以等級創(chuàng)建為抓手,推動醫(yī)院全面發(fā)展建一

1、以等級創(chuàng)建為抓手,推動醫(yī)院全面發(fā)展建一2005.32005-20092008-2009醫(yī)療安全百日專項檢查2008.52008版）2009.醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動新一輪等級醫(yī)院評審2009.1衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作。各省市先后試行醫(yī)院評審評價2011.4.22衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201133號）2011.12.30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)20122號）2012.3.12衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知 2012.5.11衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)20

2、1257號）2012.5.29衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011年版）實施細則的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201267號）其中有三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則 馬曉偉部長對等級評審工作的四個重點要求1、建立專業(yè)化的醫(yī)院評審制度；2、繼續(xù)探索以病人為中心的評審體系；3、逐步建立獨立的國際化第3方評審機構(gòu)；4、建立評價結(jié)果公示制度；新標準的總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全(永恒的主題) 重點：質(zhì)量管理與患者安全；尊重與保護患者權(quán)益；醫(yī)療服務與社會評價；事實決策與信息管理；制度、措施的落實情況改進服務管理、強化護理管

3、理。體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。以軟件、軟實力為主醫(yī)院評審的目的1、引進持續(xù)改進的管理方法 與理念；2規(guī)范醫(yī)院臨床醫(yī)技行政后勤管理；3、提升全面質(zhì)量管理，推進系統(tǒng)改進；4、推動建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測；5、評價理念和方法與國際接軌；6、全面促進學科發(fā)展與安全管理質(zhì)量服務；新標準的特點強調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務、管理、績效重點章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進重點考核：近三年醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”醫(yī)院評審的三個轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變：規(guī)模擴張型質(zhì)量效益型管理模式的轉(zhuǎn)變：粗放的行政化管理精

4、細的信息化管理投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設擴大分配提高醫(yī)務人員收入水平評審的目的是為了“三個提高”提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性衛(wèi)計委對評審的要求主題是“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，就是醫(yī)院能基于現(xiàn)有資源條件，實現(xiàn)最佳效果；按照評審標準要求，對醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全過程中所采取的措施和效果進行評審。醫(yī)院評審為周期性的綜合評審對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價：社會評價等方面評審方式的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因

5、果關(guān)系個案追蹤 系統(tǒng)追蹤評審方法追蹤檢查法從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務的連貫性評價病人所感受的服務過程、環(huán)境設施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力檢查結(jié)果表述判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求起點評審結(jié)果項目類別 C級 B 級 A級甲等90% 60% 20% 乙等80%50%10%第一章至第六章評審結(jié)果評審方式表達結(jié)果評審方式表達結(jié)果 核 心 條 款 33醫(yī)院等級 C級 B級 A級甲等醫(yī)院100% 70%20%乙等醫(yī)院100%

6、60%10%按照衛(wèi)生部二級精神病醫(yī)院評審標準（2012年版）及二級精神病醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則任務分解，具體要求逐項達標一般要求達標C級，帶重點指標要求達到B級，力爭達到A級，一定要認真準備 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。重點項目“”可單項否決可選項目 ：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。可終止評審為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與

7、患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。等級醫(yī)院評審的準備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)。院長掛帥，成立評價辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計劃，監(jiān)督實施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導分工明確，領(lǐng)導小組下設專家組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳： 全院思想統(tǒng)一，開動員會議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標與任務：按照要求，對各項指標認真理解、分級、落實到領(lǐng)導、部處、具體執(zhí)行人員。成立評審組織：1、創(chuàng)等辦公室 2、各?？乒ぷ餍〗M 3、各科室工作小組具體職責： 創(chuàng)等辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。 各?？乒ぷ餍〗M成員：負責各科室的基

8、礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。 各科室工作小組：負責各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、具體分管工作、任務完成時間、復查時間，分階段、反復檢查。執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。督察到位：對執(zhí)行不力的工作進行專項督導。獎懲到位：主要以激勵和獎勵為主。有處罰措施。全體參與：人人參與，全程參與。長期工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點工作可以分階段

