方唯一急性冠脈綜合征介入治療進(jìn)展及爭(zhēng)議

1、方唯一急性冠脈綜合征介入治療進(jìn)展及爭(zhēng)議單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP動(dòng)脈粥樣硬化的開(kāi)展進(jìn)程斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化內(nèi)皮功能受損炎癥不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征(ACS)的分類(lèi)ST段抬高ACS(STEMI)非ST段抬高ACS不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)危險(xiǎn)分層方法TIMI危險(xiǎn)積分GRACE預(yù)測(cè)積分ESC推薦積分TIMI積分(每項(xiàng)1分)年齡65歲存在3項(xiàng)以上冠心病危險(xiǎn)因素(高

2、血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、冠心病家族史)既往冠心病史7天內(nèi)已服阿司匹林24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化心肌標(biāo)志物升高(CK-MB、TnT或TnI)TIMI積分標(biāo)準(zhǔn)低危：02分中危：34分高危：57分GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)低危：0133分中危：133200分高危：200分ESC指南有關(guān)ACS分類(lèi)極高危高危非高危極高危(符合1項(xiàng)或多項(xiàng))嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或30分鐘，瀕臨心肌梗死表現(xiàn)心肌標(biāo)志物顯著升高和/或心電圖ST段顯著壓低2mm持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大有明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化，有嚴(yán)重低血壓、心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常：室速、室顫高危(符合1項(xiàng)

3、或多項(xiàng))心肌標(biāo)志物升高心電圖ST段壓低2mm經(jīng)強(qiáng)化抗缺血治療24小時(shí)內(nèi)仍有胸痛反復(fù)發(fā)作有心肌梗死病史高危(符合1項(xiàng)或多項(xiàng))PCI術(shù)后或CABG術(shù)后LVEF 40造影顯示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變糖尿病腎功能不全(GFR 60ml/min)非高危無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛無(wú)心功能不全表現(xiàn)無(wú)明確心肌缺血的心電圖改變無(wú)肌鈣蛋白升高目前共識(shí)TIMI評(píng)分相比照較簡(jiǎn)便，但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)較差GRACE評(píng)分的參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級(jí)、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停等，并進(jìn)展細(xì)分，相對(duì)較復(fù)雜，但是可靠性較好目前共識(shí)由ESC指南推薦首選、ACC/AHA指南推薦使用的GRACE評(píng)分，經(jīng)多項(xiàng)

4、大型臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，是較為可靠的危險(xiǎn)分層工具，應(yīng)該廣泛采用。我國(guó)指南建議ACS患者至少在入院和出院時(shí)分別評(píng)估一次。 2021年ACC/AHA推薦策略對(duì)高?；颊卟扇≡缙谟袆?chuàng)治療，對(duì)非高危人群采取早期保守治療或有創(chuàng)治療，對(duì)病情較穩(wěn)定者可采取擇期有創(chuàng)治療。現(xiàn)有的一些短期1年轉(zhuǎn)歸研究顯示，常規(guī)早期有創(chuàng)治療可使患者凈獲益，但對(duì)長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的影響尚存爭(zhēng)議，尤其是對(duì)低?；颊?是否積極性早期介入治療。STEMI-PCI的幾個(gè)問(wèn)題急診PCI流程優(yōu)化管理: 區(qū)域和院內(nèi)支架選擇: DES vs BMS血栓抽吸: Yes or No遠(yuǎn)端保護(hù): Yes or No抗栓藥物: 取舍之道急診PCI流程優(yōu)化管理 - 區(qū)域Time

5、is myocardium, time is life!對(duì)患者宣教，對(duì)急診醫(yī)生繼續(xù)教育！TRANSFER-AMI, CARESS-AMI: 轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)于保守！急診PCI流程優(yōu)化管理 - 區(qū)域政府行政部門(mén)統(tǒng)領(lǐng)，行業(yè)協(xié)調(diào)，跨部門(mén)聯(lián)動(dòng) 區(qū)域綠色通道的通暢運(yùn)行對(duì)STEMI的救治甚為重要，在某種程度上，超過(guò)了某項(xiàng)技術(shù)或某種藥物的進(jìn)步!區(qū)域性胸痛中心!-信息、診斷、交通、急救方按第一時(shí)間實(shí)施急診PCI流程優(yōu)化管理 - 院內(nèi)胸痛診治團(tuán)隊(duì)各種相關(guān)檢查及時(shí)到位，第一時(shí)間確診D to B 每延誤30分鐘，死亡率升高7.5%急診-導(dǎo)管室流程管理(急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室協(xié)調(diào))PCI團(tuán)隊(duì)(如何啟動(dòng)并迅速到位)DES vs B

