腹膜透析患者護理查房PPT課件

1、疑難病例查房11、學習腹透置管的相關(guān)知識2、掌握腹透患者的護理3、討論腹透并發(fā)癥護理干預查房目的2目錄基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查2病程變化及治療3護理診斷及護理措施4知識鏈接及討論53基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴：雙下肢水腫間作26年； 體格檢查： T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg；Barthel評分：100分。4診斷中醫(yī)診斷：腎衰病西醫(yī)診斷： 1.慢性腎衰竭(腎衰竭期) 2.高血壓2級（極高危） 3.甲狀腺結(jié)節(jié)5現(xiàn)病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。6既往史“高血壓”病史16年，口

2、服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用 “冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。7老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯 腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。 氣虛不足，推動無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩； 腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻12345脾、腎，以腎為主 本虛標實，虛實夾雜。 久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證8輔助檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：

3、紅細胞計數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超 ：雙側(cè)腎臟囊腫9用藥治療口服藥：保腎片 泄?jié)峤舛竟腔剂蛩釟渎冗粮窭讖头酵嵴{(diào)節(jié)鈣磷代謝擴冠補充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片 控制血壓靜脈用藥：腎康注射液 益腎泄?jié)?托拉塞米注射液利尿消腫 10點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中醫(yī)治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門、腦中藥口服中藥熏洗11貼敷療法 附片20g 川芎20g 降香20g 冰片20g 三七20g 茵陳20g 杜仲10g 蘇葉20g 生大黃10g透骨草30g 六月雪30g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁腎衰方組

4、成12中藥口服組成：金銀花 連翹 防風 杏仁桔梗 瓜蔞仁 生黃芪 懷牛膝槲寄生 炒白術(shù) 炒當歸 石韋枳殼 郁金 土茯苓 六月雪紅花 桃仁 制大黃 澤瀉功效：清熱解毒、補氣、活血化瘀13病程變化及治療8月4日8月6日患者血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術(shù)14病程變化及治療9月3日9月5日患者腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進行患者腹透仍不順暢15護理診斷體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴

5、留有關(guān)。 活動無耐力：與貧血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。有感染的危險：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。0102030416護理診斷睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān).知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān).焦慮：與病情反復，病程長有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。0506070817護理措施觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測并記錄尿量。眼瞼、面部水腫時枕頭應(yīng)稍高些，經(jīng)常改換體位，適當抬高下肢。限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察療效。臥床休息，適當活動。1、體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。18護理措施定期運用Barthel評

6、分評估患者的動態(tài)情況。充分休息并加強生活護理。指導患者按揉腎俞、腰陽關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)。糾正和去除導致活動無耐力的因素，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應(yīng)。2、活動無耐力：與貧血有關(guān)。19護理措施宜低鹽飲食，指導其進食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進食環(huán)境舒適整潔，少量多餐，適當進食食療方：冬瓜煲黑魚。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。20護理措施監(jiān)測病人有無體溫升高。嚴格

7、無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時換藥，觀察動靜脈內(nèi)瘺的傷口情況。每天用溫水擦洗皮膚，以促進血液循環(huán)，嚴防皮膚破損引發(fā)感染。保持病室通風通暢，減少探視次數(shù)。4、有感染的危險：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。21護理措施減少引起失眠的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。指導患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導其每日按壓3-4次，強調(diào)睡前按壓效果更好。5、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān)22護理措施向患者講解疾病的相關(guān)知識，并發(fā)放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護等等。6、知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

8、23護理措施安慰患者的不良情緒，理解患者。指導病人家屬參與病人的護理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。7、焦慮：與病情反復，病程長有關(guān)。24護理措施8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報醫(yī)生，給予處理。重視病人的主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。監(jiān)測實驗室檢查，例如：肝腎功能等生化指標。指導患者患者大便通暢，大便勿怒責。25知識鏈接腹膜透析導管相關(guān)并發(fā)癥26患者的選擇手術(shù)技巧 導管并發(fā)癥的處理 合理的選擇腹透導管27 患者的選擇（不適合）多次腹部手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶反復腹腔感染者嚴重肺功能不全28腹透