9、進行：如輸血管理、抗菌藥物應用管理、資料準備等。資料準備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。逐條核實，最好按評審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料。自查自評：在專項檢查的基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應工作情況。督查方式比如: 核心制度落實抽查以前病歷或在架病歷，檢查核心制度落實情況。檢查科室三級查房登記本，了解核心制度落實情況。通過提問醫(yī)護人員了解核心制度落實情況。通過查問病人了解核心制度落實情況。通過檢查排班本了解核心制度落實情況。通

10、過實時考試了解核心制度落實情況。三基知識： 考試試卷和現(xiàn)場提問。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學知識，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應急演練工作記錄、圖片資料： 內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場提問。手術(shù)分級： 醫(yī)師熟悉、討論記錄本中發(fā)言、手術(shù)記錄中要體現(xiàn)、對未嚴格執(zhí)行的處罰情況。分級護理： 醫(yī)師熟悉掌握，醫(yī)囑中能體現(xiàn)分級護理的內(nèi)容。重點專科建設： 時間長、人力資源不足，早準備、早啟動。尤其是重點?？频募夹g(shù)指標，要逐項落實，將病歷首頁復印放入技術(shù)目錄資料袋中。首頁一定真實。評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）創(chuàng)等辦公室的醫(yī)

11、院評審資料目錄二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類細化，條目清晰。四條具體關(guān)鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)醫(yī)務人員檔案資料（本科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證書復印文件夾）排班表（*無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班）文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理醫(yī)院醫(yī)療核心制度 專項管理 （醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料科室質(zhì)控記錄本(各種

12、醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標，如病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準)每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度醫(yī)院醫(yī)療及護理診療常規(guī) 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）科室各級人員崗位職責、工作制度文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程 醫(yī)療差錯與糾紛防范登記本（有醫(yī)療糾紛防范的措施、記錄科室近三年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容，如整改，需要醫(yī)務科審核蓋章）醫(yī)療糾紛檢查（案例）詢問檢查？1、主管領(lǐng)導：組織

13、領(lǐng)導，人員配置，經(jīng)費保障2、主管部門：制度與流程，人員培訓，處理場所（設施設備配置），第3方調(diào)解3、病人：治療期限，對醫(yī)院和醫(yī)務人員的滿意度，糾紛述求等4、員工：院內(nèi)外處理流程，糾紛的動態(tài)管理；5、資料查閱：規(guī)章制度，調(diào)解協(xié)議，缺陷管理等。文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本 （按院感科要求準備）文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 醫(yī)務科已發(fā)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 風險預案、工作總結(jié)等相關(guān)資料科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本 (1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部

14、批準的技術(shù)項目 (2)新技術(shù)、新項目臨床應用管理辦法 復印 (3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】 (4)各專業(yè)技術(shù)項目資料文件盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 手術(shù)科室會診記錄本死亡病例討論記錄本（必須有三年至今內(nèi)容）文件盒8：科室培訓資料科室在職教育培訓計劃、要求、考核科室培訓資料、課件科室業(yè)務學習記錄本及課件、政治學習記錄本 （含醫(yī)療法律、法規(guī)學習）、三基考試資料（試卷及分數(shù)統(tǒng)計表）三年內(nèi)科室職工外出進修或短期學習計劃（不包括學術(shù)會議）文

15、件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(三年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)科主任管理手冊（科室年度工作計劃、年度總結(jié)資料）科室報告 含月報表，科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及反饋整改科務會記錄本科室目標管理責任書 文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標管理文件盒11：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療職業(yè)道德手冊醫(yī)院滿意度調(diào)查情況工休會記錄本關(guān)于糾正行業(yè)部正之風記錄本關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風工作領(lǐng)導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案 文件盒12：醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及實施方案二級醫(yī)院評審標準2009年以來年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)

