第9章外科休克病人護理

1、第9章外科休克病人護理一.定義 休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血容量銳減，微循環(huán)血液灌注不足所導致的組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、重要器官功能受損的一種危急臨床綜合征。 第一節(jié) 概述二.病因與分類1. 低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.過敏性休克5.神經(jīng)源性休克 各種休克共同的病理生理基礎是： 有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌注不足 三.病理生理機體維持有效循環(huán)血量的三大因素1.有效的心排出量2.充足的血容量3.適宜的周圍血管張力變化休克（一）微循環(huán)變化1.微循環(huán)收縮期（休克早期）：缺血缺氧期有效循環(huán)血量銳減血壓下降、心跳加快（機體代償）外周和內臟小血管收縮“少灌少出”低

2、灌注回心血量增加（1）心率加快-心舒期縮短-在心舒期內流出的血量減少-心舒 期末主動脈內存留的血量增多-舒張壓升高（2）在心舒期末主動脈內血量增加的基礎上，心縮期動脈內 血量也增加，但動脈血壓升高使血流加快-較多的血液流 出-收縮壓升高的少-脈壓減小病人皮膚因灌注不足而蒼白，積極治療易糾正。2.微循環(huán)擴張期（休克中期）休克繼續(xù)發(fā)展組織缺血缺氧加重細胞無氧代謝乳酸堆積毛細血管前括約肌舒張（多進）后括約肌收縮（少出）“多進少出”再灌注狀態(tài)血液滯留皮膚發(fā)紺毛細血管壓力增高回心血量減少，心排血量減少血壓下降、心腦灌注不足，休克加重。 3.微循環(huán)衰竭期（休克晚期） 血液濃縮粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝 態(tài)

3、紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至 發(fā)生彌散性血管內凝血DIC“不進不出” 停滯 狀態(tài)缺血缺氧嚴重組織壞死、多器官功能 受損，病人易出現(xiàn)廣泛性出血現(xiàn)象。（二）重要器官損傷肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張， 嚴重時導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 腎：腎血流量水鈉潴留、尿量 急性 腎衰心：冠狀A血流缺血缺氧心肌受損心衰腦：腦血流量腦缺氧腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞肝昏迷 第二節(jié) 休克病人的護理 一.護理評估 (一）.致病因素及分類1.低血容量性休克：血容量銳減（1）失血性休克：各種疾病導致的大出血（2）失液性休克：大面積燒傷、嚴重嘔吐、腹瀉體 液丟失2.感染性休克：嚴重感染，病

4、原菌釋放毒素造成心 肌損害、血管擴張、細胞損害等。 2.身體狀況（1）休克代償期：微循環(huán)收縮期神志清楚、精神緊張、煩躁不安，皮膚色澤蒼白、發(fā)冷，脈搏增快，尿量正?；驕p少。舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓縮小30mmhg。此期處理得當，休克易恢復。（2）休克期：微循環(huán)擴張期表情淡漠、反應遲鈍，面色蒼白，皮膚發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細速，呼吸急促，尿量減少，血壓下降。（3）休克晚期：微循環(huán)衰竭期意識模糊、甚至昏迷，皮膚黏膜瘀點、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、脈搏不清，呼吸微弱，少尿或無尿，體溫不升，血壓測不出。分期休克早期休克期 休克晚期神志清楚 煩躁不安表情淡漠 遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮

5、膚粘膜蒼白 發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷瘀點、瘀斑脈搏100次/分 有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓升高或正常 脈壓縮小血壓下降 脈壓小收縮壓70mmHg或測不到呼吸增快微弱或不規(guī)則尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量800ml(1600ml (40%)急促3.輔助檢查血、尿常規(guī)：血容量、感染動脈血氣分析：呼吸功能、酸堿平衡 凝血功能監(jiān)測：DIC診斷CVP：血容量4.心理社會狀態(tài)焦慮、恐懼二.護理診斷 1.體液不足 與大量失血、失液有關。 2.體溫異常 與感染、組織灌注不足有關3.氣體交換受損 與缺氧、呼吸改變有關4.焦慮、恐懼 與病情危重、擔心疾病預后有關5.潛在并發(fā)癥 感染、壓瘡、多器官多

6、系統(tǒng)衰竭三.處理原則基本措施：擴充血容量1.一般緊急治療：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血。保持呼吸道通暢。 采取休克體位：增加回心血量、減輕呼吸困難。中凹臥位：頭及軀干抬高20-30下肢抬高15-20 2.補充血容量：最基本有效的措施3.積極處理原發(fā)病。4.糾正酸堿平衡失調。5.應用血管活性藥物： 血管收縮劑：去甲腎、間羥胺、多巴胺組織壞死 血管擴張劑：酚妥拉明、阿托品前提補足血容量 強心劑：西地蘭減慢心率 6.治療DIC，改善微循環(huán) DIC早期：用肝素抗凝 DIC晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、右旋糖酐-40 7.糖皮質激素的應用調節(jié)應激反應三.護理措施 1.病情觀察：（1）生命體征（2）意識:反映腦組

