胃十二指腸潰瘍手術診療

1、胃十二指腸潰瘍手術診療1胃大部切除術 傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠側的2334，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。理論基礎：1.切除了大部分胃體，壁細胞和主細胞數(shù)目大大減少，神經(jīng)性胃酸分泌降低2.切除了胃竇部，消除了促胃液素引起的體液性胃酸分泌3.切除潰瘍病灶 4.切除潰瘍病好發(fā)部位手術方式很多，但基本可分為二大類 1畢羅（Billroth）氏式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式（圖248）。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。 缺點：當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用

2、這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍 2畢羅（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅式倡用以來，至今也有多種改良術式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比

3、較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。原則：1胃切除范圍 胃切除太多可能影響術后進食和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術后胃酸減少不夠，易導致潰瘍復發(fā)。按臨床經(jīng)驗一般切除2334為宜。2吻合口大小 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關閉。3吻合口與橫結腸的關系 胃空腸吻合口位于結腸前或結腸后，可按術者習慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。4近端空腸的長度 因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠端強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結腸前術式以1520厘米為宜。結腸后術式一般要求近端空腸68

4、厘米以內。5近端空腸與胃大小彎的關系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術者習慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術后內疝形成。胃迷走神經(jīng)切斷術旨在通過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達到治愈十二指腸潰瘍的目的。關于迷走神經(jīng)切斷的確實指證和遠期療效尚無結論。術式有三種類型： 1迷走神經(jīng)干切斷術 是最早提出來的術式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經(jīng)干分離清楚，并將神經(jīng)干切除56厘米，以免再生 。其缺點：由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂

5、。胃張力及蠕動減退，其結果胃排空遲緩，胃內容物潴留。頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，腐敗引起腸炎有關。臨床上很少應用 2選擇性迷走神經(jīng)切斷術 將胃左迷走神經(jīng)分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經(jīng)分離出腹腔支下，加以切斷，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術，常用的引流術有：幽門成形術。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。胃空腸吻合，吻合口應在胃竇部最低點以利排空。由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復發(fā)。 3高選擇性

6、胃迷走神經(jīng)切斷術 此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因而也稱為胃壁細胞迷走神經(jīng)切斷術或近端胃迷走神經(jīng)切斷術。手術時在距幽門57厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標志，將食管下端57厘米范圍內的進入胃底、胃體的迷走神經(jīng)一一切斷，保留進入胃竇部的扇狀終末支。高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術的優(yōu)點：消除了神經(jīng)性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復發(fā)的主要因素。保留胃竇部的張力和蠕動,不需附加引流術。保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會。保留了胃的正常容積，不影響進食量。手術較胃大部切除術簡單安全，操作也

7、不比選擇性迷走神經(jīng)切斷術復雜。缺點：迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。 胃大部切除術后并發(fā)癥近期并發(fā)癥：1.術后胃出血 2.十二指腸殘端破裂 3. 胃腸吻合口破裂或瘺 4.吻合口梗阻 5.空腸輸入段梗阻 6.空腸輸出段梗阻1胃出血 胃大部切除術后，一般在24小時以內，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內容物，多為術中殘留胃內的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術后正?，F(xiàn)象。如果短期內自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切

8、端或吻合口有小血管未結扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術后數(shù)天發(fā)生，多因結扎或縫合過緊，致使組織壞死，結扎縫脫落所致。較嚴重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。2十二指腸殘端破裂 這是胃大部切除術畢羅式中最嚴重的并發(fā)癥，死亡率很高約1015。多因（1）低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術時過多松動十二指腸損傷漿肌層或血液循環(huán)；（2）殘端縫合過緊，過稀或結扎過緊均能造成殘端愈合不良。（3）輸入空腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內，

9、十二指腸膨脹，腸腔內壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術后47天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。右上腹穿刺可抽出膽汁樣液體， 3胃腸吻合口破裂或瘺 多發(fā)生在術后57天，如在術后12天內發(fā)生，則表示術中根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引起嚴重的腹膜炎。如發(fā)生較晚 ，局部已形成膿腫逐漸向外穿破而發(fā)生胃腸吻合外瘺。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術進行修補，多能成功。但術后一定保持可靠的胃腸減壓，加強輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部

10、形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應考慮再次胃切除術。4.吻合口梗阻 發(fā)生率約為15，主要表現(xiàn)為進食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻多因手術時吻合口過小；或縫合時胃腸壁內翻過多；吻合口粘膜炎癥水腫所致。前二種原因造成的梗阻多為持續(xù)性的不能自行好轉。需再次手術擴大吻合口或重新作胃空腸吻合。粘膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時性的，經(jīng)過適當?shù)姆鞘中g治療可自行癥狀消失。梗阻性質一時不易確診，先采用非手術療法，暫時停止進食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內即可改善。經(jīng)二周非手術治

11、療仍有進食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應考慮手術治療。5.輸入空腸袢梗阻 輸入空腸袢在吻合處形成銳角或輸入空腸袢過長發(fā)生屈折，使輸入空腸袢內的膽汁，胰液、腸液等不易排出，將在空腸內發(fā)生潴留而形成梗阻。輸入空腸段內液體潴留到一定量時，強烈的腸蠕動克服了一時性的梗阻，將其潴留物大量排入殘胃內，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)為食后約1530分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴重持續(xù)不減輕者需手術治療，行輸入和輸出空腸袢之間側側吻合術。如輸入空腸袢在吻合口處比輸出空腸袢低，食物逆流近端腸段內。癥狀多為食后不