16、院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件 包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件其他行政文件 工作總結(jié)、關(guān)于*任職的通知等文件黨支部文件文件盒14：臨床教學臨床教學管理制度科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核實習生講座教學總結(jié)各種課件文件盒15：傳染病管理各種傳染病記錄本與傳染病有關(guān)的各種制度、文件常見的醫(yī)療質(zhì)控指標1、月門診、入出院人次2、平均出院日3、藥品比例4、床位使用率5、處方合格率95%6、住院病人3日確診率90%；7、出入院診

17、斷符合率95%常見醫(yī)療質(zhì)控指標8、完成成分輸血指標85%，全血和成份輸血適應癥 90%。血液回收率100%9、傳染病報告率100%10、甲級病歷90%11、危重病人搶救成功率80%12、醫(yī)院感染漏報率10%，醫(yī)院感染率10%文件盒16：統(tǒng)計指標科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表【三年科室年度報表（到病案室復?。壳拔逦徊》N管理記錄本 【（三來年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計病案室獲取資料）】一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務數(shù)據(jù)報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等上報材料基本管理方法對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整進行資料分類登記造冊將匯集

18、的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。4、盒脊背打印對應指標的標題5、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放 總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰第1-6章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務 62729 3第二章醫(yī)院服務 8 37 48 3第三章患者安全 10 25 26 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13第五章護理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計 63 321 583 33“二甲” 的必須要求項目類別第1-6章標準條款其中：33條核心條

19、款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%折合52535011733247主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務 強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。第二章：醫(yī)院服務 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。第三章：患者安全 提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章：護理管

20、理與質(zhì)量持續(xù)改進。 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標準的解讀和體會總體感覺： 2012新標準是跳起來摘蘋果 項目條款分三個層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（以前是1000分制）新標準特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點之二：不再進行量化評分設置356項考評指標；其中33項必須基本達

21、到的核心指標；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。評審標準條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無為保障醫(yī)院的醫(yī)療

22、質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。關(guān)于核心條款特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓評分說明的制定遵循循環(huán)原理即plan，（計劃） 即do，（實施 ）即check，（檢查 ）

23、即action，（處理） 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉(zhuǎn)的。 PDCA循環(huán)圖PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-. 特點

24、之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療優(yōu)質(zhì)護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告特點之七：內(nèi)容多，要求高共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。 C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。條款中C,B,A內(nèi)涵C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進和或更高要求。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評審標準 評價要點 3.4.1 按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手

25、衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性95%。 3.4.2 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。()

26、【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率95%。 特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設置：共25個2、3級?？?，醫(yī)技科室設置：5個。特點之九：必備技術(shù)指標設置：臨床科室共202項，其中可選項

27、目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平?？蛇x科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/專科醫(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和

28、法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標第四部分：資料準備一，真實性，準確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性資料！ 內(nèi)容 行動 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價專家的評審方法1、首先自評 自我評價 A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 聽匯報 看材料 一事一查 專家要就自查材料進行研究 制定檢查路徑3、訪談：指定訪談領(lǐng)導 隨機抽取病區(qū) 隨機抽取病人 隨機選擇科主任 隨機選擇醫(yī)生 隨機選擇護

29、士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假沒有用 是國際醫(yī)院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：MECT病人安全管理：在選取當日MECT病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、治療醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況 MECT醫(yī)師對MECT治療中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)

30、患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關(guān)知識調(diào)閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目查病區(qū)危急值登記報告本追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追問報告科室有無相應的記錄看職能部門是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。評審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室要求： 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標

31、明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰 評審資料建立和收集創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：1、以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標準化、嚴把資料質(zhì)量關(guān) 一律要求準備原件的五項內(nèi)容：1、科研成果（論文） 2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務會議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查） 上報材料基本管理方法：1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負責人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一

32、式兩份，從而保證資料的準確和完整。 2、進行資料分類登記注冊 3、將匯集的全部評審材料挄檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標示和組卷。 4、對照不同指標材料分別采用不同顏色的檔案盒來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記 6、盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項存放 總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領(lǐng)導簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。評審過程中出現(xiàn)的問題 常見的五個記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時記錄（時間過長） 2、無內(nèi)容記錄（空洞）3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）4、突擊性記錄