9、導管的選擇29Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有12個1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔末端的10cm導管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個。注入液體容易，但在排出時，由于導管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會纏繞、堵塞導管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。30末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個。Tenckhoff卷曲管導管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導管末端，透析時出現(xiàn)疼痛也較少。31鵝頸管兩個滌綸套之間有一個永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機會，也可避免滌綸套脫出皮外。32內(nèi)側(cè)：臍下2cm外出口

10、：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜透析置管：切口的選擇33出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導管移位腹膜透析置管并發(fā)癥341、出血 原因 功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔35預防與處理術(shù)前評估凝血功能，并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.51L腹透液沖洗出血量大時外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會自行好轉(zhuǎn)，不需處理。362、疼痛原因：（1）腹膜炎：細菌性或化學性（2）換液時疼痛： 出入液壓力、速度 透析液溫度、酸堿度、滲透壓 腹內(nèi)壓增高 透析管放置的位

11、置：置管過深大網(wǎng)膜吸附到導管上37處理調(diào)節(jié)溫度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時腹透液中加入利多卡因5ml383、滲漏 部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷手術(shù)時荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物而導致腹壁松弛患者39臨床表現(xiàn) 腹膜透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位40預防：手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析避免術(shù)后劇烈咳嗽、負重、屏氣等治療：暫停腹透，

12、或小劑量透析。持續(xù)滲漏可外科原位修補或?qū)Ч芨鼡Q414、堵塞 單向堵塞腸蠕動減弱，功能性引流障礙透析管移位，導管不在最低位大網(wǎng)膜纏繞透析管透析管側(cè)孔脂肪或網(wǎng)膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內(nèi)透析管堵塞管道被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞42術(shù)后導管堵塞的原因和預防治療措施435、腹膜炎原因接觸感染時最主要的原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染 44腹腔病因菌侵入的途徑45預防教會患者正確的操作嚴格教會患者無菌技術(shù)，盡量減少腹透液的加藥操作針對病人的感染環(huán)節(jié)反復進行培訓置管時選擇合適的出口外出口護理侵入性操作時如拔牙、做內(nèi)窺鏡使用抗生素466、移位47原因1 腹膜炎 由于發(fā)生腹膜炎，容易誘導

13、大網(wǎng)膜包裹腹膜析管使腹透管位置發(fā)生變化，出現(xiàn)腹膜透析漂管。2 腹瀉 腹瀉后腸蠕動增加，腹透管位置會隨著腸蠕動而發(fā)生變化。483 夜間臥床姿勢不良 若夜間臥床休息時翻身動作過大、過頻繁，腹透管位置也會隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動而發(fā)生變化。4 劇烈運動 過于劇烈的運動會使腹腔內(nèi)腹膜透析液產(chǎn)生流動，腹透管位置也會隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動而發(fā)生變化。49措施非手術(shù)復位手術(shù)復位50非手術(shù)復位 1重力復位( 1)踮腳法: 適用于體力較差者,患者穿平跟鞋,雙手叉腰,腳尖踮起后下蹬,如此反復進行。( 2)跳高法:適用于體力好者,患者站在一個半米余高的臺子上,向高向下跳,反復進行。 2手法復位( 1)觸摸法: 適用于腹壁較薄者,術(shù)者在患者右側(cè),雙手重疊,右手在下,雙手隨患者深呼吸,逐漸用力觸摸腹透管,并向下拔動。( 2)震動法: 適用于腹壁厚者,術(shù)者在患者右側(cè),右手四指并攏,與腹壁呈45,置于腹透管右側(cè),間歇向下沖擊腹壁,左手垂直置于右手協(xié)肋上推。3導絲引導法如果上述方法不能改善腹透管的移位,可用一根無菌導絲沿腹透管內(nèi)壁進入腹腔,用力向下拔腹透管的下段。51討論1、該患者的飲食注意事項2、腹透