第5節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)

1、第5節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)內(nèi)容提要概 述1康復(fù)評定2康復(fù)治療32一、概 述3（一）定義 周圍神經(jīng)（peripheral nerve）是指嗅、視神經(jīng)以外的腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、自主神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)。 周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injury）是指周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷，主要病理變化是損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生瓦勒變性（Wallerian degeneration）。 4（二）流行病學(xué) 周圍神經(jīng)損傷臨床上十分常見。 上肢神經(jīng)損傷較下肢神經(jīng)損傷多見，占四肢神經(jīng)損傷的6070。 骨、關(guān)節(jié)損傷可伴發(fā)神經(jīng)損傷，如肱骨干骨折可伴有橈神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)損傷，腓

2、骨頸骨折可伴有腓總神經(jīng)損傷等。5（三）病因及病理生理 周圍神經(jīng)損傷的原因很多，常見的原因有切割傷、牽拉傷和骨折、脫位等造成的壓迫性損傷等。 周圍神經(jīng)斷裂后，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生瓦勒變性。神經(jīng)再生速度平均為每天12mm。6（四）臨床特征 1感覺障礙 2運(yùn)動障礙 3反射障礙 4自主神經(jīng)功能障礙 5神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）陽性 7分類 按英國學(xué)者Seddon方法可分為： 神經(jīng)失用 （neurapraxia ） 神經(jīng)軸索斷裂（axonotmesis） 神經(jīng)斷裂 （neurotmesis） 8二、康復(fù)評定9 （一）形態(tài)觀察 主要觀察皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常等。

3、10 （二）運(yùn)動功能評定 1肌力評定 2. 關(guān)節(jié)活動范圍測定 3患肢周徑測量 4反射檢查 5運(yùn)動功能恢復(fù)等級評定（BMRC） 11（三）感覺功能評定包括淺感覺檢查、深感覺檢查、復(fù)合感覺檢查。 周圍神經(jīng)損傷后感覺功能恢復(fù)評定表 恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn) 0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)內(nèi)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，感覺過敏消失 4級（S3+）感覺達(dá)到S3水平外，兩點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)12（四）自主神經(jīng)功能檢查 常用發(fā)汗試驗(yàn)。無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。常用的方法為： 1碘

4、淀粉試驗(yàn) 即在患肢檢查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再敷以淀粉，若有出汗則局部變?yōu)樗{(lán)色。 2茚三酮試驗(yàn) 即將患手指腹印壓在涂有茚三酮的試紙上，出現(xiàn)藍(lán)紫色指紋，則表示有汗。13（五）神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征） 按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺樣疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷部位。或從神經(jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)。 Tinel征既可幫助判斷神經(jīng)損傷的部位，亦可檢查神經(jīng)修復(fù)后再生神經(jīng)纖維的生長情況。14（六）周圍神經(jīng)電生理學(xué)評定 1直流感應(yīng)電測定 2強(qiáng)度-時間曲線 3肌電圖檢查 4神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 5體感誘發(fā)電位 15（七）手功能評定

5、 包括抓、握、捏等。 可采用Carroll手功能評定法等。16（八）日常生活活動能力評定 PADL Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、 PULSES評定、修訂的Kenny自理評定等。 IADL 功能活動問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）等。17三、康復(fù)治療18治療原則： 周圍神經(jīng)損傷后不論手術(shù)與否，均應(yīng)盡早消除病因，減輕對神經(jīng)的損傷；采取綜合治療措施，改善神經(jīng)損傷所致的功能障礙。 康復(fù)治療應(yīng)早期介入，越早介入，效果越好。根據(jù)周圍神經(jīng)損傷的不同時期進(jìn)行有針對性的治療。19治療目的： 防治并發(fā)癥，預(yù)防肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，促進(jìn)受損神經(jīng)再生、增強(qiáng)肌力、恢復(fù)運(yùn)動與感覺功能，最

6、終恢復(fù)患者的生活和工作能力。對于功能恢復(fù)不完全或不能恢復(fù)的功能，可使用矯形器代償，以最大限度地恢復(fù)其生活能力。20（一）早期 一般為發(fā)病后510天，治療重點(diǎn)是首先要去除病因，及早消除炎癥、水腫，減輕對神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，為神經(jīng)再生作好準(zhǔn)備。具體措施有：21 1運(yùn)動療法 2關(guān)節(jié)保持功能位 3物理因子療法 4肢體出現(xiàn)腫脹的處理 5受損部位的保護(hù) 6藥物療法 22（二）恢復(fù)期 此期的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，最大限度地恢復(fù)其功能，改善患者的日常生活和工作能力，提高患者的生活質(zhì)量。對于功能恢復(fù)不完全或不能恢復(fù)的功能，可使用矯形器代償。