33、（應對檢查）5、編寫記錄（類似小說） 要做到五個必須： 1、認真反復學習評審標準和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)，準備資料也要有一個：認識準備 再認識再準備的過程。 2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。 3、對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。 5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。 一些要掌握的重點一、一類指標1、醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標準（100）2、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；3、未按時完成醫(yī)療機

34、構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗；4、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故；5、醫(yī)院近三年無安全責任事故；6、醫(yī)院消毒供應室必須驗收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的醫(yī)院消毒供應室合格證 ；7、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；一些要掌握的重點二、二類指標1、抽查10名醫(yī)務人員進行制度、法律法規(guī)考試醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、侵權(quán)責任法等。2、三基考試（10+10+10）：現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上； 3、現(xiàn)場模擬演習（院前、院內(nèi)急救）,“綠色通道”是否暢通；救護車藥械是否齊全、出診是否及時。4、查急會診5、隨機抽

35、5名醫(yī)務人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。（抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務人員）6、現(xiàn)場抽查科主任進行示范性三級查房7、現(xiàn)場抽查提問核心制度、崗位職責;比較重要的制度如 醫(yī)患溝通制度、病歷復印制度、 “危急值”制度、不良事件與安全隱患報告制度。8、抽查1-2名醫(yī)務人員洗手9、查10份輸血病歷，床前核對制度，有無輸血同意書、用血批準書、受血者血液9項檢測報告單、Rh(D)血型檢測報告單、血交叉配血報告單；10、八大委員會，提問職責分工，查會議記錄本11、購置大型設備無可行性論證和專項報批12、抽查醫(yī)務人員對突發(fā)事件應急預案的熟悉程度：事件信息-報告(至科主任)-醫(yī)務科(總值班)

36、醫(yī)院應急辦-調(diào)動應急醫(yī)療隊-處置13、向職工查問醫(yī)院分配方案（職工滿意度）14、抽查醫(yī)務人員對院務公開內(nèi)容的熟悉程度15、新技術(shù)有無審批或追蹤管理16、查處方合格率，抗菌藥物使用情況17、毒麻藥品管理：檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質(zhì)與簽名是否符合規(guī)定；考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓考核情況。有無特殊藥品臨床應用規(guī)范化管理的程序與制度，檢查麻醉.精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進行管理與貯存。18、醫(yī)院感染職業(yè)暴露防護：

37、考查醫(yī)務人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。19、查5名病人了解首診負責制，看有無推諉病人20、查“危急值報告”制度的執(zhí)行情況，并查科室、急診等病區(qū)護士工作站“危急值”記錄情況。21、查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。22、放射、CT等設備專人定期進行保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關(guān)機記錄，故障記錄和檢修記錄。23、考核醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能科室負責人、部分科主任、護士長，了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。24、查歸檔病歷20份（其中5例死亡病歷），按照廣西壯族

38、自治區(qū)病歷書寫規(guī)范（第三版）中住院病歷評分標準（試行）進行考核，病歷甲級率90%。25、現(xiàn)場抽查名醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度 26、隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。27、現(xiàn)場考核，重點考核以下指標：急診一般檢驗項目出報告時間（臨床檢驗30分鐘、生化60分鐘）；住院病人一般檢查項目出報告時間（24小時）；放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）；細菌學檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間4天。28、檢查檔案及有關(guān)資料繼續(xù)教育記錄資料；抽查10名住院醫(yī)師的培訓記錄，住院醫(yī)師培訓計劃及有關(guān)的資料

39、。29、現(xiàn)場抽查科室，查閱醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)資格資料，抽查人員花名冊及醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書;抽查本院醫(yī)、護、技人員10人執(zhí)業(yè)證。30、抽考10名行政、臨床、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況；評審中的誤區(qū)11.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級精神病醫(yī)院設置標準?！綜】l、醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級精神專科醫(yī)院設置基本標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2、衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應不低于0.40：1。3、病房護士與實際開放床位之比應不低于0.3：1。4、每機構(gòu)至少有1名具有高級職稱精神科