7、織灌流情況（3）皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況（4）CVP：反映血容量和右心功能，正常值5-10cmH2O CVP5血容量不足 CVP15心功能不全 CVP20充血性心力衰竭（5）24h出入量：尿量25ml/h血容量不足 尿量17ml/h急性腎衰竭 尿量30ml/h休克好轉 2.一般護理（1）體位 ：中凹臥位。（2）保持呼吸道通暢：清理呼吸道，吸氧，氣管插管 或切開，盡早使用呼吸機輔助呼吸。（3）維持正常體溫：降溫，皮膚護理，保暖。（4）預防意外損傷：護欄，夾板固定輸液肢體。 3.藥物治療的護理（1）擴容的護理：首選平衡鹽建立靜脈通路 兩條以上，迅速合理補液 根據(jù)心肺功能、BP、CVP調節(jié)量

8、和速度 CVP BP原因處理原則低 低 高 高 正常低 正常 低 正常 低血容量嚴重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相對過多 容量血管過度收縮 血容量不足/心功能不全加快補液速度 適當補液 強心藥、糾酸 舒張血管 舒張血管 *補液試驗中心靜脈壓與補液的關系 （2）應用血管活性藥物的護理使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲，防止組織壞死。 BP平穩(wěn)后，停藥前應逐漸降低濃度、減慢速度血容量補足前提下，方可使用擴血管藥物。（3）糾正代謝紊亂的護理。（4）處理原發(fā)病的護理。（5）防止感染的護理。無菌技術、呼吸道護理、導尿管護理、抗生素（6）維護重要器官功能的護理心強心 腎利尿藥 肺氣管切開/插

9、管4.心理護理。第二節(jié) 感染性休克定義：感染性休克常繼發(fā)于以G-桿菌為主的感染，如膽道化膿性感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染及敗血癥等，亦稱內毒素性休克。 根據(jù)血流動力學，心排出量和周圍血管阻力進行分類 1.高動力型（高排低阻型）：少見。外周血管擴張-微循環(huán)血流加快-血容量增多-以血管擴張為主。特點：高心排血量、低外周阻力、低血壓、中心靜脈壓正?；蚱?，血流增多，四肢皮膚干燥溫暖，又稱暖休克。1.致病因素及分類 2.低動力型（低排高阻型）：多見外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細血管滲出導致血容量減少，以血管收縮為主。特點：低心排血量、高外周阻力、低血壓、低 中心靜脈壓，四肢皮膚

10、濕冷發(fā)紺，又稱 冷休克。 2.身體狀況冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷潮紅 溫暖 干燥CAP充盈時間延長12秒脈搏細速慢，有力脈壓30mmHg尿量30ml/h常見致病菌 G桿菌 G+球菌抗休克和抗感染同時進行1.補充血容量首選以平衡鹽溶液為主，配合適量的膠體、血漿或全血。2.控制感染:應用抗生素、治療原發(fā)病。3.治療原則 3.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液100-200ml4.血管活性藥物的應用5.應用糖皮質激素早期、足量、短程使用。沖擊大劑量給藥 一般只用1-2次。3.護理診斷 體液不足：與微血管擴張，血液淤滯有關 心輸出量減少

11、：與體液不足、心功能不全有關。 組織灌注量改變：與心、肺、腎血液供應減少有關。 氣體交換受損：與呼吸型態(tài)改變有關。 體溫過高：與細菌感染有關。4.護理措施1.病情觀察2.藥物治療的護理3.心理護理1.加強自我保護，避免損傷。2.損傷后有活動性出血者及時處理。3.如有高熱，進行降溫。4.有肝脾破裂者，及早給予手術處理。五.健康教育 練習題1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、脈壓減小2、關于休克護理，下列哪項不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進行保溫 D、觀察每小時尿量 E、定時測血壓、脈搏3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組

12、織灌流量最簡單有效的指標 A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度4、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質激素同用5、抗休克首要而基本的措施是 A、補充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰6各種類型休克基本病理變化是 A血壓下降 B中心靜脈壓下降 C脈壓減小 D尿量減少 E有效循環(huán)血量銳減7以迅速擴充血容量為目的時，下列液體中應選用A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐C5葡萄糖等滲鹽水D10葡萄糖液E5碳酸氫鈉8治療休克最基本的措施是A應用血管活性藥物 B擴充

13、血容量 C應用抗生素 D應用強心藥 E糾正酸中毒9關于休克護理，下列哪項不妥A平臥位 B常規(guī)吸氧 C給熱水袋，保暖 D觀察每小時尿量 E每15分測血壓、脈搏1次10休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A，血壓降低 BCVP正常 C，血壓降低 D血壓正常 ECVP正常，血壓降低11休克病人快速輸液時，應警惕A局部脹痛 B 液體滲出血管外 C血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E血壓升高12抗休克最基本的治療措施是A應用血管活性藥物 B擴充血容量 C糾正酸中毒 D應用抗生素 E增強心功能13男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41，脈搏112次分，血壓8565mmHg，其休克類型為 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經(jīng)性休克 E.過敏性休克14男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時，血壓7050mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在 A.血容量嚴重不足 B.心功能不全 C.血容量過多 D.毛細血管過度收縮 E.腎功能不全15休克病人男性，20歲，血容量已補足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時尿量均不足17ml，尿比重，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C腎功能衰竭 D腎上腺皮質功能不全 E抗利尿激