7、具體措施有：23（二）恢復(fù)期 1運(yùn)動療法 2作業(yè)療法 3物理因子療法 4心理療法 5康復(fù)工程 6促進(jìn)神經(jīng)再生療法 7中醫(yī)康復(fù)療法 8手術(shù)療法 24 （1）概述 臂叢神經(jīng)由C5C8前支和T1前支大部分纖維組成。在前斜角肌外緣由C5C6組成上干，C7為中干，C8T1組成下干。臂叢的5個來源反復(fù)分支、組合后，最后形成3個束，分別稱為臂叢的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。 臨床上常將臂叢神經(jīng)分為上臂叢（C5C7）和下臂叢（C8T1）。 臂叢神經(jīng)損傷多由牽拉所致。1臂叢神經(jīng)損傷25（三）常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)（2）臨床特征 1）由于解剖特點(diǎn)，臂叢神經(jīng)損傷各有不同表現(xiàn)。 上臂叢神經(jīng)損傷 下臂叢神經(jīng)損傷 全臂叢神經(jīng)損

8、傷 2）腱反射減弱或消失。 26（3）康復(fù)評定 1）形態(tài)觀察 2）運(yùn)動功能評定 3）感覺功能評定 4）自主神經(jīng)功能檢查 5）Tinel征檢查 6）周圍神經(jīng)電生理學(xué)評定 7）手功能評定 8）日常生活活動能力評定27 （4）康復(fù)治療 早期： 去除病因，消除炎癥水腫，減輕對神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的發(fā)生。28早期： 1）運(yùn)動療法：可促進(jìn)淋巴、血液循環(huán)，維持肌張力及關(guān)節(jié)活動范圍。損傷上肢受累關(guān)節(jié)進(jìn)行無痛范圍的被動活動，當(dāng)患肢出現(xiàn)主動運(yùn)動時，應(yīng)積極進(jìn)行主動活動。 29 2）關(guān)節(jié)保持功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形： 上臂叢神經(jīng)損傷時，采用外展支架或腋下墊一棉紗卷支撐，手部用拇外展支具以預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及

9、拇指內(nèi)收攣縮，三角巾懸吊患肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90。 下臂叢神經(jīng)損傷時，采用支具使腕關(guān)節(jié)保持在功能位，手呈半握拳狀。30 3）物理因子治療：根據(jù)具體情況選擇23種治療方法。 電療法：超短波療法、直流電碘離子導(dǎo)入療法等。 光療法：紫外線療法、氦-氖激光或半導(dǎo)體激光等。 超聲波療法。 31（4）康復(fù)治療 4）為防止肢體出現(xiàn)腫脹，一般采用抬高患肢、彈力繃帶包扎、被固定的肢體作肌肉等長性收縮運(yùn)動，患肢作輕柔的向心性按摩、受累肢體的被動活動、冰敷等措施。 5）藥物療法。 32 恢復(fù)期： 促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，最大限度地恢復(fù)其功能。331）運(yùn)動療法： 臂叢

10、神經(jīng)上部損傷時，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肩胛帶肌肉的被動運(yùn)動、主動助力運(yùn)動和主動運(yùn)動、漸進(jìn)抗阻、短暫最大負(fù)荷訓(xùn)練、等長收縮訓(xùn)練等。 臂叢神經(jīng)下部損傷時，進(jìn)行拇指、示指屈伸運(yùn)動，拇指與小指對掌運(yùn)動，分指運(yùn)動，肩胛帶肌肉運(yùn)動訓(xùn)練等。 全臂叢神經(jīng)損傷時，進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動、主動助力運(yùn)動和主動運(yùn)動等。34（4）康復(fù)治療 2）作業(yè)療法：可編排一些有目的、有選擇的活動，如木工、編織、泥塑、雕刻、縫紉、刺繡、擰螺絲等操作，增強(qiáng)患者的肌力、耐力和協(xié)調(diào)性。 進(jìn)行ADL訓(xùn)練。 選擇娛樂活動以改善心理狀態(tài)。 對感覺功能障礙者進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。35（4）康復(fù)治療 3）物理因子療法：根據(jù)具體情況選擇23種治療方法。 電療法 ：