12、久即嘔吐，嘔吐物即有食物也有膽汁。鋇餐檢查見大量鋇劑進入近端空腸腔內。對少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術治療，手術方法與輸入空腸袢梗阻相同。6.輸出空腸袢梗阻 輸出空腸袢梗阻多為大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫，或腸袢粘連成脫角所致。在結腸后吻合時，橫結腸系膜的孔未固定在殘胃壁上，而困束著空腸造成梗阻。主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴重而持續(xù)應手術治療以解除梗阻。遠期并發(fā)癥1.傾倒綜合癥 2.低血糖綜合征3.堿性反流性胃炎4.吻合口潰瘍5.營養(yǎng)障礙 6.殘胃癌早期傾倒癥 低血糖綜合征發(fā)病率 12 52 發(fā)作時間 術后不久 術后半年左右 與飲食的關系 食后立即發(fā)

13、生 食后23小時病發(fā)時間 3045分鐘3040分鐘 病程長短 持續(xù)不定 通常25年消失 主要癥狀 上腹脹悶 出汗 發(fā)熱感 心跳 四肢顫斗 頭暈 上腹腔虛感惡心 誘發(fā)原因 過量食物 糖類食物 緩解方法 平臥休息 進食特別是糖 加重素因 更多的食物 運動 可能的發(fā)病原理 內臟神經(jīng)的機械性牽引刺激 低血糖 胃癌消化道惡性腫瘤第一位，發(fā)病年齡4060多見，男女比例3：1。病因 尚未明確病理最多見于胃竇，其次為胃小彎，再次為賁門部按大體形態(tài)分為早期胃癌和進展期胃癌1早期胃癌 局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，不論其病灶大小、是否有淋巴結轉移。病灶直徑在0.61.0和小于0.5厘米分別稱為小胃癌和微小胃癌，肉眼

14、形態(tài)分三型：（1）隆起型 突出5mm（2）淺表型 突出或低陷在5mm以內（3）凹陷型 深度5mm進展期胃癌 病變超過黏膜下層。分三型（1）腫塊型 （2）潰瘍型（3）彌漫型轉移途徑（1）1直接曼延 兩方面2淋巴轉移 主要途徑，早期即可發(fā)生。以淋巴引流方向、動脈分支次序為分站的原則，并根據(jù)部位不同從胃壁開始由近及遠，將胃的區(qū)域淋巴結分為3站16組。順序為：賁門右 、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下、胃左動脈周圍、肝總動脈周圍、腹腔動脈周圍、脾門淋巴結、脾動脈干淋巴結、肝十二指腸韌帶淋巴結、胰后淋巴結、腸系膜上動脈根部淋巴結、結腸中動脈周圍淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結 轉移途徑（2）血行轉移 較

15、晚，主要至肝、肺、骨、腦腹腔種植 病理分期PTNM分期 P 術后病理組織學證實 T 癌腫本身，T1黏膜或黏 膜下層，T2肌層或漿膜下，T3穿透漿膜，T4侵及鄰近結構和器官 N 淋巴結轉移，N0無淋巴結轉移，N13厘米內，N23厘米 M 遠處轉移，M0無遠處轉移，M1有遠處轉移臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀。病情發(fā)展出現(xiàn)消化道癥狀。早期無明顯體征，晚期可觸及腫塊，腹水，轉移淋巴結。診斷早期診斷仍是提高胃癌治療效果的關鍵 ，（1）對年齡40歲，以往無胃病史而出現(xiàn)消化道癥狀。（2）原有長期潰瘍病史而近來癥狀加劇、規(guī)律改變（3）原因不明的黑便、嘔血或嘔吐咖啡樣物（4）原有胃病，定期復查輔助檢查胃鏡 X線鋇餐治

16、療手術治療為目前治療胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈進展期胃癌的手段。只要病人全身情況允可無明確的遠處轉移時均應施行剖腹手術。 手術方式的選擇1根治性切除術即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應的區(qū)域淋巴結一并切除，臨床上不殘留任何癌組織 。應包括原發(fā)病灶在內的胃近側或遠側的2334、全部大小網(wǎng)膜、肝胃和胃結腸韌帶及結腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區(qū)域淋巴結。有時胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結，須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴大根治術。 2姑息性切除 只要患者全身情況許可，癌腫局部可能切除時，仍應積極爭取姑息性胃部分切除術。 如癌腫不能切除而有幽門梗阻可作胃空腸吻合術，解除梗阻，使病人能夠進食以改善全身營養(yǎng)狀況及創(chuàng)造條件接受其他藥物治療化學藥物治療目前臨床上一般認為較好的化學藥物治療方案有：FAM方案（氟脲嘧啶 、阿霉素、絲裂霉毒）。MFC方案（絲裂霉素、氟脲嘧啶 、阿糖胞苷）。也可長期口服呋喃氟脲嘧啶 。放射治療胃癌細胞對放射治療并不敏感，而正常的胃腸道粘膜上皮