6、MS 最新證據(jù)PASSION研究5年隨訪結(jié)果:一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異支架血栓發(fā)生率沒(méi)有差異5年結(jié)果與其1年、2年結(jié)果一致ACC 2021DES vs BMS ACC/AHA指南2021HORIZONS-AMIMassachusetts注冊(cè)研究急診PCI，DES作為BMS的替代方案是合理的與BMS相比，DES未增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件5年隨訪兩組終點(diǎn)事件相似但醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效價(jià)比，BMS較高 a b BDES vs BMS - 個(gè)人經(jīng)歷急診PCI，BMS并未完全被替代，更沒(méi)有被淘汰：迄今為止沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明DES優(yōu)于BMSBMS的應(yīng)用率50%應(yīng)該是合理的：既往裸支架on-label應(yīng)用再狹

7、窄僅30%，off-label應(yīng)用30-50%血栓抽吸: Yes or No 最新證據(jù)血栓抽吸: Yes支架植入前進(jìn)展血栓抽吸，可改善灌注，減少M(fèi)ACE抽吸技術(shù)和裝置不同，結(jié)局不同？-自動(dòng)不及手動(dòng)ACC 2021血栓抽吸ACC/AHA指南2021TAPAS StudyEXPIRA StudyATTEMP MetaINFUSE Study急診PCI，血栓抽吸是合理的血栓負(fù)荷重、梗死面積大的患者將從血栓抽吸中獲益 a b B血栓抽吸ACC/AHA指南2021EXPIRA StudyINFUSE Study圖釋?zhuān)何?lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑的死亡率，用Fisher檢驗(yàn)分析四亞組結(jié)果血栓

8、抽吸個(gè)人體會(huì)纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配體 thrombospondin組織生長(zhǎng)因子急診PCI，合理血栓抽吸是可行的抽吸前后加強(qiáng)抗栓有時(shí)可以防止過(guò)多的支架植入血栓抽吸 病例1血栓抽吸后犯罪斑塊單純血栓抽吸，沒(méi)有植入支架IR1.5；Diver CE 血栓抽吸 NO Waiting 病例2血栓急診造影顯示前降支近段血栓，但TIMI血流3級(jí)，吸栓加強(qiáng)抗栓等治療5日后造影：血栓根本消失，狹窄20%遠(yuǎn)端保護(hù): Yes or N

9、o不同血栓輔助治療裝置的死亡率PCI加輔助裝置單純PCIP值吸栓導(dǎo)管a2.7%4.4%0.018機(jī)械吸栓裝置b5.3%2.8%0.050血栓保護(hù)裝置c3.1%3.4%NSa平均隨訪6.2月，b平均隨訪4.6月，c平均隨訪3.7月30個(gè)研究，6415例，輔助裝置組和單純PCI組5個(gè)月的死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異3.2%vs3.7%，P=0.29 ；亞組分析，手動(dòng)吸栓導(dǎo)管降低死亡率，機(jī)械血栓切吸裝置增加死亡率血栓保護(hù)裝置無(wú)效 遠(yuǎn)端保護(hù): Yes or No ESC2021Distal embolic protection of saphenous vein grafts: YesOthers: NO a b ACSAFER StudyFIRE StudyPREMIAR Study抗栓藥物: 急診PCI時(shí)取舍之道PCI后患者沒(méi)有特殊情況可以在術(shù)后停用LWMH比伐盧定可能較LWMH更有效和平安磺達(dá)肝癸鈉急診PCI不提倡應(yīng)用，注意術(shù)中應(yīng)用普通肝素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓氯吡格雷首劑傾向于更大劑量600mg長(zhǎng)期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥，應(yīng)注意出血事件，低劑量氯吡格雷是應(yīng)該值得考慮的問(wèn)題。一句話(huà)：更好的抗栓效果，最小的出血風(fēng)險(xiǎn)STEMI-PCI:幾點(diǎn)