11、神經(jīng)肌肉電刺激療法、超短波療法、音頻電療法、直流電碘離子導(dǎo)入療法、調(diào)制中頻電療法等。 其他：光療法（激光、紅外線等）、超聲波藥物透入療法、磁療法、石蠟療法、水療法等。36（4）康復(fù)治療 4）心理療法 ：增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進(jìn)行康復(fù)治療。 5）中醫(yī)康復(fù)療法：針灸、推拿。37（1）概述 腋神經(jīng)由C5C6前支組成，發(fā)自臂叢后束。 腋神經(jīng)主要支配三角肌、小圓肌，肩部、臂外側(cè)區(qū)上部的皮膚。 腋神經(jīng)損傷多由肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位或被腋杖壓迫所致。2腋神經(jīng)損傷38（2）臨床特征 1）腋神經(jīng)損傷時，三角肌癱瘓、萎縮，肩外展功能喪失，外旋無力，肩部、臂外上部感覺障礙，肩部失去圓隆的

12、外形。 2）三角肌反射減弱或消失。39（3）康復(fù)功能評定 請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。40（4）康復(fù)治療 為保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，可采用外展支架或腋下墊一棉紗卷支撐肩關(guān)節(jié)以預(yù)防內(nèi)收、內(nèi)旋攣縮。 其他治療請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。41（1）概述 橈神經(jīng)由C5C8組成，來自臂叢后束。 橈神經(jīng)主要支配肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、示指和小指固有伸肌、拇長展肌和拇長、短伸肌，手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚。 橈神經(jīng)損傷常見的原因?yàn)橥鈧?、手術(shù)、骨折、酒醉睡眠或極度疲勞后不良的睡姿史等。3橈神經(jīng)損傷42（2）臨床特征 1）由于解剖特點(diǎn)，橈神經(jīng)損傷各有不同表

13、現(xiàn)。 高位損傷 肱骨中1/3損傷 前臂中1/3以下受損 2）橈骨膜反射、肱三頭肌反射減弱或消失。43（3）康復(fù)功能評定 請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。44（4）康復(fù)治療 為保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，可使用伸腕關(guān)節(jié)固定夾板或動力型伸腕伸指夾板，維持腕關(guān)節(jié)呈背屈、掌指關(guān)節(jié)伸直、拇指外展位。 進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸，前臂伸直旋后和手指被動運(yùn)動、主動助力運(yùn)動和主動運(yùn)動，重點(diǎn)訓(xùn)練伸腕、伸指功能。 其他治療請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。45（1）概述 正中神經(jīng)由C6T1 神經(jīng)組成。正中神經(jīng)有分別發(fā)自臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)、外側(cè)兩根，兩根夾持腋動脈向下呈銳角匯合成正中神經(jīng)干。 正中神經(jīng)主要支配旋前圓肌、指淺屈肌、橈側(cè)腕屈肌

14、、掌長肌、 指深屈肌、拇長屈肌、旋前方肌 、拇短展肌、拇短屈肌外側(cè)頭、拇指對掌肌和第一、二蚓狀肌，橈側(cè)3個半手指掌面及遠(yuǎn)節(jié)指背的皮膚。 正中神經(jīng)損傷常見的原因?yàn)楣钦郏殴趋辽瞎钦郏?、肘關(guān)節(jié)脫位、刀槍傷、腕部切割傷等。 4正中神經(jīng)損傷46 （2）臨床特征 1）由于解剖特點(diǎn)，正中神經(jīng)損傷各有不同表現(xiàn)。 低位損傷（腕部）時 高位損傷（肘上）時 正中神經(jīng)富有交感神經(jīng)纖維，患者常表現(xiàn)燒灼性疼痛。 2）橈骨膜反射減弱或消失。47（3）康復(fù)功能評定 請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。48（1）概述 尺神經(jīng)由C8T1神經(jīng)組成，來自臂叢內(nèi)側(cè)束。 尺神經(jīng)主要支配尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌 、小魚際肌 、全部骨間肌和第三、四蚓狀肌

