(hù)理中出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，但哪項(xiàng)除外：( )A. 腹膜炎較重 B. 疑有活動(dòng)性內(nèi)出血 C. 疑有腸絞窄或穿孔者 D. 經(jīng)非手術(shù)療法無效而病情惡化者 E. 惡心與嘔吐頻繁者E5. 判斷空腔臟器