神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)治療“風(fēng)險(xiǎn)”的認(rèn)知與規(guī)避勿庸質(zhì)疑：神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)治療具有很高的風(fēng)險(xiǎn)性；原因： （1）疾病本身性質(zhì)； （2）科學(xué)發(fā)展的局限性； （3）治療過程中情況的千變?nèi)f化； （4）其他：社會、家庭、病人、輿論等；如何認(rèn)知與規(guī)避“風(fēng)險(xiǎn)”？1. 是否患疾病？疾病與癥狀的關(guān)系？女 68歲 SAH后2天手術(shù)探查，未見后交通動脈瘤！2022/7/19文獻(xiàn)報(bào)道：非動脈瘤性SAH有20余種原因！華山醫(yī)院資料2007年： 顱內(nèi)動脈瘤： 61.73%； 顱內(nèi)動靜脈畸形： 6.10%； 硬腦膜動靜脈瘺： 5.63%； Moyamoya病： 3.99%； 外傷性頸動脈海綿竇瘺： 1.41%； 脊髓動靜脈畸形引起顱內(nèi)

2、SAH： 0.35%； 顱內(nèi)腫瘤 ： 0.35%； 海綿狀血管瘤： 0.35%；第一次全腦DSA檢查未發(fā)現(xiàn)病因： 19.95%；2.是否需要醫(yī)療干預(yù)？動脈瘤：2010年1月2013年1月華山醫(yī)院神經(jīng)外科：申康及“十二五”腦動脈瘤數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)1450例，1602個(gè)動脈瘤。 開顱夾閉 血管內(nèi)治療 保守治療開顱夾閉 血管內(nèi)治療 保守治療隨訪結(jié)果（6月28.8月）=2.65%=5.31%動靜脈畸形（AVM）：Natural history：The annual risk of hemorrhage for all intracerebral AVMs is between 2% an

3、d 4% pery ear.ARUBA conrms a low spontaneous rupture rate of 2.2% per year (95% CI 0.94.5). For AVMs that have ruptured, the annual risk of rerupture increases in the first year after initial hemorrhage to between 6%and 8%, but after the first year, the risk reapproaches that of the prehemorrhagic r

4、isk profile.In addition to understanding the natural history of untreated AVMs, the neurosurgeon must understand the natural history of AVMs treated with other modalities.未破裂AVM是否需積極干預(yù)治療 ?Lancet. 2014 Feb 15;383(9917):614-21. Medical management with or without interventional therapy for unruptured b

5、rain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial.Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al.ARUBA To compare the risk of death and symptomatic stroke in patients with an unruptured brain arteriovenous malformation who are allocated to either medical management alone or

6、 medical management with interventional therapy. 39 clinical sites in nine countries. Randomisation was started on April 4, 2007, and was stopped on April 15, 2013.At this point, outcome data were available for 223 patients, 114 assigned to interventional therapy and 109 to medical management. The p

7、rimary endpoint had been reached by 11 (101%) patients in the medical management group compared with 35 (307%) in the interventional therapy group.The ARUBA trial showed that medical management alone is superior to medical management with interventional therapy for the prevention of death or stroke

8、in patients with unruptured brain AVMs followed up for 33 months. 3.如何干預(yù)？干預(yù)程度？男 37歲 25天內(nèi)突發(fā)頭痛二次 第一次SAH 第二次SAH當(dāng)?shù)豈RI、DSA頸髓AVM+動脈瘤手術(shù)？介入？入院后第4天，突發(fā)呼吸驟停；搶救，5分鐘后呼吸、意識恢復(fù)；急診治療閉塞動脈瘤為目的；術(shù)后11小時(shí)：男 23歲 頭痛2年手術(shù)？介入？BOT（-）手術(shù)+介入！ 男 68歲 SAH后1天2年后隨訪手術(shù)？介入？女 57歲 DSA手術(shù)治療！ 4.干預(yù)可能的后果和利益？AVM：The morbidity related to hemorrhage

9、 is variable, but some reports find it to be as high as 80%. Mortality rates associated with these hemorrhages are not as high but are still significant, ranging from 10% to 30%。動脈瘤：文獻(xiàn)報(bào)道：第一次SAH死亡率：15%；第二次SAH死亡率：50%； 第三次SAH死亡率：85%；第四次SAH死亡率： *再次出血率：SAH后前三天：14%；以后每天增加3%；至15天時(shí)達(dá)50%；男 42歲 頭痛3月AVM的Nidus約2

10、5x35mm;Onyx用量一支血管次10.5ml; 栓塞率100%!但復(fù)查DSA時(shí),出現(xiàn)立即溶栓!1.溶栓后出血?2.拔管后小出血,溶栓后繼發(fā)出血?標(biāo)本觀察大體標(biāo)本:Onyx彌散、灌注良好；AVM畸形團(tuán)充滿Onyx膠；但絕大多數(shù)Onyx充滿在引流靜脈內(nèi)！重新思考出血原因？ 1.溶栓后出血?2.拔管后小出血,溶栓后繼發(fā)出血?引流靜脈何時(shí)阻塞？ 畸形團(tuán)被栓塞前？后？是否與引流靜脈阻塞有關(guān)？ NPPB可能性有多少？ #華山醫(yī)院神經(jīng)外科腦AVM資料（2010年2014年）：一般資料： 433例患者、487次AVM血管內(nèi)治療（分次治療：19.31%） 年齡567歲，平均32歲； 男性288名，女性145

11、名，男/女比例約2:1；臨床癥狀： 癲癇發(fā)作：144例（33.25%）； 顱內(nèi)出血：204例（47.11%）； 神經(jīng)功能障礙：67例（15.47%）；頭痛/頭暈：118例（27.25%）； 體檢發(fā)現(xiàn)：24例（5.54%）；治療情況：單次栓塞： 387例（89.38%）； 2次栓塞：39例（9.01%）； 3次栓塞：6例（1.39%）； 4次栓塞：1例（0.23%）；平均栓塞次數(shù)1.12次/例；治療目的： 1.治愈性栓塞：47次（9.65%）； 2.放射前大部栓塞(50%) ：292次（59.96%）； 3.部分栓塞：123次（25.26%）； 其中手術(shù)前栓塞：83例（67.48%）； 4.靶向栓塞（降低AVF流量/動脈瘤）：25次（5.13%）； 隨訪結(jié)果： 總計(jì)168例患者于我院隨訪DSA（38.8%)手術(shù)切除（包括術(shù)前EMB/放射治療）單純立體定向治療（伽馬刀/射波刀）單純EMBEMB+立體定向殘留5（18.5%)9（37.5%)73（85.