療養(yǎng)科護理文書存在的問題分析及對策

1、療養(yǎng)科護理文書存在的問題分析及對策【摘要】 目的 提高療養(yǎng)護理文書質(zhì)量。方法 制訂護理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對療養(yǎng)科室護理文書進行質(zhì)量檢查。結(jié)果 針對存在的問題，查找原因，并提出相應(yīng)對策:通過學(xué)習(xí)提高科室護士素質(zhì)，強化護士法制觀念，加強護理文書書寫與控制。結(jié)論 有效提高護理文書的書寫質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】 護理文書;問題分析;對策護理文件是指患者在住院期間各種護理的文字記錄，是醫(yī)療、教學(xué)，科研重要的參考資料，也是法律上和檢查醫(yī)療護理質(zhì)量的重要依據(jù)。隨著療養(yǎng)院改革的推行和以人為本的現(xiàn)代護理理念的確立，護理文書質(zhì)量必須提高并達到標(biāo)準(zhǔn)要求。2002年頒布的醫(yī)療事故出理條例中規(guī)定：護理記錄是醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)

2、療事故處理技術(shù)鑒定的材料之一。鑒于此，依據(jù)我院護理部下發(fā)的護理文書檢查標(biāo)準(zhǔn)，我科對2009年1月至2009年12月的護理文書進行檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出了針對性的整改措施。1 資料與方法1.1 資料來源 成都軍區(qū)昆明療養(yǎng)院療三科2009年1月至2009年12月的療養(yǎng)護理文書。1.2 檢查方法 按照我院護理部下發(fā)的護理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對我科的護理文書進行檢查。2 結(jié)果護理文書合格率為97%，歸納起來主要存在以下問題：(1)字跡潦草，項目填寫不全，護理記錄過于簡單;(2)部分護理文書格式不符合要求，記錄時不認(rèn)真，涂改，代寫，代簽名等;(3)未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，敘述口語化;(4)頁面不整潔，存

3、在缺頁、紙張損壞等現(xiàn)象。3 原因分析針對上述問題我們分析主要原因如下：(1)是部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識;(2)是護士基礎(chǔ)知識不牢固，部分護士自畢業(yè)后一直在療養(yǎng)科室工作，接觸臨床病例較少，故對自身要求不夠高，放松了對護理基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識的再學(xué)習(xí);(3)科室護士長工作多側(cè)重于對療養(yǎng)員的護理與治療，疏于對護理人員進行護理文書書寫培訓(xùn)，缺乏有效的檢查及督導(dǎo)，致使護理文書管理上存在疏漏。4 對策4.1 加強對護士的培訓(xùn)，提高護士整體素質(zhì)4.1.1 加強對護士職業(yè)道德教育 從思想上認(rèn)識護士職業(yè)的特殊性，榮譽感，并適時開展“我的崗位我負責(zé)，我在崗位你放心”增強事業(yè)心、責(zé)任感的討論活動。貫徹

4、療養(yǎng)員的利益無小事，一切以療養(yǎng)員的利益為出發(fā)點。增強服務(wù)意識轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，引導(dǎo)護士養(yǎng)成尊敬護理事業(yè)，熱愛護理事業(yè)，心甘情愿地為護理事業(yè)奮斗一生的敬業(yè)精神。4.1.2 加強對“三基”知識的學(xué)習(xí)，全面提高護士專業(yè)素質(zhì) 除每月參加護理部組織的護理知識學(xué)習(xí)外，科室每周開展小講堂，由護士自行組織學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、考核，并根據(jù)情況給予獎勵。這樣不但充分調(diào)動護士的主觀能動性參與到學(xué)習(xí)之中，而且有助于護士的綜合能力等的提高。4.1.3 加強法制教育，增強護理人員的法律意識 組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例及軍隊醫(yī)療護理操作常規(guī)等有關(guān)規(guī)定，提高護士遵紀(jì)守法的意識和嚴(yán)格遵守規(guī)章制度的自覺性，自覺規(guī)范自己的行為。還要求護士在醫(yī)療

5、護理過程中不僅要規(guī)范記錄護理行為，同時也應(yīng)細心記錄患者及家屬的不配合行為。4.2 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加強學(xué)習(xí) 根據(jù)本院特點，結(jié)合療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)制定了文書書寫范本，組織護士學(xué)習(xí)，并依據(jù)護理部下發(fā)的護理文書質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)對護理工作進行量化管理，與護士年終考核掛鉤，設(shè)立獎懲機制，使全體護理人員做到重視護理文書的書寫質(zhì)量。4.3 成立質(zhì)控組，嚴(yán)格檢查制度 科室成立以護士長為組長、總務(wù)護士和樓層護士為組員的質(zhì)控組，對文書進行檢查，要求做到：班組之間每天查，質(zhì)控組每3天檢查1次。護士長每周查的檢查制度，對存在的問題及時糾正并詳細記錄，組織學(xué)習(xí)，努力提高療養(yǎng)科室護理工作量。5 討論護理文書是一把雙刃劍，通過護理流程的記錄，不僅僅在法律上保護護理人員，同時這也要求護理人員具備熟練的操作技能，更應(yīng)該專業(yè)、完整的書寫護理文書。否則，正確的護理文書在保護你的同時，也會因非專業(yè)的書寫，給你帶來意想不到的