15、及拇收肌、拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭，手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指的皮膚。 尺神經(jīng)損傷常見的原因?yàn)閴浩取坷?、手術(shù)、外傷等。5尺神經(jīng)損傷49（2）臨床特征 表現(xiàn)為屈腕能力減弱，環(huán)指和小指遠(yuǎn)節(jié)指關(guān)節(jié)不能屈曲，小魚際肌、骨間肌萎縮，手指分開、合攏受限，拇指不能內(nèi)收，小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過伸，呈“爪形手”畸形。 感覺障礙主要位于手掌面的尺側(cè)部，小指和環(huán)指尺側(cè)半，以及手背部的小指、環(huán)指和中指的一半。50（3）康復(fù)功能評定 請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。51（4）康復(fù)治療 為保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，可用掌指關(guān)節(jié)阻擋夾板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到半握拳狀，以預(yù)防小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。 進(jìn)行手指的分合運(yùn)動、伸直運(yùn)動，第5指

16、對掌被動運(yùn)動和主動運(yùn)動。 其他治療請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。52（1）概述 腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶覆蓋成一個骨-纖維隧道。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱，24指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)出腕管后分支支配除拇內(nèi)收肌以外的大魚際諸肌，第一、二蚓狀肌，橈側(cè)三個半手掌、手指皮膚感覺。 腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。 腕管綜合征常見原因?yàn)橥庠葱詨浩?、腕管?nèi)容物水腫、長期反復(fù)使用手腕工作史等，多見于中年女性，右側(cè)多于左側(cè)。6腕管綜合征53（2）臨床特征 患者首先感到手掌橈側(cè)三個半手指麻木或疼痛，有時疼痛可牽涉到前臂，夜間、清晨癥狀加重，適當(dāng)抖動手腕癥狀可以減輕

17、。 屈腕試驗(yàn)陽性（Phalen征）：即屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲90，1分鐘內(nèi)患側(cè)即會誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀，陽性率70左右。54（3）康復(fù)功能評定 請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。55（4）康復(fù)治療 治療上使用腕部支托、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或皮質(zhì)激素局部注射。由于拇外展肌無力影響抓握能力時，可使用對掌支具，將拇指處于外展位。 進(jìn)行手及腕部的放松訓(xùn)練，如握拳和放松的動作、雙手交叉環(huán)轉(zhuǎn)、緩慢屈伸手腕等。 其他治療請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。56（1）概述 坐骨神經(jīng)是全身最粗大、最長的神經(jīng)，起自L4S3的前、后股，包圍在一個結(jié)締組織鞘中。坐骨神經(jīng)穿梨狀肌下孔至臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后

18、區(qū)，在股二頭肌與半膜肌之間行走，沿途分支支配股后部的股二頭肌、半腱肌和半膜肌，一般在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。 坐骨神經(jīng)損傷常見原因?yàn)橥尾炕蚬刹客鈧?、股骨干骨折、髖關(guān)節(jié)骨折或脫位、臀部肌肉注射不當(dāng)?shù)龋蔀橥耆曰虿糠中該p傷。 7坐骨神經(jīng)損傷57（2）臨床特征 1）由于解剖特點(diǎn)，坐骨神經(jīng)損傷各有不同表現(xiàn)。 坐骨神經(jīng)高位損傷時 股后中、下部損傷時 2）踝反射減弱或消失。58（3）康復(fù)功能評定 請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。59（4）康復(fù)治療 為保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，對損傷所致運(yùn)動障礙、肌肉癱瘓者，宜配戴支具或穿矯形鞋，以防止膝、踝關(guān)節(jié)攣縮及足內(nèi)、外翻畸形，維持踝足穩(wěn)定等。 進(jìn)行跟腱牽伸，足背屈、跖屈被動運(yùn)動、主動-助力運(yùn)動和主動運(yùn)動，足趾伸展運(yùn)動。足跟著地，足尖提起練習(xí)或足尖著地，足跟提起練習(xí)并進(jìn)行穿矯形鞋的步態(tài)訓(xùn)練。 作業(yè)治療可進(jìn)行踏自行車、縫紉機(jī)等練習(xí)。 其他治療請參見“臂叢神經(jīng)損傷”。60（1）概述 腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)在腘窩處兩個終末分支之一，分為腓淺、腓深神經(jīng)。 腓總神經(jīng)主要支配小腿前、外側(cè)肌群，足背肌和小腿外側(cè)、足背、趾背的皮膚。 腓總神經(jīng)