40、醫(yī)師5、至少有1名具有高級職稱護師的精神科護士。6、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)4O。7、全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比倒不低于0.5。【B】符合“C”，并1、衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應不低于0.55:l，病房護士與實際開放床位之比應不低于0.35：1。2、每臨床科室主任至少有1名具有高級職稱精神科醫(yī)師。3、護理人員中具有大專及以上學歷者40。4、平均住院日90天，其中急性住院床位平均住院日60天。5、實際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并1、醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。2、衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應

41、不低于0.8：1。3、臨床科室主任具有正高職稱50。評審中的誤區(qū)21.1.3重點臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（市、區(qū)）前列。能承擔本縣（市、區(qū)）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務。1.1.3.1臨床專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本縣（區(qū)、市）前列。能承擔本縣（區(qū)、市）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務。【C】1、診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級精神專科醫(yī)院設置基本標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2、一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期二級醫(yī)院評審時的層次。3、至少設有精神科門診(含急診、心理咨詢），3個以上精神科臨床科室，男女臨床科室分開，心理測定室、精神醫(yī)學鑒定室

42、、工娛療室、康復科?！綛】符合“C”，并有縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部批準的臨床重點?？苹蛘吲R床質(zhì)量控制中心?！続】符合“B”，并有市（州）衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。誤區(qū)31.3.1將對口支援下級精神衛(wèi)生機構(gòu)（以下簡稱受援機構(gòu)）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【C】1、支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施、方案。2、有專門部門和人員負責下級醫(yī)院或基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作，3、針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23

43、個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4、參與支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【B】符合“C”，并職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶教果。【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣級或以上的醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平原來受援醫(yī)院是二緞甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。誤區(qū)41.4.3.2編制各類應急預案。（）【C】1.根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應

44、急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。誤區(qū)51.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果?！綜】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應的科研課題選題、

45、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施?！綛】符合“C”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策?！続】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。誤區(qū)62.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)，保障患者及其家屬（監(jiān)護人）充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者或監(jiān)護人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者或監(jiān)護人的知情選擇權(quán)利，

46、對患者或監(jiān)護人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并1.患者或監(jiān)護人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。誤區(qū)72.6.4明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護，并有治療經(jīng)過的記錄。2.6.4.1明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護，并有治療經(jīng)過的記錄。（）【C】1.制定非自愿住

47、院醫(yī)療措施的適用條件與程序并遵照執(zhí)行。2.制定入院后診斷復核程序并遵照執(zhí)行。3.醫(yī)務人員對程序熟悉，詳細記錄治療經(jīng)過?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。誤區(qū)82.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法(試行)，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法(試行)，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復投訴人。()【c】1、有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處

48、理流程。2、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3、有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。【B】符合“c”，并1、實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機制。2、有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。誤區(qū)93.1.5使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標

49、識。3.1.5.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。（）【C】 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在無抽搐電休克、PICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識別患者身份。 【B】符合“C”，并 1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 符合“B”，并 對住院

50、精神病患者均能正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。 誤區(qū)106.6.8內(nèi)部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。6.6.8.1醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。【C】1.有績效工資管理制度。2.明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。3.相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案?！綛】符合“C”，并1.綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風、技術(shù)能力、服務質(zhì)量和數(shù)量等。2.有持續(xù)改進內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例?！続】符合“B”，并1.有績效工資管理制度。2.明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。3.相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。誤區(qū)1

51、16.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演

52、練?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。誤區(qū)126.8.3.2食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求?！綜】1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2.有食品留樣相關(guān)制度。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。2.有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。6.8.3

53、.3有突發(fā)食品安全事件應急預案?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。【B】符合“C”，并有根據(jù)預案開展的應急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進措施得到落實。誤區(qū)136.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責?！綜】1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓合格?！綛】符合“C”，并職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。誤區(qū)146.8.6重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。6.8.6.1安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準?！綜】1.各種安全保衛(wèi)設備設施配置完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財