皮膚性病學(xué)銀屑病

1、皮膚性病學(xué)銀屑病教學(xué)目的： 1掌握：尋常型銀屑病的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù) 2熟悉：臨床分型；尋常型銀屑病與體癬玫瑰糠 疹的鑒別診斷要點(diǎn) 3了解：銀屑病的病因和治療教學(xué)重點(diǎn)：尋常型銀屑病的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)教學(xué)難點(diǎn)：尋常型銀屑病三聯(lián)征與臨床病理的聯(lián)系定義 銀屑病(psoriasis)俗稱“牛皮癬”，是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑。流行病學(xué)發(fā)病率在世界各地差異很大，與種族、地理位置、環(huán)境等因素有關(guān)全球發(fā)病率0.1%3%，白種人黃種人黑種人我國發(fā)病率0.123%，每年新發(fā)約10萬，總患者約500萬北方南方，城市農(nóng)村多為青壯年，無明顯性別差異冬季加重或復(fù)發(fā)，夏季緩解不具有傳染性病

2、因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素家族史：約20%有家族史，父母一方有銀屑病，子女發(fā)病率為16%，父母均為銀屑病患者，子女發(fā)病率高達(dá)50%HLA：早年發(fā)病者，常和HLA-Cw6、B13、B17有關(guān)；初發(fā)年齡大，常和HLA-Cw2, B27有關(guān)易感基因位點(diǎn)：1p、1q、3q、4q、6p、17q、19p2.環(huán)境因素誘因：感染、精神緊張、食物、藥物 應(yīng)急事件（外傷、手術(shù)、妊娠等）感染是促發(fā)或加重銀屑病的重要因素，點(diǎn)滴狀銀 屑病發(fā)病前常有咽部急性鏈球菌感染史3.免疫因素病理生理：表皮基底層角質(zhì)形成細(xì)胞增殖加速，角化不全，顆粒層消失。發(fā)病機(jī)制：遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用，通過免疫介導(dǎo)的共同通路最后引起角

3、質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生增殖。臨床表現(xiàn)臨床分型：尋常型銀屑病關(guān)節(jié)病型銀屑病紅皮病型銀屑病膿皰型銀屑病1.尋常型銀屑病：最常見，占99%以上好發(fā)部位： 典型皮損：境界清楚的紅斑、丘疹、斑塊上覆厚 層銀白色鱗屑蠟滴現(xiàn)象：刮除成層鱗屑，猶如輕刮蠟滴薄膜現(xiàn)象：刮去鱗屑后可見淡紅色發(fā)光半透明薄膜Auspitz征：剝?nèi)ケ∧た梢婞c(diǎn)狀出血蠟滴現(xiàn)象薄膜現(xiàn)象點(diǎn)狀出血現(xiàn)象有診斷價(jià)值皮損形態(tài)：呈多形性，可表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀、 斑塊狀、錢幣狀、地圖狀、 蠣殼狀等點(diǎn)滴狀斑塊狀錢幣狀地圖狀蠣殼狀花瓣?duì)罡鞑课坏钠p表現(xiàn)： 面部：點(diǎn)滴狀紅斑丘疹、脂溢性皮炎 頭皮：鱗屑厚、束狀發(fā) 皺褶部位：鱗屑少、糜爛、滲出、裂隙 粘膜：灰白色或暗紅色斑 甲：

4、“頂針樣”凹陷、甲癬樣改變面部頭皮皺褶部位粘膜甲臨床分期： 進(jìn)行期：舊皮疹擴(kuò)大，新皮疹出現(xiàn)，炎癥 明顯，周圍紅暈，可有同形反應(yīng) 靜止期：皮疹穩(wěn)定，無新皮疹出現(xiàn)，炎癥 較輕，鱗屑較多 退行期：皮疹縮小，炎癥消退，色素沉著同形反應(yīng)：即Kobner現(xiàn)象，指針刺、搔抓、手術(shù)等損傷可導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)典型銀屑病皮損的現(xiàn)象，提示病情活動(dòng)。 進(jìn)行期 靜止期 退行期2.關(guān)節(jié)病型銀屑病關(guān)節(jié)病變與皮損可同時(shí)或先后出現(xiàn)任何關(guān)節(jié)均可受累關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，畸形，進(jìn)行性發(fā)展類風(fēng)濕因子陰性X線示軟骨消失，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)腔狹窄 3.紅皮病型銀屑病：急性重癥類型，少見銀屑病基礎(chǔ)，可原發(fā)或從其他類型轉(zhuǎn)變?nèi)砥つw彌漫性潮紅，浸潤腫

5、脹，大量糠狀鱗屑，其間可有片狀正常皮膚（皮島）可伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大等全身癥狀病程較長，易復(fù)發(fā) 4.膿皰型銀屑病 (1)泛發(fā)性膿皰型銀屑病：急性發(fā)病，在尋常型皮損或正常皮膚出現(xiàn)無菌性小膿皰，密集分布，可融合成片發(fā)展至全身伴寒戰(zhàn)、高熱、疼痛等全身癥狀 (2)局限性膿皰型銀屑?。壕窒抻谑终萍白沲?，對稱分布成批發(fā)生在紅斑基礎(chǔ)上的小膿皰，12周后膿皰破裂、結(jié)痂、脫屑，新膿皰又在鱗屑下出現(xiàn) 時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈，甲常受累 組織病理角化過度伴角化不全，角化不全區(qū)可見Munro微膿腫顆粒層明顯減少或消失，棘層增厚，表皮突規(guī)則下延，末端增寬呈杵狀真皮乳頭上方棘層變薄，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，周圍有淋巴細(xì)胞

6、、中性粒細(xì)胞浸潤 正常皮膚 尋常型銀屑病皮損Munro微膿腫診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、組織病理鑒別診斷：脂溢性皮炎、頭癬、二期梅毒 扁平苔蘚、慢性濕疹、玫瑰糠疹治療1.治療原則：只能達(dá)到近期療效，不能根治進(jìn)行期禁用刺激性強(qiáng)的外用藥尋常型禁止全身用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑針對不同病因、類型、病期給予相應(yīng)治療健康教育，避免誘因，心理治療 2.外用藥物治療：糖皮質(zhì)激素：注意局部及全身不良反應(yīng)維甲酸類：維A酸乳膏、他扎羅汀凝膠維生素D3衍生物：鈣泊三醇角質(zhì)促成劑：焦油制劑、水楊酸、蒽林其它：維生素E、尿素、中藥3.全身治療：維A酸類：阿維A，各型銀屑病免疫抑制劑：甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司 關(guān)節(jié)病型、紅皮病型、膿皰型銀屑病抗生素：點(diǎn)滴狀銀屑病、感染明顯或泛發(fā)性膿皰 型銀屑病糖皮質(zhì)激素：不主張用于尋常型銀屑病，主要用于紅皮病型銀屑病、急性關(guān)節(jié)病型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病，與免疫抑制劑、維A酸聯(lián)用可減少劑量，短期應(yīng)用并逐漸減量免疫調(diào)節(jié)劑：細(xì)胞免疫功能低下者4.物理治療：光化學(xué)療法(PUVA)窄譜中波紫外線(NB-UVB)浴療：水浴、礦泉浴、藥浴等NB-UVBNB-UVB治療儀 治療前 NB-UVB治療4周后 治療前 NB-UVB治療3周后小結(jié)遺傳基礎(chǔ)+環(huán)境誘因，免疫介導(dǎo)